宋秀霞 傅月玥 魏伯俊 劉 勇 文 禎 姜 濤

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析

宋秀霞 傅月玥 魏伯俊 劉 勇 文 禎 姜 濤

目的 分析原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）患者心臟結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，并探討其相關(guān)影響因素。方法應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測量并比較78例PHPT患者（觀察組）和70例同期健康成人（對照組）的左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、室間隔舒張末厚度（IVSdT）、左室后壁舒張末厚度（LVPWdT）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及二尖瓣舒張?jiān)纭⑼砥谧畲笱魉俣戎龋‥/A），多普勒組織成像模式測量二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)纭⑼砥诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度之比（e/a），計(jì)算左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI），檢查心肌瓣膜鈣化情況；對血全段甲狀旁腺素（iPTH）、Ca2+水平與心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果觀察組LVEF為（62.3±7.2）%，與對照組（66.5±3.7）%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組IVSdT為（1.19± 0.10）cm，LVMI為（150.21±45.32）g/m2，對照組IVSdT為（1.09±0.07）cm，LVMI為（106.21±12.19）g/m2，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組左室肥厚、心肌或瓣膜鈣化、左室舒張功能減低發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示iPTH與LVDd、IVSdT及LVMI均呈正相關(guān)（r=0.25、0.29、0.33，均P＜0.05），與E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-0.27，P＜0.05）；Ca2+水平與心肌瓣膜鈣化率呈正相關(guān)（r=0.28，P＜0.05），與E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-0.25，P＜0.05）。心室肥厚者和舒張功能受損者的iPTH和Ca2+水平均高于正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)HPT患者易發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，如左室肥厚、左室舒張功能減退及心肌瓣膜鈣化率增高，這些變化可能與iPTH和Ca2+水平增高有關(guān)。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)性；甲狀旁腺激素；心功能

原 發(fā) 性 甲 狀 旁 腺 功 能 亢 進(jìn) 癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于病理性甲狀旁腺自主合成和分泌過多的甲狀旁腺素（parathyroid hormone PTH），引起鈣、磷及骨代謝紊亂，患者主要臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等全身性癥狀［1］。PHPT患者死亡的常見原因包括心肌梗死、腦梗死及心力衰竭等，本研究通過分析PHPT患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，旨在了解PHPT患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變，并分析與其相關(guān)的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年1月至2014年4月在我院住院的PHPT患者78例為觀察組，男20例，女58例，年齡24～75歲，平均（62±7）歲；病程7 d～25年，中位數(shù)1.5年。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理確診，二尖瓣舒張?jiān)纭⑼砥谧畲笱魉俣戎龋‥/A）均＜2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腎功能不全、維生素D缺乏或消化系統(tǒng)疾病致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者；②代謝性骨病，包括骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥及骨性營養(yǎng)不良患者；③既往合并任何心臟疾病者。另選取我院同期性別、年齡相匹配的健康成人70例為對照組，男22例，女48例，年齡21～70歲，平均（63±9）歲。

二、儀器與方法

1.超聲心動(dòng)圖檢查：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率7.5 MHz。所有受檢者均由同一超聲醫(yī)師操作并記錄。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測兩組受檢者左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、室間隔舒張末厚度（IVSdT）、左室后壁舒張末厚度（LVPWdT）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及E/A，多普勒組織成像模式測量二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)?、晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度之比（e/a），檢查心肌瓣膜鈣化情況。根據(jù)Devereux公式［2］計(jì)算左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：LVMI（g/m2）=左室心肌質(zhì)量（LVM）/體表面積（BSA），LVM（g）= 1.04×［（LVDd+IVSdT+LVPWdT）3-LVDd3］-13.6，BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.1529。

左室肥厚超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：LVMI男性＞125 g/m2，女性＞110 g/m2。LVEF＜50%為左室收縮功能降低，e/a＜1為左室舒張功能減退。根據(jù)組內(nèi)LVMI和左室舒張功能是否正常，比較其iPTH和Ca2+水平。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：禁食水8～12 h后于次日清晨經(jīng)肘靜脈抽血，使用美國 Access Immunoassay systems Uni-Cel DXI800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及試劑盒測定全段PTH（iPTH）。血肌酐采用苦味酸法，血脂測定采用氧化酶法，血糖采用葡萄糖氧化酶法，血電解質(zhì)（鈣、磷）采用離子選擇電極法，以上均使用日立全自動(dòng)7600生化分析儀測定，且均為甲狀旁腺術(shù)前采集。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組一般資料比較見表1。兩組間血Ca2+水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及糖尿病、高脂血癥、高血壓病、吸煙史、血壓水平、血肌酐及膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較見表2。觀察組左室肥厚、心肌或瓣膜鈣化及左室舒張功能減退發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組IVSdT、LVMI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組LAD、LVDd及LVPWdT雖高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1～4。

三、相關(guān)性分析

在觀察組內(nèi)對心臟結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)與血iPTH和Ca2+水平進(jìn)行相關(guān)性分析，校正因素為血糖、血脂、血壓、年齡及吸煙史，結(jié)果顯示iPTH與LVDd、IVSdT及LVMI均呈正相關(guān)（r=0.25、0.29、0.33，均P＜0.05），與E/A呈負(fù)相關(guān)（r=-0.27，P＜0.05）；Ca2+水平與心肌瓣膜鈣化率呈正相關(guān)，與E/A呈負(fù)相關(guān)（r=0.28、-0.25，均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

圖1 觀察組心尖四腔心切面示左室彌漫性中度肥厚，心肌回聲略增強(qiáng)

圖2 對照組心尖四腔心切面示左室心肌厚度、回聲正常

圖3 觀察組左室短軸切面示二尖瓣前后葉瓣膜鈣化

圖4 對照組左室短軸切面示二尖瓣前后葉瓣環(huán)回聲正常，未見增厚、鈣化

四、組內(nèi)iPTH與Ca2+水平比較

左室肥厚者的血iPTH和Ca2+水平均高于左室未見肥厚者［（511.7±60.2）ρg/ml vs.（390.4±65.1）ρg/ml，（3.22±0.63）mmol/L vs.（2.68±0.59）mmol/L］；左室舒張功能減退者的血iPTH和Ca2+水平均高于左室舒張功能正常者［（486.5±60.3）ρg/ml vs.（409.7±56.2）ρg/ml，（3.19±0.50）mmol/L vs.（2.75±0.55）mmol/L］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

隨著人群中血Ca2+篩查的推廣，PHPT的檢出率明顯提高［3］。由于PHPT早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，檢出時(shí)即使在發(fā)病早期，亦可能已發(fā)生心血管病變。高血壓、心肌肥厚及由高血Ca2+引起的心律失常是甲狀旁腺疾病在心血管系統(tǒng)的主要表現(xiàn)。本研究通過分析PHPT患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，旨在了解PHPT患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變，并分析與其相關(guān)的影響因素。

研究［4］顯示，左室肥厚是PHPT患者最常見的心臟病變，而心室肥厚是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Persson等［5］研究結(jié)果顯示，PHPT患者室間隔厚度、LVM等指標(biāo)均明顯大于對照組，且左室的舒張功能明顯受損。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PHPT患者LVDd、IVSdT及LVMI均較對照組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；反映左室舒張功能的指標(biāo)E/A較對照組下降，而兩組間LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PHPT患者心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能的減退，而收縮功能則無明顯變化，與近年相關(guān)研究［4-5］結(jié)果一致。關(guān)于LVMI增高的原因，Custodio等［6］研究表明，PTH有正性變時(shí)、變力及促心肌肥厚效應(yīng)，用高濃度的PTH刺激Wistar大鼠8周，較低濃度刺激組大鼠心肌質(zhì)量及心肌細(xì)胞直徑增加。在臨床研究［7］也發(fā)現(xiàn)，健康成人生理水平的PTH也是預(yù)測左室肥厚的獨(dú)立因素。對PHPT患者干預(yù)治療的研究［5，8］發(fā)現(xiàn)，病例組左室肥厚率明顯高于對照組，手術(shù)切除甲狀旁腺可以逆轉(zhuǎn)這種現(xiàn)象，同時(shí)PTH水平也顯著下降，這更有力地證明PTH是心肌肥厚的原因之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，iPTH與反映室壁厚度的指標(biāo)LVDd、IVSdT及LVMI均呈正相關(guān)，而與反映心臟舒張功能的指標(biāo)E/A呈負(fù)相關(guān)；且心室肥厚者和舒張功能受損者的iPTH及Ca2+水平均高于正常者，與上述研究一致。

本研究還提示78例PHPT患者心肌瓣膜鈣化率為41.0%，明顯高于對照組（12.9%），且鈣化率與血iPTH、Ca2+水平呈正相關(guān)，與國外研究［9-10］一致。Walker等［11］研究未發(fā)現(xiàn)PHPT患者心肌瓣膜鈣化率增高，但其納入研究患者的年齡較小，推測可能與患病年限和患病年齡有關(guān)。瓣膜、血管及心肌鈣化可能是長期升高的血清鈣在內(nèi)壁沉積所致，故可能形成的較慢，術(shù)后恢復(fù)也慢。機(jī)能亢進(jìn)的甲狀旁腺毒癥，對身體的影響可能取決于病程的長短和PTH、Ca2+水平，但在臨床研究中，病程的長短是不可知的變量，這也許就是各個(gè)研究結(jié)論不同的原因之一。有學(xué)者［12-13］認(rèn)為PHPT可導(dǎo)致高血壓病，從而致心肌肥厚，但不同的研究［12-14］結(jié)果并不一致。Farahnak等［12］研究發(fā)現(xiàn)，輕度PHPT患者的血壓高于對照組，且術(shù)后血壓下降至正常水平；而本研究結(jié)果顯示：觀察組血壓較對照組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與血iPTH水平或不同研究組而產(chǎn)生，臨床上需要設(shè)計(jì)前瞻性、相對大樣本的研究來深入探討其與血壓的關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可觀察到PHPT患者心臟結(jié)構(gòu)與功能已經(jīng)有明顯的異常，如左室壁肥厚、左室舒張功能減退及心肌瓣膜鈣化率增高，這些變化可能與血iPTH和Ca2+水平增高有關(guān)。作為臨床醫(yī)師應(yīng)該重視PHPT患者在心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，早期給予適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，減少對身體健康的危害。

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Analysis on echocardiographic characteristics in patients with primary hyperparathyroidism and their related factors

SONG Xiuxia，F(xiàn)U Yueyue，WEI Bojun，LIU Yong，WEN Zheng，JIANG Tao
Department of Endocrinology，Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

Objective To analyze the echocardiographic characteristics in patients with primary hyperparathyroidism（PHPT）and discuss the related factors affecting the cardiac structure and functions.MethodsSeventy-eight patients with PHPT（observation group）and 70 healthy volunteers（control group）were included.Parameters of all patients and volunteers were assessed with echocardiography.The parameters included：left ventricular end-diastolic diameter（LVDd），interventricular septal end-diastolic thickness（IVSdT），left ventricular posterior end-diastolic thickness（LVPWdT），left atrial diameter（LAD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and ratio of maximal velocity of early diastolic phase to late diastolic phase at mitral valve（E/A）. The ratio of peak velocity of early diastolic phase to late phase of side wall at mitral ring（e/a）was measured by Doppler tissue imaging mode.The left ventricular myocardium mass index（LVMI）was calculated.The myocardial valve calcification was examined. The levels of integral parathyroid hormone（iPTH）and calcium ion were correlated with cardiac structure and function index. Results The LVEF of observation group was（62.3±7.2）%，which was not statistically significant compared with the control group[（66.5±3.7）%].IVSdT was（1.19±0.10）cm and LVMI was（150.21±45.32）g/m2in observation group，IVSdT was（1.09± 0.07）cm and LVMI was（106.21±12.19）g/m2in control group，the differences between the two groups were statistically significant（all P＜0.05）.The incidences of left ventricular hypertrophy，myocardial or valvular calcification and left ventricular diastolic dysfunction in the observation group were significantly higher than those in the control group（all P＜0.05）.There was a positive correlation between iPTH and LVDd，IVSdT and LVMI（r=0.25，0.29，0.33，respectively），negatively correlated with E/A（r=-0.27），calciumionlevelwaspositivelycorrelatedwithmyocardialcalcification（r=0.28），andnegativelycorrelated with E/A（r=-0.25）.The levels of iPTH and calcium ion in patients with ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction were higher than those in normal subjects（P＜0.05）.ConclusionChanges in cardiac structure and function，such as left ventricular hypertrophy，left ventricular diastolic dysfunction and myocardial valve calcification increasing，are prone to be occurred for patients with PHPT，may be associated with the increased levels of iPTH and calcium ion.

Echocardiography；Hyperparathyroidism，primary；Parathyroid hormone；Cardiac function

R571.1；R540.45

A

2016-05-29）

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床科研合作基金（14JL87）

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院內(nèi)分泌科（宋秀霞、傅月玥、文禎、姜濤），頭頸外科（魏伯?。?，超聲醫(yī)學(xué)科（劉勇）

姜濤，Email：jiangtao960@126.com