白建樂 崔志梅 張書金 劉恒亮 李博娟 朱歐鸰

·論著·

清熱活血化痰方對2型糖尿病失眠患者睡眠質(zhì)量的影響

白建樂 崔志梅 張書金 劉恒亮 李博娟 朱歐鸰

目的 觀察2型糖尿病失眠患者應(yīng)用清熱活血化痰方后睡眠和血糖變化情況。方法 共入組96例2型糖尿病失眠患者，隨機(jī)分為2組，其中對照組采用口服二甲雙胍及生活干預(yù)，治療組在對照組基礎(chǔ)上口服清熱活血化痰方，療程均為12周。觀察治療前后2組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、睡眠狀況的變化。結(jié)果 2組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；睡眠改善有效率治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總評分存在差異(P<0.05)，且治療組較對照組下降更明顯(P<0.05),睡眠監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)治療前后存在差異(P<0.05)，而且2組治療后仍存在顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 清熱活血化痰方不但可降低2型糖尿病患者的血糖，還可以提高糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量。

2型糖尿病;失眠;睡眠質(zhì)量;血糖;清熱活血化痰方

2型糖尿病患者常伴有失眠癥狀，失眠不僅導(dǎo)致血糖難以控制，還可影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。我國糖尿病的患病率不斷升高，且呈逐年遞增的趨勢，且以2型糖尿病為主(超過90%)[3]，而2型糖尿病患者失眠的發(fā)生率比非糖尿病患者高[4]。2型糖尿病患者容易出現(xiàn)現(xiàn)睡眠障礙[5],嚴(yán)重失眠又影響2型糖尿病患者的健康，長期得不到充足睡眠，糖尿病患者精神逐漸萎靡、抵抗力下降。因此，干預(yù)治療2型糖尿病合并失眠對控制其病情發(fā)展具有重要的作用。西藥治療失眠的藥物不良反應(yīng)較大，易致成癮性，所以很多患者拒絕服用安眠藥，而中藥治療失眠具有療效好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，患者比較容易接受。郭紀(jì)生老師擅長治療臟腑疾病，倡導(dǎo)“調(diào)整陰陽，以平為期；調(diào)理臟腑，補(bǔ)瀉兼施”的學(xué)術(shù)思想及理論。在此理論指導(dǎo)下，以清熱活血化痰為治法，平衡陰陽，組成“清熱活血化痰方”(復(fù)方三黃湯)，治療糖尿病效果顯著。本研究旨在觀察清熱活血化痰方對2型糖尿病失眠患者的血糖及睡眠質(zhì)量的影響，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市中醫(yī)內(nèi)分泌科，入組患者96例，按照入組的先后順序，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組48 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組患者在性別比、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病診斷應(yīng)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②睡眠障礙的診斷應(yīng)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》[7]；③2周內(nèi)未曾使用任何降糖藥物治療，入組時(shí)糖化血紅蛋白<9%；④至少1周內(nèi)未曾服用影響睡眠的藥物；⑤能配合治療的患者，經(jīng)患者同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為Ⅰ型糖尿病的患者，妊娠糖尿病患者，以及特殊類型糖尿病患者；②近2月內(nèi)出現(xiàn)過糖尿病酮癥，或酮癥酸中毒，或糖尿病高滲性昏迷，或乳酸性酸中毒，或嚴(yán)重低血糖癥，或嚴(yán)重感染等；③PSQI評分≥15分或≤7分；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠，或哺乳期女性；⑤嚴(yán)重失眠，如徹夜不眠，或不能堅(jiān)持正常工作，連續(xù)6個(gè)月以上者；⑥患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者，或患有其他嚴(yán)重疾病的患者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧對酒精或其他精神活性物質(zhì)有依賴者。

1.3 研究方法 治療組在飲食運(yùn)動(dòng)[8]的基礎(chǔ)上，口服鹽酸二甲雙胍片，每次500 mg，餐前服用，3次/d，同時(shí)口服清熱活血化痰方(藥物組成：黃連10 g，大黃9 g，黃芩10 g，丹參15 g，茯苓12 g，葛根15 g，全瓜蔞15 g)，中藥飲片用純凈水煎，1劑/d，每日早晚餐后1小時(shí)服用。對照組在飲食運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，口服服鹽酸二甲雙胍片，劑量同治療組。2組均連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖控制及安全指標(biāo)：由醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢測血糖控制指標(biāo)，包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及餐后2h血糖(2h PG)，以及部分安全性指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)；由我院功能科測心電圖。由專人測定受試者的體重、身高、腰圍、臀圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.4.2 失眠改善標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分，來評價(jià)患者的睡眠質(zhì)量情況，研究結(jié)束后由患者填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9,10]。PSQI用于評定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目不參與計(jì)分，另18個(gè)條目參與計(jì)分，組成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分。“0”分指沒有困難，“3”分指非常困難。所有因子相加構(gòu)成0～21量表總分。“0”分指沒有困難，“21”分指在所有方面非常困難。②患者的睡眠監(jiān)測，應(yīng)用動(dòng)態(tài)睡眠神經(jīng)電生理參數(shù)記錄儀[11]，采集多導(dǎo)睡眠圖，再詳細(xì)參照《臨床睡眠障礙診療手冊》[12]，在治療前和治療12周后記錄各項(xiàng)參數(shù)。依據(jù)各項(xiàng)參數(shù)計(jì)算如下指標(biāo)：實(shí)際睡眠總時(shí)間(監(jiān)測顯示的實(shí)際睡眠時(shí)間)，睡眠效率(%)，睡眠潛伏期(min)，快速動(dòng)眼(REM)潛伏期(min)，夜間覺醒次數(shù)(次)，覺醒總時(shí)間(min)。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：睡眠障礙總體療效評定，參照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用PSQI總分減分率來計(jì)算[7]：顯效：量表總分減分率≥50%；有效：量表總分減分率≥25%；無效：量表總分減分率<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組脫落情況比較 試驗(yàn)病例總體分析，試驗(yàn)過程中，治療組脫落2例患者，對照組脫落3例患者，患者脫落總數(shù)為5例，總的脫落率為5.2%，滿足試驗(yàn)基本要求。

2.2 血糖控制情況 治療組和對照組的FPG、2 hPG、HbA1c，治療后較治療前均有明顯的下降(P<0.05)，并且治療組的下降幅度較對照組更明顯(P<0.05)。見表1。

指標(biāo)治療前治療后P值治療前后比較治療后比較FPG(mmol/L) 治療組8.9±1.746.84±1.42<0.05<0.05 對照組8.8±1.627.82±1.65<0.052hPG(mmol/L) 治療組11.8±2.108.3±2.32<0.05<0.05 對照組12.5±2.1610.2±2.11<0.05HbA1c(%) 治療組8.4±1.216.2±0.68<0.05<0.05 對照組8.5±1.287.5±0.82<0.05

2.3 睡眠障礙療效比較 睡眠障礙改善總有效率，治療組為70.8%，對照組為52.1%，治療組優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組睡眠障礙的療效比較表 n=48,例

2.4 2組PSQI評分比較 2組治療后PSQI評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，而且2組治療后仍存在顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PSQI評分比較 分，

2.5 2組睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較 2組治療后與治療前相比，實(shí)際睡眠總時(shí)間、REM潛伏期延長(P<0.05)，睡眠潛伏期、夜間覺醒次數(shù)、覺醒總時(shí)間縮短(P<0.05)，睡眠效率增加(P<0.05)；治療組實(shí)際睡眠總時(shí)間(min)、睡眠效率(%)、睡眠潛伏期(min)、REM潛伏期(min)、夜間覺醒次數(shù)(次)、覺醒總時(shí)間(min)等指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較 ±s

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

3 討論

2型糖尿病的患者伴有失眠為臨床所常見，大量臨床研究顯示，患有2型糖尿病的患者總體睡眠質(zhì)量明顯差于正常的人群，從總睡眠時(shí)間來看，明顯少于正常人群[13,14]。因此在患者睡眠情況差的狀態(tài)下，激活了人體的應(yīng)激系統(tǒng)，同時(shí)免疫系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)異常，如腎上腺素、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌激素分泌增加，加重胰島素抵抗，從而使糖尿病患者血糖濃度進(jìn)一步升高，血糖的波動(dòng)幅度增大，又進(jìn)一步加重了糖尿病的相關(guān)癥狀。目前認(rèn)為2型糖尿病與失眠癥之間關(guān)系的具體分子機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為存在內(nèi)在的聯(lián)系，綜合起來有以下幾點(diǎn)[15,16]：(1)2型糖尿病患者的血糖通過治療，雖能得到長期控制，但尚無法根治，日久會(huì)引起糖尿病患者精神心理問題，再加上治療費(fèi)用的增加，或并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，均可使患者心理壓力大，因此糖尿病患者往往存在焦慮、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致失眠；(2)由于糖尿病患者多種并發(fā)癥的存在，如夜尿增多、皮膚瘙癢、肢體的麻木、疼痛，心腦血管疾病，均可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量的下降；(3)糖尿病對血管和神經(jīng)的影響可能與失眠相關(guān)，比如中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，自主神經(jīng)功能紊亂等，使患者感到疲勞以及注意力下降，記憶力明顯減退，導(dǎo)致工作和社交能力的下降，也可同時(shí)伴有頭痛、頭暈等軀體不適癥狀，進(jìn)一步促使患者對睡眠過度關(guān)注，更加重失眠的狀況。而睡眠質(zhì)量的下降，又可加重糖代謝紊亂、減弱胰島素的作用。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確糖尿病與失眠內(nèi)在聯(lián)系的具體機(jī)制，目前治療上多采用對癥處理，包括對患者血糖和失眠癥狀分別用藥。其中，治療失眠的藥物多為精神類藥物，如苯二氮類藥物，雖然可以使患者的睡眠得到一定改善，由于此類藥物依賴性和成癮性突出，不但限制了其應(yīng)用，還可能對血糖造成影響。有研究顯示，由于患者長期服用苯二氮類藥物，常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物依賴，若停藥容易誘發(fā)撤藥癥狀，加重患者病情[17]。

糖尿病可歸屬于中醫(yī)的 “消渴”、“消癉”或“脾癉”等范疇，其中，飲食不節(jié)、嗜食肥甘等不良生活習(xí)慣是發(fā)病的常見原因?！端貑枴て娌≌摗酚涊d： “有病口甘者，……，此五氣之溢也，名曰脾癉”、“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。失眠屬中醫(yī)的“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》 中被稱為“目不瞑”、“不得臥”，其發(fā)病多因情志所傷，內(nèi)熱中生，炎火上熏，臟腑生熱，致使神不安而不得寐，加之飲食不節(jié)、久病體虛等引起氣機(jī)紊亂、擾亂心神。現(xiàn)代中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為糖尿病與失眠存在共同的病理基礎(chǔ)，糖尿病合并失眠癥，病位在心、腎，心藏神，患者多為陰虛，加之陰虛內(nèi)熱則熱擾心神，故而不寐。陸偉珍等[18]認(rèn)為，糖尿病人失眠的病機(jī)屬于五臟虛弱、陰虛陽亢，日久陰陽失交、心腎不能相濟(jì)。應(yīng)用交泰丸治療，以溫煦腎陽、交通心腎，在改善睡眠方面，交泰丸組與舒樂安定組比較差異無顯著性，同時(shí)又能夠改善患者的血糖，對于糖尿病伴失眠患者是一舉兩得。

筆者在臨床工作中，總結(jié)了消渴病的病機(jī)特點(diǎn)，概括為“濁毒互結(jié)”，亦即“痰濕瘀血為濁，熱為毒，痰濕瘀血熱毒互結(jié)為病”，糖尿病失眠患者也具有此病機(jī)特點(diǎn)。在此認(rèn)識基礎(chǔ)上，組成清熱活血化痰方：其中，黃連、黃芩均味苦而性寒，清熱燥濕、瀉火解毒，兩者相須為用；葛根味甘、辛，性涼，具解肌退熱、生津止渴之功；大黃清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)；丹參味苦而性微寒，歸于心經(jīng)和肝經(jīng)，活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心而除煩；再有瓜蔞味甘、微苦而性寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)及大腸經(jīng)，清熱滌痰、寬胸散結(jié)；茯苓味甘而淡，藥性平和，歸心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)和腎經(jīng)，利水滲濕、健脾而寧心。全方除清熱活血化痰之外，還具有寧心安神之功效。本研究顯示清熱活血化痰方具有改善血糖及睡眠的作用，而對照組治療后較治療前睡眠質(zhì)量也有所改善，可能與血糖改善有關(guān)；治療組較對照組，睡眠質(zhì)量改善更為明顯，其機(jī)理除可能與治療組的血糖改善更明顯外，也可能與清熱活血化痰方具有得寧心安神作用有關(guān)，具體機(jī)理有待進(jìn)一步明確。總之，清熱活血化痰方除有一定降糖作用外，對2型糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量有明顯改善，且副作用較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2011121)

050051 河北省石家莊市中醫(yī)院(白建樂、崔志梅、張書金、劉恒亮、朱歐鸰)；河北省博野縣醫(yī)院(李博娟)

張書金，050051 河北省石家莊市中醫(yī)院；

E-mail:zhangshujin2007@126.com

R 587.1

A

1002-7386(2017)12-1805-03

2017-01-09)