管 驊

首次口腔護(hù)理時(shí)間對(duì)氣管插管患者的影響

管 驊

目的：探討首次口腔護(hù)理時(shí)間對(duì)氣管插管患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的影響。方法：隨機(jī)將2012年1月～2016年10月在我院行經(jīng)口氣管插管術(shù)的180例患者等分為A組、B組、C組，三組患者口腔護(hù)理首次介入時(shí)間與氣管插管之間的時(shí)間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h，現(xiàn)對(duì)比分析各組患者的效果。結(jié)果：三組患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間、早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間明顯低于B組、C組患者(P<0.05)，B組患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間明顯低于C組患者(P<0.05)，C組患者早發(fā)性VAP發(fā)生率明顯高于A組、B組患者(P<0.05)，A組與B組患者之間早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者死亡率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：氣管插管后應(yīng)盡早給予患者口腔護(hù)理，這不僅可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間，還可以降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率。

口腔護(hù)理；首次時(shí)間；機(jī)械通氣；早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h至拔除人工氣道后48 h之間出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，根據(jù)VAP發(fā)生的具體時(shí)間，其可以分為早發(fā)性、晚發(fā)性兩種類型，前者與機(jī)械通氣的時(shí)間間隔≤4 d，后者與機(jī)械通氣的時(shí)間間隔≥5 d[1-2]。早發(fā)性VAP既往臨床在氣管插管患者極為常見，因此探索降低氣管插管患者早發(fā)性VAP發(fā)生率成為當(dāng)前護(hù)理學(xué)研究的重要方向[3]。本研究即旨在探討口腔護(hù)理首次介入時(shí)間對(duì)氣管插管患者早發(fā)性VAP的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2016年10月在我院行經(jīng)口氣管插管術(shù)的180例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)吸入性燒傷患者。(2)氣管插管前已合并有肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病。(3)合并肺部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。(4)48 h內(nèi)重復(fù)插管患者。隨機(jī)將患者等分為3組。A組男24例，女26例；年齡(55.6±7.1)歲；APACHEⅡ評(píng)分(19.5±6.2)分；疾病類型：腦血管意外29例，顱腦損傷17例，其他14例；手術(shù)治療37例，非手術(shù)治療23例；氣管插管前使用抗菌藥物25例，使用鎮(zhèn)靜劑51例；吸煙史19例。B組男31例，女29例；年齡(54.8±7.5)歲；APACHEⅡ評(píng)分(19.1±6.8)分；疾病類型：腦血管意外32例，顱腦損傷18例，其他10例；手術(shù)治療34例，非手術(shù)治療26例；氣管插管前使用抗菌藥物29例，使用鎮(zhèn)靜劑53例，吸煙史22例。C組男37例，女23例；年齡(56.0±8.2)歲；APACHEⅡ評(píng)分(19.7±6.0)分；疾病類型：腦血管意外32例，顱腦損傷14例，其他14例；手術(shù)治療31例，非手術(shù)治療29例；氣管插管前使用抗菌藥物26例，使用鎮(zhèn)靜劑51例，吸煙史18例。三組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病類型、手術(shù)治療、氣管插管前使用藥物等基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組、B組、C組患者口腔護(hù)理首次介入時(shí)間與氣管插管之間的時(shí)間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h。三組患者口腔護(hù)理介入措施完全一致，包括如下幾個(gè)方面：(1)加強(qiáng)消毒隔離，護(hù)理前后嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手。(2)將床頭抬高30°～45°，按需吸痰。(3)口腔護(hù)理每天2次，采用紗布蘸取0.12%復(fù)方氯己定含漱液清洗口腔。(4)留置胃管并給予營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化性潰瘍，合理應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。(5)及時(shí)清除呼吸機(jī)管路以及集水杯中的冷凝水；每隔4 h對(duì)氣囊壓力進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，使氣囊壓力保持在20～30 cmH2O；每隔24 h更換1次濕化液；每隔7 d更換1次濕化器、呼吸機(jī)管道。(6)如果患者使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)給予每日喚醒。如果患者通氣時(shí)間>3 d，應(yīng)常規(guī)對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行吸引。

1.3 觀察指標(biāo) (1)機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間。(2)早發(fā)性VAP發(fā)生率，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括如下幾個(gè)方面[4]：①機(jī)械通氣后48～96 h內(nèi)發(fā)病。②肺實(shí)變體征和/或聽診有濕啰音，并有下列3種情況之一：發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新病原體；全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴隨或不伴隨有核左移；體溫>38.0 ℃，呼吸道可見膿性分泌物。③與機(jī)械通氣前相比，胸部X線檢查可見新的炎性病變或者肺內(nèi)出現(xiàn)有浸潤(rùn)陰影。(3)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用多組的F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用多組的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間比較(表1)

表1 三組機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間比較

2.2 三組早發(fā)性VAP、死亡發(fā)生情況比較(表2)

表2 三組早發(fā)性VAP、死亡發(fā)生情況(例)

3 討 論

VAP是接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一。流行病學(xué)研究調(diào)查認(rèn)為，機(jī)械通氣患者VAP累計(jì)發(fā)生率為18%～60%，歸因病死率為24%～54%[5]。VAP一旦發(fā)生，患者住院時(shí)間勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)，不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加患者院感死亡率。基于上述原因，采取各種措施預(yù)防機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP具有重要的臨床意義。

分析VAP的發(fā)生機(jī)制，諸多研究對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)分析，其至少包括如下幾個(gè)方面：(1)人工氣道勢(shì)必會(huì)破壞機(jī)體上呼吸道防御系統(tǒng)，從而使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道。(2)咽部及消化道定植細(xì)菌誤吸入下呼吸道，機(jī)械通氣管道表面形成細(xì)菌生物被膜[6]。(3)長(zhǎng)時(shí)間臥床，加之鼻胃管的放置，這使得食管括約肌功能被削弱，繼而發(fā)生胃食管反流，增加胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會(huì)[7]。(4)反復(fù)吸痰操作增加下呼吸道感染概率。(5)廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，這可以導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，增加二重感染的發(fā)生[8-9]。(6)基礎(chǔ)疾病、禁食等因素導(dǎo)致患者免疫力下降。

早發(fā)性VAP的發(fā)生、發(fā)展與咽部及消化道定植細(xì)菌誤吸入下呼吸道密切相關(guān)[10]，因此給予必要的口腔護(hù)理勢(shì)必會(huì)降低早發(fā)性VAP發(fā)生率。值得注意的是，口腔護(hù)理首次介入的時(shí)間不同，其影響早發(fā)性VAP發(fā)生率的效果是否存在區(qū)別則有待進(jìn)一步研究。在本研究中，180例接受經(jīng)口氣管插管術(shù)的患者被隨機(jī)分為A組、B組、C組，其口腔護(hù)理首次介入時(shí)間與氣管插管之間的時(shí)間間隔分別為≤4 h、5～7 h、≥8 h，結(jié)果顯示三組患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間、早發(fā)性VAP發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間與插管后住院時(shí)間以A組患者最短、B組次之、C組最長(zhǎng)，早發(fā)性VAP發(fā)生率A組、B組較短，C組較長(zhǎng)。分析其機(jī)制，早期應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液給予口腔護(hù)理，這在短期內(nèi)可以顯著降低口腔內(nèi)定植菌的數(shù)量，進(jìn)一步減少定植菌誤吸的數(shù)量，從而降低早發(fā)性VAP發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，氣管插管后應(yīng)盡早給予患者口腔護(hù)理，這不僅可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、插管后住院時(shí)間，還可以降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率。值得注意的是，本研究中A組、B組、C組患者死亡率呈上升趨勢(shì)，但是各組間死亡率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是由于樣本量太少所致，因此有關(guān)口腔護(hù)理首次介入時(shí)間對(duì)機(jī)械通氣患者死亡率的影響則有待臨床進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 馮曉倩)

Effect of first oral care time on patients with tracheal intubation

GUAN Hua

(Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020)

Objective:To investigate the effect of first oral nursing time on early ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients with tracheal intubation. Methods: A total of 180 cases admitted in our hospital from January 2012 to October 2016 were randomly divided into group A, group B and group C. The time interval between first intervention time and tracheal intubation among the three groups were less than 4 hours, 5 to 7 hours and above 8 hours. Then the effects on patients in each group were compared.Results: The incidence of mechanical ventilation, the time of admission after intubation and the incidence of early-onset VAP were statistically significant(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group A were significantly lower than that of group B and group C(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group B were significantly lower than that of group C(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group C was significantly higher than that in group A and group B(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group A and group B showed no statistic difference(P>0.05). There was no statistically significant difference in mortality between the three groups(P>0.05). Conclusion:Oral care should be given as soon as possible after tracheal intubation. It can not only shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization time, but also can reduce the incidence of early onset VAP of the patients.

Oral nursing;First time;Mechanical ventilation;Early ventilator-associated pneumonia

518020 深圳市 廣東省深圳市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室

管驊:女，本科，主管護(hù)師

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.056