袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

養(yǎng)老機構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況的評估

袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

目的：探討?zhàn)B老機構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況。方法：采取方便抽樣法選取河北省3家養(yǎng)老機構(gòu)138名老年人，使用匹斯堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)、睡眠日志(SD)及便攜式移動睡眠記錄儀(ACT)評估老人近1個月睡眠狀況，比較3種評估方法的差異。結(jié)果：養(yǎng)老機構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠較差；隨認(rèn)知能力下降，老人自我準(zhǔn)確評估睡眠能力下降，自評和客觀實際差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：ACT受外界因素影響較小；PSQI和SD與老年人的認(rèn)知狀況具有較強的負相關(guān)；認(rèn)知癥老年人睡眠評估應(yīng)該兼顧自我評估和客觀評估兩種方式，以提高評估的準(zhǔn)確性。

老年人；睡眠障礙；認(rèn)知癥

睡眠障礙為各種原因引起的睡眠總時間減少、睡眠質(zhì)量下降、入睡困難、睡眠維持困難，并伴隨對日常生活能力、生活質(zhì)量的下降。Guarnieri等[1]調(diào)查顯示，認(rèn)知癥老年人睡眠障礙發(fā)生率高達60%，主要表現(xiàn)為睡眠總時間減少、入睡困難、夜間覺醒增加、早醒等。睡眠障礙對個體認(rèn)知、身體機能有明顯影響，在一定程度上影響個體心理壓力、抑郁程度，且與患者和照護者生活質(zhì)量關(guān)系緊密，也是導(dǎo)致患者早期住院的主要危險因素[2-4]。因此，準(zhǔn)確評估睡眠，及時治療睡眠障礙對認(rèn)知癥患者至關(guān)重要。目前睡眠評估主要有量表式的主觀測量和多導(dǎo)數(shù)字睡眠監(jiān)測儀(PSG)、ACT的客觀檢測。PSG是睡眠障礙診斷的金指標(biāo)，可提供睡眠質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、波形等指標(biāo)，但是PSG測量對實驗室條件要求較高、費用昂貴，加之認(rèn)知癥老年人認(rèn)知能力受損不能配合，連續(xù)監(jiān)測困難；量表簡單易測，但是準(zhǔn)確性較睡眠記錄儀差；ACT可連續(xù)監(jiān)測睡眠總時間、覺醒次數(shù)、覺醒時間等指標(biāo)，精準(zhǔn)且對外部環(huán)境要求較低，國外已廣泛應(yīng)用[5]。目前我國養(yǎng)老機構(gòu)多采取量表評估[6-7]。本研究旨在使用PSQI、SD、ACT三種方法評估養(yǎng)老機構(gòu)認(rèn)知癥老年人睡眠狀況，分析其結(jié)果的差異，以期為后續(xù)研究提供借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10～11月采取方便抽樣法選取河北省某養(yǎng)老機構(gòu)138名老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)養(yǎng)老機構(gòu)居住時間≥6個月。(3)MMSE評分12～23分，MoCA評分10～20分。(4)符合DSM-Ⅵ關(guān)于睡眠障礙的診斷。(5)言語表達和聽力正常，能夠配合調(diào)查。(6)老年人及其監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的視力、聽力異常及溝通困難。(2)有精神病史、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、五官科疾病(氣道狹窄除外)等其他影響睡眠的疾病。(3)正在服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物(如地西泮、抗抑郁藥、抗精神病藥等)影響自我評估能力的患者。

1.2 評估工具及資料收集方法

1.2.1 認(rèn)知功能評估 (1)簡易精神狀態(tài)評價量表(MiniMental State Examination，MMSE)。該量表包括對定向能力、即刻回憶能力、注意力和計算能力、延遲回憶、語言功能、視空間功能的評估?？偡?0分，正常與否分界值與受教育程度有關(guān)：文盲(未受教育)組<17分，小學(xué)(受教育年限<6年)組<20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組<24分為認(rèn)知癥。該量表重測信度r=0.88，內(nèi)部一致性為0.86，不同檢查者一致性Kappa值為0.97。(2)蒙特利爾認(rèn)知評價量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)?？偡?0分，用來評估視覺空間、執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定位功能。本研究采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表[8]，敏感性和特異性分別為0.932和0.717。≥26分為認(rèn)知正常，在受試者受教育年限<12年時，MoCA評分加1分以糾正教育程度對得分的影響。

1.2.2 睡眠狀況評估 (1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。由美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1989年編制[9]，由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和第5個他評條目不參與計分，18個條目組成7個成分，分別為睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個成分按0～3分等級計分，總分0～21分，>7分認(rèn)為有睡眠障礙，得分與睡眠質(zhì)量負相關(guān)，用于檢測近1個月的睡眠狀況，為睡眠的自我測量方法。(2)睡眠日志(Sleep diary,SD)。包括入睡時間、總睡眠時間、床上時間、覺醒時間、覺醒次數(shù)、白天小睡時間、白天小睡次數(shù)，并根據(jù)睡眠總時間/床上時間計算睡眠效率。(3)便攜式移動睡眠記錄儀(actigraphy，ACT)。由加拿大Jawbone公司生產(chǎn)，相應(yīng)APP可記錄入睡時間、總睡眠時間、床上時間、覺醒時間、覺醒次數(shù)、白天小睡時間、白天小睡次數(shù)等睡眠參數(shù)，根據(jù)睡眠總時間/床上時間計算睡眠效率。

1.2.3 睡眠生理參數(shù) (1)臥床時間(time in bed)。即總在床時間，從上床準(zhǔn)備睡覺至第2天起床之間的時間。(2)睡眠潛伏期(sleep latency)。從上床準(zhǔn)備睡覺到進入睡眠狀態(tài)的時間。(3)總睡眠時間(sleep duration)。個體實際睡眠的總時間(包括所有的NREM、REM睡眠)。(4)覺醒時間(wake after sleep onset)。從入睡至第2天睡醒期間的所有清醒時間。(5)覺醒次數(shù)(ATs)。從入睡至第2天睡醒之間的覺醒次數(shù)。(6)睡眠效率(sleep efficiency)?？偹邥r間與臥床時間之比。(7)第1次覺醒時間(first wake after asleep)。第1次覺醒距離進入睡眠的時間。(8)白天小睡時間(napping)。晨起后到晚上準(zhǔn)備正式休息期間的總睡眠時間。(9)白天小睡次數(shù)(napping-times)。晨起后到晚上準(zhǔn)備正式休息期間總睡眠次數(shù)。(10)將SD和ACT結(jié)果進行分類，定義睡眠時間>7 h計0分，6～7 h計1分，5～6 h計2分，<5 h計3分。睡眠效率>85%計0分，75～84%計1分，65～74%計2分，<65%計3分。入睡時間≤15 min計0分，16～30 min計1分，31～60計2分，≥60 min計3分。

1.3 資料收集方法 研究者每日晨起協(xié)助老人記錄昨日睡眠狀況、入睡記錄前白天小睡狀況，連續(xù)記錄1個月SD；受試者每周三至周五攜帶ACT，連續(xù)監(jiān)測并記錄各項睡眠參數(shù)，累計連續(xù)監(jiān)測4周；使用PSQI于第4周評估老人近1個月睡眠狀況。

2 結(jié) 果

2.1 老年人一般資料及睡眠狀況 138名老人中男54名，女84名。平均年齡(75.88±5.60)歲。文化水平在初中以上85名(61.59%)。MMSE評分為(18.44±3.02)分。MoCA評分為(15.35±3.78)分。PSQI評分、SD與ACT具體評估結(jié)果見表1。

表1 老年人一般資料及睡眠狀況

2.2 3種評估方法結(jié)果差異比較 將3種評估方法所得總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率進行分類后行SNK-q兩兩比較。結(jié)果如表2示，3種評估方法所得總睡眠時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，睡眠效率結(jié)果SD與ACT，PSQI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PSQI與ACT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3種評估方法所得睡眠潛伏期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。使用配對t檢驗進一步分析SD和ACT評估結(jié)果示2種評估方式的睡眠總時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時間等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；ATs、TID差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3種評估方法睡眠障礙、睡眠潛伏期、睡眠效率比較

表3 SD，ACT睡眠狀況比較

2.3 3種評估方法結(jié)果與性別、受教育程度、年齡、認(rèn)知功能相關(guān)關(guān)系 將3種評估結(jié)果與老人性別、年齡、受教育程度、認(rèn)知功能進行相關(guān)性分析，結(jié)果示：僅認(rèn)知狀況與評估結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義。其中認(rèn)知狀況與PSQI評分、SD-睡眠障礙、SD-睡眠潛伏期負相關(guān)，與SD-睡眠效率正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義，ACT與認(rèn)知功能相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 3種評估方式與性別、受教育程度、年齡、認(rèn)知的相關(guān)關(guān)系

注：1)為P<0.05，2)為P<0.01

3 討 論

3.1 認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況 睡眠障礙是認(rèn)知癥老年人常見的非認(rèn)知損害性疾病[1]，可加速認(rèn)知下降、降低患者和照護者生活質(zhì)量[10-11]，其臨床評估及治療已引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注。本研究使用PSQI，SD和ACT對138名認(rèn)知癥老年人進行了4周的評估，3者均顯示其睡眠總時間減少、入睡困難、睡眠效率降低、睡眠維持困難、日間功能障礙，與Bertrand等[12]研究一致。提示應(yīng)高度重視認(rèn)知癥老年人睡眠障礙，加強疾病評估與觀察，并根據(jù)失眠程度、認(rèn)知狀況和患者配合能力，采取合理方式進行積極治療。

3.2 不同評估方法差異及認(rèn)知狀況對結(jié)果的影響 將3種評估方法所得結(jié)果進行比較，提示認(rèn)知癥老年人存在主客觀睡眠評估不符情況，且自評睡眠狀況較客觀睡眠狀況差。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，失眠狀況評估總體與性別、年齡、受教育程度關(guān)聯(lián)較??；主觀PSQI評分、SD-睡眠總時間、SD-睡眠潛伏期與認(rèn)知狀況負相關(guān)，SD-睡眠效率與認(rèn)知能力正相關(guān)，ACT與認(rèn)知相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，提示認(rèn)知能力下降，可能是導(dǎo)致認(rèn)知癥老年人自我睡眠評估能力下降的主要因素。認(rèn)知癥老年人認(rèn)知損害以記憶障礙尤其近期記憶受損為最突出臨床表現(xiàn)，伴隨或不伴隨執(zhí)行功能、注意、視覺空間認(rèn)識、語言能力、定向能力、計算能力、個性改變等[13]。PSQI需要受試者回憶并總結(jié)近1個月的平均入睡時間、總睡眠時間、覺醒次數(shù)等，認(rèn)知癥老年人可因記憶和計算能力下降而出現(xiàn)與事實不符的評分；SD需要受試者回憶最近12 h事件，一定程度上依賴于受試者短期記憶能力和定向能力；ACT由受試者24 h攜帶，連續(xù)監(jiān)測并記錄各項睡眠參數(shù)，客觀評估受試者睡眠狀況，不依賴于受試者身體狀況；從而導(dǎo)致PSQI，SD均與ACT結(jié)果均存在一定差異。Chao等[14-16]研究認(rèn)為整體認(rèn)知能力的下降影響睡眠總體狀況，且認(rèn)知能力的下降可導(dǎo)致較差的睡眠主訴、主訴睡眠狀況較差預(yù)示認(rèn)知能力的下降，與本研究結(jié)果一致。Sadeghniiat[17]等比較了睡眠嚴(yán)重指數(shù)量表的主觀自評與PSG監(jiān)測的結(jié)果，也顯示兩者睡眠效率和總時間不一致。張鵬等[18]解讀《中國成人失眠診斷與治療指南》認(rèn)為，“失眠”的定義應(yīng)著重強調(diào)機體主觀睡眠體驗，充分考慮失眠者睡眠后是否存在未恢復(fù)感，不應(yīng)單純依靠睡眠時間來判斷是否存在失眠，因此，在考慮客觀評估記錄睡眠結(jié)果準(zhǔn)確基礎(chǔ)上，應(yīng)充分尊重老人主觀體驗，加入老人主觀睡眠感受，如PSQI、ESS。

4 小 結(jié)

綜上所述，養(yǎng)老機構(gòu)認(rèn)知癥伴發(fā)睡眠障礙老年人睡眠狀況不容樂觀，應(yīng)引起醫(yī)護人員、護理員的高度重視。但因老人認(rèn)知功能受損，準(zhǔn)確自評睡眠狀況能力下降，未來養(yǎng)老機構(gòu)認(rèn)知癥老年人睡眠評估，應(yīng)兼顧主觀量表自評與客觀評估兩種方式(至少包含PSQI，SD)，以提高評估的準(zhǔn)確性，為臨床診治、護理等提供安全保證。本研究僅分析了認(rèn)知、年齡、學(xué)歷、性別4個因素對睡眠評估的影響，未考慮負面情緒、夜尿、居住環(huán)境、慢性病等，且樣本量較小。未來應(yīng)擴大樣本量，完善認(rèn)知癥老年人睡眠評估影響因素模型，為臨床工作提供參考。

[1] Guarnieri B，Adorni F，Musicco M，et al.Prevalence of sleep disturbances in mild cognitive impairment and dementing disorders:a multicenter Italian clinical cross-sectional study on 431 patients[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2012，33(1):50-58.

[2] Kelleher M，Tolea MI，Galvin JE.Anosognosia increases caregiver burden in mild cognitive impairment[J].Int J Geriatr psychiatry，2016，31(7):799-808.

[3] Paradise M，Mccade D，Hickie IB，et al.Caregiver burden in mild cognitive impairment[J].Aging Ment Health，2015，19(1):72-78.

[4] Springate B，Tremont G.Caregiver burden and depression in mild cognitive impairment[J].J Appl Gerontol，2013，32(6):765-775.

[5] 王德璽，張宗平，劉 紅，等.體動記錄儀在睡眠和睡眠障礙監(jiān)測中的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2014，31(1):210-213.

[6] 吳煒煒，姜小鷹，張 旋，等.福州市養(yǎng)老機構(gòu)老年人睡眠質(zhì)量及影響因素分析[J].中華護理雜志，2016，51(3):352-355.

[7] 楊彬彬，鄭菲菲，王澤泉，等.非藥物干預(yù)促進養(yǎng)老機構(gòu)老年人睡眠的研究進展[J].中華護理雜志，2016，52(1):90-93.

[8] 王 煒，劉丹丹，高中寶，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表(中文版)在駐京軍隊離退休干部中界值劃分的初步研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(4):271-273.

[9] Buysse DJ，Reynolds CR，Monk TH，et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res，1989，28(2):193-213.

[10]Guarnieri B，Sorbi S.Sleep and cognitive decline:A strong bidirectional relationship.it is time for specific recommendations on routine assessment and the management of sleep disorders in patients with Mild Cognitive Impairment and Dementia[J].Eur Neurol，2015，74(1-2):43-48.

[11]Ramos AR，Dong C，Elkind MSV，et al.Association between sleep duration and the Mini-Mental Score:The northern manhattan study[J].Journal of Clinical Sleep Medicine，2013，9(7):669-673.

[12]Bertrand J，Génier Marchand D，Postuma RB，et al.Cognitive dysfunction in rapid eye movement sleep behavior disorder[J].Sleep and Biological Rhythms，2013，11:21-26.

[13]Morris JC，Storandt M，Miller JP，et al.Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease[J].Arch Neurol，2001，58(3):397-405.

[14]Chao LL，Mohlenhoff BS，Weiner MW，et al.Associations between subjective sleep quality and brain volume in Gulf War veterans[J].Sleep，2014，37(3):445-452.

[15]Kim EJ，Baek JH，Shin DJ，et al.Correlation of Sleep Disturbance and Cognitive Impairment in patients with parkinson’s Disease[J].Journal of Movement Disorders，2014，7(1):13-18.

[16]Amer MS，Hamza SA，El Akkad RM，et al.Does self-reported sleep quality predict poor cognitive performance among elderly living in elderly homes[J].Aging Mental Health，2013，17(7):788-792.

[17]Sadeghniiat-Haghighi K，Yazdi Z，F(xiàn)iroozeh M.Comparison of two assessment tools that measure insomnia:the insomnia severity index and polysomnography[J].Indian J Psychol Med，2014，36(1):54-57.

[18]張 鵬，趙忠新.《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(5):363-367.

(本文編輯 崔蘭英)

Evaluation of sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders

YUAN Su-ya,JIN Jin,ZHANG Zhao

(Graduate College of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

TANG Li-mei,TIAN Su-zhai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

Objective:To investigate the sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders. Methods: A total of 138 elderly people from three elderly care institutions in Hebei Province were selected by convenient sampling method. The Pittsburgh sleep quality index (PSQI), the sleep diary (SD) and the actigraphy (ACT) were used to evaluate the sleep status of the elderly for nearly one month and compare the differences between the three assessment methods. Results: The sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders in elderly care institutions was poor. With the decrease of cognitive ability, the self-assessment of sleep status of the elderly decreased. There was a significant difference in self-assessment and objective fact(P<0.01). Conclusion: ACT was less affected by external factors. PSQI and SD had a strong negative correlation with the cognitive status of the elderly. Sleep assessment of the elderly with cognitive disorders should take into account the self-assessment and objective assessment of two ways to improve the accuracy of the assessment.

Elderly people;Sleep disorders;Cognitive disorders

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(袁素亞，靳瑾，張昭)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(唐麗梅，田素齋)

袁素亞:女,研究生,護師

田素齋

2016年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20160557)

2017-01-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.040