管 驊

首次口腔護理時間對氣管插管患者的影響

管 驊

目的：探討首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎(VAP)的影響。方法：隨機將2012年1月～2016年10月在我院行經(jīng)口氣管插管術的180例患者等分為A組、B組、C組，三組患者口腔護理首次介入時間與氣管插管之間的時間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h，現(xiàn)對比分析各組患者的效果。結果：三組患者機械通氣時間、插管后住院時間、早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組患者機械通氣時間、插管后住院時間明顯低于B組、C組患者(P<0.05)，B組患者機械通氣時間、插管后住院時間明顯低于C組患者(P<0.05)，C組患者早發(fā)性VAP發(fā)生率明顯高于A組、B組患者(P<0.05)，A組與B組患者之間早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：氣管插管后應盡早給予患者口腔護理，這不僅可以縮短患者機械通氣時間、插管后住院時間，還可以降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率。

口腔護理；首次時間；機械通氣；早發(fā)性呼吸機相關肺炎

呼吸機相關肺炎(VAP)是指機械通氣48 h至拔除人工氣道后48 h之間出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染性炎癥，根據(jù)VAP發(fā)生的具體時間，其可以分為早發(fā)性、晚發(fā)性兩種類型，前者與機械通氣的時間間隔≤4 d，后者與機械通氣的時間間隔≥5 d[1-2]。早發(fā)性VAP既往臨床在氣管插管患者極為常見，因此探索降低氣管插管患者早發(fā)性VAP發(fā)生率成為當前護理學研究的重要方向[3]。本研究即旨在探討口腔護理首次介入時間對氣管插管患者早發(fā)性VAP的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2016年10月在我院行經(jīng)口氣管插管術的180例患者作為研究對象。納入標準：(1)預計機械通氣時間>48 h。(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)吸入性燒傷患者。(2)氣管插管前已合并有肺炎、肺結核等呼吸系統(tǒng)疾病。(3)合并肺部原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤。(4)48 h內(nèi)重復插管患者。隨機將患者等分為3組。A組男24例，女26例；年齡(55.6±7.1)歲；APACHEⅡ評分(19.5±6.2)分；疾病類型：腦血管意外29例，顱腦損傷17例，其他14例；手術治療37例，非手術治療23例；氣管插管前使用抗菌藥物25例，使用鎮(zhèn)靜劑51例；吸煙史19例。B組男31例，女29例；年齡(54.8±7.5)歲；APACHEⅡ評分(19.1±6.8)分；疾病類型：腦血管意外32例，顱腦損傷18例，其他10例；手術治療34例，非手術治療26例；氣管插管前使用抗菌藥物29例，使用鎮(zhèn)靜劑53例，吸煙史22例。C組男37例，女23例；年齡(56.0±8.2)歲；APACHEⅡ評分(19.7±6.0)分；疾病類型：腦血管意外32例，顱腦損傷14例，其他14例；手術治療31例，非手術治療29例；氣管插管前使用抗菌藥物26例，使用鎮(zhèn)靜劑51例，吸煙史18例。三組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型、手術治療、氣管插管前使用藥物等基線資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組、B組、C組患者口腔護理首次介入時間與氣管插管之間的時間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h。三組患者口腔護理介入措施完全一致，包括如下幾個方面：(1)加強消毒隔離，護理前后嚴格按照六步洗手法進行洗手。(2)將床頭抬高30°～45°，按需吸痰。(3)口腔護理每天2次，采用紗布蘸取0.12%復方氯己定含漱液清洗口腔。(4)留置胃管并給予營養(yǎng)支持，應用質(zhì)子泵抑制劑預防消化性潰瘍，合理應用抗菌藥物，應用低分子肝素預防深靜脈血栓形成。(5)及時清除呼吸機管路以及集水杯中的冷凝水；每隔4 h對氣囊壓力進行1次監(jiān)測，使氣囊壓力保持在20～30 cmH2O；每隔24 h更換1次濕化液；每隔7 d更換1次濕化器、呼吸機管道。(6)如果患者使用鎮(zhèn)靜劑，應給予每日喚醒。如果患者通氣時間>3 d，應常規(guī)對聲門下分泌物進行吸引。

1.3 觀察指標 (1)機械通氣時間、插管后住院時間。(2)早發(fā)性VAP發(fā)生率，其診斷標準包括如下幾個方面[4]：①機械通氣后48～96 h內(nèi)發(fā)病。②肺實變體征和/或聽診有濕啰音，并有下列3種情況之一：發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新病原體；全血白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴隨或不伴隨有核左移；體溫>38.0 ℃，呼吸道可見膿性分泌物。③與機械通氣前相比，胸部X線檢查可見新的炎性病變或者肺內(nèi)出現(xiàn)有浸潤陰影。(3)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用多組的F檢驗，計數(shù)資料比較采用多組的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 三組機械通氣時間、插管后住院時間比較(表1)

表1 三組機械通氣時間、插管后住院時間比較

2.2 三組早發(fā)性VAP、死亡發(fā)生情況比較(表2)

表2 三組早發(fā)性VAP、死亡發(fā)生情況(例)

3 討 論

VAP是接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一。流行病學研究調(diào)查認為，機械通氣患者VAP累計發(fā)生率為18%～60%，歸因病死率為24%～54%[5]。VAP一旦發(fā)生，患者住院時間勢必會延長，不僅加重患者經(jīng)濟負擔，而且增加患者院感死亡率?；谏鲜鲈颍扇「鞣N措施預防機械通氣患者發(fā)生VAP具有重要的臨床意義。

分析VAP的發(fā)生機制，諸多研究對其進行了詳細分析，其至少包括如下幾個方面：(1)人工氣道勢必會破壞機體上呼吸道防御系統(tǒng)，從而使得病原菌直接進入下呼吸道。(2)咽部及消化道定植細菌誤吸入下呼吸道，機械通氣管道表面形成細菌生物被膜[6]。(3)長時間臥床，加之鼻胃管的放置，這使得食管括約肌功能被削弱，繼而發(fā)生胃食管反流，增加胃內(nèi)細菌隨反流物進入下呼吸道的機會[7]。(4)反復吸痰操作增加下呼吸道感染概率。(5)廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的應用，這可以導致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，增加二重感染的發(fā)生[8-9]。(6)基礎疾病、禁食等因素導致患者免疫力下降。

早發(fā)性VAP的發(fā)生、發(fā)展與咽部及消化道定植細菌誤吸入下呼吸道密切相關[10]，因此給予必要的口腔護理勢必會降低早發(fā)性VAP發(fā)生率。值得注意的是，口腔護理首次介入的時間不同，其影響早發(fā)性VAP發(fā)生率的效果是否存在區(qū)別則有待進一步研究。在本研究中，180例接受經(jīng)口氣管插管術的患者被隨機分為A組、B組、C組，其口腔護理首次介入時間與氣管插管之間的時間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h，結果顯示三組患者機械通氣時間、插管后住院時間、早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，機械通氣時間與插管后住院時間以A組患者最短、B組次之、C組最長，早發(fā)性VAP發(fā)生率A組、B組較短，C組較長。分析其機制，早期應用復方氯己定含漱液給予口腔護理，這在短期內(nèi)可以顯著降低口腔內(nèi)定植菌的數(shù)量，進一步減少定植菌誤吸的數(shù)量，從而降低早發(fā)性VAP發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，氣管插管后應盡早給予患者口腔護理，這不僅可以縮短患者機械通氣時間、插管后住院時間，還可以降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率。值得注意的是，本研究中A組、B組、C組患者死亡率呈上升趨勢，但是各組間死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能是由于樣本量太少所致，因此有關口腔護理首次介入時間對機械通氣患者死亡率的影響則有待臨床進一步研究。

[1] Nasiriani K,Torki F,Jarahzadeh MH,et al.The effect of brushing with a soft toothbrush and distilled water on the incidence of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit[J].Tanaffos,2016,15(2):101-107.

[2] 王定淼，陳 琳，陳 勇，等.早期應用復合乳酸菌預防呼吸機相關肺炎的臨床療效及對炎癥因子的影響研究[J].臨床肺科雜志，2015，20(9)：1645-1648.

[3] 王 楠，盧先本，楊偉英，等.ICU患者應用口腔護理液降低呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(14)：3342-3344.

[4] Lollar DI, Rodil M,Herbert B,et al.Empiric Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Coverage in the Early Ventilator Associated Pneumonia Window: If and When[J].Surg Infect (Larchmt),2016,17(2):187-190.

[5] 班 俊.呼吸機相關肺炎鮑曼氏不動桿菌感染流行病學監(jiān)測和分析[J].臨床肺科雜志，2014，19(3)：523-524.

[6] 姜 輝.老年呼吸機相關肺炎的診斷和治療進展[J].醫(yī)學新知，2015，25(3)：159-163.

[7] 周 霞，張學軍，王良俊，等.不同排痰方案對重型顱腦損傷患者呼吸機相關肺炎預防效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(2)：326-328.

[8] 余 虹，朱建明，胡 凱.集束干預策略對呼吸機相關肺炎發(fā)病率的影響[J].中國消毒學雜志，2015，32(9)：939-941.

[9] 譚曉駿，趙寶琴，王振華，等.復方氯已定含漱液口腔護理對開胸手術患者早發(fā)型呼吸機相關性肺炎的影響[J].中華肺部疾病雜志(電子版)，2015，8(4)：105-106.

[10]翟慧群，徐 麗，班 博.首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率的影響[J].護士進修雜志，2016，31(6)：499-501.

[11]陸舞英，雍 萱，孫四美.不同濃度氯己定口腔護理液在經(jīng)口氣管插管患者中的應用[J].中國感染控制雜志，2016，15(8)：579-582.

[12]段輝秀.口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].中華肺部疾病雜志(電子版)，2016，9(2)：237-238.

(本文編輯 馮曉倩)

Effect of first oral care time on patients with tracheal intubation

GUAN Hua

(Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020)

Objective:To investigate the effect of first oral nursing time on early ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients with tracheal intubation. Methods: A total of 180 cases admitted in our hospital from January 2012 to October 2016 were randomly divided into group A, group B and group C. The time interval between first intervention time and tracheal intubation among the three groups were less than 4 hours, 5 to 7 hours and above 8 hours. Then the effects on patients in each group were compared.Results: The incidence of mechanical ventilation, the time of admission after intubation and the incidence of early-onset VAP were statistically significant(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group A were significantly lower than that of group B and group C(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group B were significantly lower than that of group C(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group C was significantly higher than that in group A and group B(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group A and group B showed no statistic difference(P>0.05). There was no statistically significant difference in mortality between the three groups(P>0.05). Conclusion:Oral care should be given as soon as possible after tracheal intubation. It can not only shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization time, but also can reduce the incidence of early onset VAP of the patients.

Oral nursing;First time;Mechanical ventilation;Early ventilator-associated pneumonia

518020 深圳市 廣東省深圳市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護室

管驊:女，本科，主管護師

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.056