詹 靜，婁朝勝

(浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院外科，浙江 溫州 325000)

腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床觀察

詹 靜，婁朝勝

(浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院外科，浙江 溫州 325000)

目的 分析腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效。方法 選擇浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院外科2014年12月至2016年12月收治的60例臨床診斷符合乳腺癌術后上肢淋巴水腫的患者，隨機分為實驗組和對照組，各組30例，實驗組給予腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療，對照組給予單純上肢功能鍛煉治療。治療2周為1個療程，2個療程后評價療效。結(jié)果 兩組患者治療前雙側(cè)上肢周徑差值比較無顯著性差異(t=0.359，P>0.05)，治療后兩組患者雙側(cè)上肢周徑差值均較治療前顯著降低(t值分別為2.219、4.003，均P<0.05)，而治療后實驗組患者雙側(cè)上肢周徑差值較對照組改變更為顯著(t=4.149，P<0.05)。水腫程度分級方面，兩組治療前無顯著性差異(χ2=0.278，P>0.05)，治療后兩組患者水腫程度分級均顯著減輕(χ2值分別為5.043、16.258，均P<0.05)，且實驗組較對照組顯著改善(χ2=6.652，P<0.05)。實驗組療效評價顯著優(yōu)于對照組(χ2=7.231，P<0.05)。兩組患者治療前VAS評分比較無顯著性差異(t=0.442，P>0.05)，治療后兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低(t值分別為2.367、3.974，均P<0.05)，而治療后實驗組患者VAS評分較對照組降低更為顯著(t=4.375，P<0.05)。疼痛程度分級方面，兩組治療前無顯著性差異(χ2=0.069，P>0.05)，治療后兩組患者疼痛程度分級均顯著減輕(χ2值分別為11.501、9.587，均P<0.05)，且實驗組療效更為顯著(χ2=6.007，P<0.05)。結(jié)論 腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉對于消除水腫、改善患肢疼痛療效更佳，值得推廣。

乳腺癌；上肢淋巴水腫；腹針，功能鍛煉；臨床觀察

上肢淋巴水腫是乳腺癌手術治療后的常見并發(fā)癥之一，導致患者肩關節(jié)活動受限，肢體乏力、麻木、疼痛等感覺異常，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。長期以來乳腺癌手術方式在逐漸改良，但其發(fā)生率仍然比較高。西醫(yī)方面，治療上肢淋巴水腫現(xiàn)階段還沒有十分確切的方法。腹針作為中醫(yī)的一種非藥物性治療方法，可以作為乳腺癌術后上肢淋巴水腫新的治療方法，從2014年12月到2016年12月，我科采用腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果確切，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取浙江省中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院2014年12月至2016年12月收治的乳腺癌手術治療后上肢淋巴水腫的患者?；颊呔鶠榕?，年齡30～70歲，平均57.84±4.48歲，病程1～48個月。納入標準：①單側(cè)、單病灶，原發(fā)性乳腺癌；②既往腋窩無手術史，且經(jīng)彩超證實無深靜脈血栓形成；③術后淋巴水腫輕度或中度；④簽署治療知情同意書。患者臨床表現(xiàn)均為術后出現(xiàn)上肢腫脹或疼痛及肩關節(jié)活動受限的患者，在患者雙上肢的中點測量臂圍，患側(cè)比健側(cè)大2cm則為腫脹。按照隨機數(shù)字報法分為實驗組和對照組，每組均30例，兩組患者在病程、年齡、治療前患側(cè)水腫程度分級等方面無顯著差異，具有可比性(均P>0.05)。

1.2方法

對照組根據(jù)自身水腫程度做相應功能鍛煉操(練習扶墻上移運動、上肢旋轉(zhuǎn)、上肢后伸運動、拉繩運動)，每周3～4次，2周為一個療程，行兩個療程。實驗組：根據(jù)我國傳統(tǒng)經(jīng)絡學說，針刺具有引氣歸元作用的中脘、下脘、氣海、關元及腹四關(滑肉門、外陵)都是對臟腑氣血的調(diào)理，能起到補益脾腎之陽氣、調(diào)理脾胃之氣、健脾化痰之功效[5]。治療周期及隨訪：實驗組1次/天，1個療程共14天，共治療28天。腹針治療的同時結(jié)合功能鍛煉操，具體同對照組。兩組均于治療結(jié)束后設立訪視。

1.3療效評價指標

1.3.1腫脹程度測量

比較兩組患者治療前后患側(cè)上肢的周徑變化，療效評定標準：有效指數(shù)=(治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍)/(浩療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍) ×100%[2]。上肢周徑變化療效評價標準：顯著改善：有效指數(shù)>90%；有效：有效指數(shù)10%～90%；無效：有效指數(shù)<10%[2]。

1.3.2水腫程度分級

輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm以下，多限于上臂近端；中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上，皮膚硬物，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節(jié)活動嚴重受限。臨床表現(xiàn)為腫脹、燒灼痛、沉重感及丹毒樣發(fā)作。

1.3.3疼痛評分情況

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評價，患者根據(jù)自己的痛覺對照標尺上分級程度的數(shù)字用筆圏出自己疼痛程度。疼痛程度分級標準：①無痛：0分；②輕度疼痛(1～3分)：輕微隱痛、觸痛；③中度疼痛(4～6分)：疼痛較重，脹痛、純痛或竄痛，尚能忍受；④重度疼痛(7～10分)：痛甚，墜痛或刺痛不能近衣[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

所有研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后上肢周徑差值及水腫程度變化比較

兩組患者治療前雙側(cè)上肢周徑差值比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者雙側(cè)上肢周徑差值均較治療前顯著降低(均P<0.05)，而治療后實驗組患者雙側(cè)上肢周徑差值較對照組改變更為顯著(P<0.05)。水腫程度分級方面，兩組治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者水腫程度分級均顯著減輕(均P<0.05)，且實驗組較對照組顯著改善(P<0.05)。實驗組療效評價顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

項目對照組(n=30)實驗組(n=30)t/χ2P雙側(cè)上肢周徑差值(cm) 治療前5.14±0.954.92±0.860.3590.637 治療后3.95±0.712.26±0.534.1490.026t2.2194.003P0.0480.030水腫程度分級 治療前0.2780.598 無水腫00 輕度水腫17(56.67)19(63.33) 中度水腫13(43.33)11(36.67)治療后6.6520.036 無水腫3(10.00)10(33.33) 輕度水腫20(66.67)18(60.00) 中度水腫7(23.33)2(6.67)χ25.04316.258P0.0300.000療效評價7.2310.027 顯著改善8(26.67)18(60.00) 有效16(53.33)10(33.33) 無效6(20.00)2(6.67)

2.2兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低(均P<0.05)，而治療后實驗組患者VAS評分較對照組降低更為顯著(P<0.05)。疼痛程度分級方面，兩組治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者疼痛程度分級均顯著減輕(均P<0.05)，且實驗組療效更為顯著(P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of pain degree before and after treatment between two ±S,n(%)]

3討論

3.1乳腺癌術后上肢淋巴水腫概述

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥，由于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除手術破壞淋巴網(wǎng)，導致腋窩淋巴引流通路阻斷，大量富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，致使血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度降低，不能對抗毛細血管的濾過，大量液體進入組織間隙并導致患側(cè)上肢水腫[4]。此外，手術創(chuàng)傷和術后腋窩瘢痕造成腋靜脈明顯狹窄成為上肢水腫發(fā)生和發(fā)展的促進因素。上肢淋巴水腫臨床表現(xiàn)一般為患肢疼痛、肢體變形、功能障礙，甚至繼發(fā)感染或并發(fā)血管肉瘤[5-6]，此病一般發(fā)生在術后數(shù)月至數(shù)年，臨床上主要以預防為主，尚無有效的治療方法。目前國內(nèi)外多采用綜合治療方案，包括①物理治療：專業(yè)化按摩、彈力繃帶壓迫、患肢功能鍛煉、空氣壓力泵等；②藥物治療：中藥、西藥、干擾素等；③手術治療：病變組織切除術、負壓抽吸術、促進淋巴回流手術等[7-8]。

3.2腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效

中醫(yī)古書中沒有乳腺癌術后上肢淋巴水腫的相關記載，依據(jù)上肢淋巴水腫的表現(xiàn)，乳腺癌術后上肢淋巴水腫分屬為中醫(yī)學的“水腫”。伴隨疼痛及硬結(jié)的癥狀，則分屬為“脈痹”的類別。因為手術過程中損傷到血管，傷及陽氣，繼而經(jīng)脈瘀滯不通，致使血與氣暢通不佳，加之患者手術后正氣欠缺，沖任失調(diào)，再外加七情所傷，臟腑失和，六淫邪毒乘隙內(nèi)侵，內(nèi)外合邪最終導致病痛。由于乳腺癌術后上肢淋巴水腫是長期病因所導致，中醫(yī)有“久病入絡” “ 久病必瘀”之說，則乳腺癌術后上肢淋巴水腫的病人都會有或多或少的血瘀證，因為其手術創(chuàng)傷所引起的病理生理過程也應該歸為血瘀證范疇。所以該病的治療應從2個方面著手，即扶正與祛邪，這些包含活血化瘀、益氣溫陽、通絡止痛等方法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后雙側(cè)上肢周徑差值均較治療前顯著降低(均P<0.05)，而治療后實驗組患者雙側(cè)上肢周徑差值較對照組改變更為顯著(P<0.05)。在水腫程度分級方面，治療后兩組患者水腫程度分級均顯著減輕(均P<0.05)，且實驗組療效更為顯著(P<0.05)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低(均P<0.05)，而治療后實驗組患者VAS評分較對照組降低更為顯著(P<0.05)。疼痛程度分級方面，治療后兩組患者疼痛程度分級均顯著減輕(均P<0.05)，且實驗組療效更為顯著(P<0.05)，以上結(jié)果均提示腹針聯(lián)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫有較好的療效，不僅能改善水腫程度，還能有效緩解患者疼痛癥狀。腹針作為中醫(yī)的一種非藥物治療方法，將神闕布氣假說作為依據(jù)，以腹針刺激腹部穴位來調(diào)節(jié)臟腑的失衡，由此來治療全身性疾病的一種微針體系。而且腹針療法的適應證廣，痛苦小，見效快，治療周期短，穩(wěn)定性好，易于被廣大患者接受。同時腹針療法還具有操作規(guī)范化、標準化、辨證條理化等諸多優(yōu)點，對臨床推廣是非常有利的。

雖然腹針結(jié)合上肢功能鍛煉治療乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫效果顯著，但臨床治療乳腺癌術后淋巴水腫仍然應堅持預防為主，且做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、堅持鍛煉，此外，還應及時進行心理干預，早期解除患者不良情緒，使患者盡可能擺脫因為疾病帶來的心理壓力，從而做到盡快康復。目前對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫尚無有效治療措施，中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢，故深入開展中醫(yī)藥及腹針在乳腺癌術后上肢淋巴水腫領域的相關療效與臨床研究，進一步制定科學有效的中西醫(yī)結(jié)合診療方案具有現(xiàn)實意義。

[1]O’Toole J,Jammallo L S,Miller C L,etal.Screening for breast cancer-related lymphedema: the need for standardization[J].Oncologist,2013,18(4):350-352.

[2]崔夢迪.香附四子散熱熨治療乳腺癌術后上肢水腫的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2014.

[3]沈亮,胡湘,李浪平,等.PainVision法與視覺模擬評分評估腹腔鏡疝修補術術后疼痛程度的相關性[J].上海醫(yī)學,2016,39(6):336-339.

[4]王玲,李惠萍,王本忠.乳腺癌術后上肢淋巴水腫危險因素的研究現(xiàn)狀[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(13):1036-1040.

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[8]Fu M R.Breast cancer-related lymphedema:Symptoms,diagnosis,risk reduction,and management[J].World J Clin Oncol,2014,5(3):241-247.

[專業(yè)責任編輯:任 予]

Clinical observation of abdominal acupuncture combining with upper limb functional exercise in treatment of patients with breast cancer-related upper limb lymphoedema

ZHAN Jing, LOU Chao-sheng

(DepartmentofSurgery,theAffiliatedWenzhouTCMHospitalofZhejiangTCMUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To observe the curative effect of abdominal acupuncture combined with upper limb functional exercise on breast cancer-related upper limb lymphedema. Methods Totally 60 cases with breast cancer-related upper limb lymphedema during December 2014 and December 2016 in the Affiliated Wenzhou TCM Hospital of Zhejiang TCM University were selected and were randomly divided into experimental group and control group with 30 cases in each group. The patients in the experimental group were treated by abdominal acupuncture combined with upper limb functional exercise, while those in the control group were treated by upper limb functional exercise therapy alone. Each course of treatment lasted two weeks. The curative effect was evaluated after two courses. Results Before treatment, there was no significant difference in the diameter of bilateral upper limbs between two groups (t=0.359,P>0.05). After treatment, the difference in diameter of bilateral upper limbs was significant compared to that before treatment in both groups (tvalue was 2.219 and 4.003, bothP<0.05). Compared to the control group, the difference in the diameter of bilateral upper in the experimental group was more significant after treatment (t=4.149,P<0.05). There was no significant difference in grading of edema degree before treatment between two groups (χ2=0.278，P>0.05). After treatment, the grading of edema degree was significantly lower in two groups (χ2value was 5.043 and 16.258, respectively, bothP<0.05). Compared to the control group, the grading of edema degree in the experimental group was significantly improved (χ2=6.652,P<0.05). Moreover, the curative effect evaluation in the experimental group was significantly better than that in the control group (χ2=7.231,P<0.05). There was no significant difference in VAS scores before treatment (t=0.442,P>0.05), but after treatment, the VAS scores were significantly lower in two groups (tvalue was 2.367 and 3.974, respectively, bothP<0.05). After treatment, the decline of VAS scores in the experimental group was more significant compared to the control group (t=4.375,P<0.05). There was no significant difference in grading of pain degree before treatment (χ2=0.069,P>0.05). After treatment, the grading of pain degree was significantly improved in two groups (χ2value was 11.501 and 9.587, respectively, bothP<0.05). The improvement of grading of pain degree in the experimental group was more significant (χ2=6.007,P<0.05). Conclusion Abdominal acupuncture combined with upper limb functional exercise is of better curative effect in eliminating edema and improving pain in phantom, which is worthy of promotion.

breast cancer; upper limb lymphedema; abdominal acupuncture; functional exercise; clinical observation

2017-01-28

溫州市科技局資助項目(編號：Y20160198)

詹 靜(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺外科工作。

婁朝勝，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.028

R737.9

A

1673-5293(2017)05-0570-03