趙玉洲 韓廣森 李智 霍明科 張俊立 張世甲 曹養(yǎng)輝

血管入路聯(lián)合淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在降結(jié)腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用

趙玉洲 韓廣森 李智 霍明科 張俊立 張世甲 曹養(yǎng)輝

目的 探討血管入路聯(lián)合淋巴結(jié)示蹤劑在降結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)分檢的技術(shù)優(yōu)勢。方法 2015年6月至2016年12月，河南省腫瘤醫(yī)院普外科60例降結(jié)腸癌患者隨機分為淋巴結(jié)示蹤組（觀察組）和非示蹤組（對照組），對照兩組檢出淋巴結(jié)總數(shù)、平均檢出淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)小于12枚人數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、患者轉(zhuǎn)移率、平均直徑小于5 mm數(shù)、第一、二、三站淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)分檢時間等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組檢出淋巴結(jié)總數(shù)和陽性淋巴結(jié)總數(shù)均高于對照組（554：427 vs 95：59）；平均檢出淋巴結(jié)數(shù)（21.50±6.03 vs 13.61±1.97，t=25.970，P＜0.001）、淋巴結(jié)分檢時間（min）（12.31±2.5 vs 17.4±3.2，t=13.491，P＜0.001）、平均直徑小于5 mm數(shù)（4.98±1.76 vs 2.86±1.21，t=8.279，P＜0.001）、淋巴結(jié)小于12枚人數(shù)［0%（0/28）vs 16.7%（5/32），Χ2=4.773，P=0.029］、第一站淋巴結(jié)檢出數(shù)目（11.32±4.41 vs 5.71±1.91，t=15.128，P＜0.001）、第二站淋巴結(jié)數(shù)（7.49±1.78 vs 5.58±1.68，t=10.358，P=0.001）、第一站陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目（5.11±3.48 vs 2.19±0.83，t=4.300，P＜0.001）、第二站陽性淋巴結(jié)數(shù)（3.69±2.32 vs 1.91±0.61，t=3.501，P=0.001）等指標(biāo)差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義；第三站淋巴結(jié)數(shù)（4.21±1.43 vs 4.06±1.64，t=0.714，P=0.476）及第三站陽性淋巴結(jié)數(shù)（2.50±1.60 vs 1.60±0.52，t=1.680，P=0.112）等差異無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 降結(jié)腸癌根治術(shù)中采用血管入路聯(lián)合納米碳淋巴結(jié)示蹤方法可提高淋巴結(jié)分檢效率并獲取更多淋巴結(jié)數(shù)目多，使術(shù)后病理分期更加準(zhǔn)確。

結(jié)腸腫瘤； 病理分期； 納米碳； 淋巴結(jié)分檢

手術(shù)是治療降結(jié)腸癌的重要手段，標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤根治術(shù)包括腫瘤兩側(cè)至少10 cm的正常腸管的切除和標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域淋巴結(jié)廓清。河南省腫瘤醫(yī)院普外科在2011年提出回腸后吻合方法解決了降結(jié)腸癌根治術(shù)后部分患者原位吻合困難的問題［1］。但仍有部分患者手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)分檢達(dá)不到國際標(biāo)準(zhǔn)的12枚。如何盡可能多的從手術(shù)標(biāo)本中獲取各站淋巴結(jié)，是腫瘤醫(yī)生關(guān)注的熱點問題［2-3］。2015年《中國結(jié)腸癌診療規(guī)范》建議外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。近年來國內(nèi)已有學(xué)者嘗試采用納米碳等淋巴結(jié)示蹤劑術(shù)中標(biāo)記，以便于術(shù)后淋巴結(jié)分檢。但如何進(jìn)行淋巴結(jié)分檢，優(yōu)化淋巴結(jié)分檢方法，在縮短淋巴結(jié)分檢時間的基礎(chǔ)上，最大限度的提高淋巴的分檢數(shù)量，目前國內(nèi)尚未見報道。河南省腫瘤醫(yī)院普外科自2015年6月至2016年12月采用納米碳顯影聯(lián)合動脈血管入路法對28例降結(jié)腸癌患者進(jìn)行了淋巴結(jié)分檢，對比常規(guī)方法進(jìn)行的32例降結(jié)腸癌術(shù)后淋巴結(jié)分檢，大幅度提高了淋巴結(jié)分檢的數(shù)量，同時也縮短了淋巴結(jié)的分檢時間，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組60例降結(jié)腸癌患者中男性33例，女性27例，年齡31～82歲，中位年齡56歲。行降結(jié)腸癌根治術(shù)。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡病理證實為降結(jié)腸腺癌；（2）術(shù)前影像學(xué)證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行根治性切除；（3）術(shù)前未行化療；（4）術(shù)前檢查未有心肺疾患等手術(shù)禁忌證；（5）未合并術(shù)前梗阻、出血或穿孔等合并癥。采用隨機表法將入組患者隨機分為納米碳示蹤聯(lián)合動脈血管入路法淋巴結(jié)分檢組（觀察組）28例和傳統(tǒng)淋巴結(jié)分檢組（對照組）32例；兩組患者臨床病理資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成標(biāo)準(zhǔn)的降結(jié)腸癌根治術(shù)，本研究已在河南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會討論通過，全部入組患者均已簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

二、手術(shù)方法

納米碳混懸液（卡納琳，重慶萊美藥業(yè)有限公司）注射方法［4-5］：距離腫瘤2 cm處四周漿膜下選取4～5個注射點，每點0.1～0.2 ml左右納米碳混懸液。以后間隔5 cm注射2個點，直至標(biāo)本兩切緣，注射后15分鐘即可開始游離標(biāo)并切除標(biāo)本。標(biāo)本切除按照全系膜切除的原則進(jìn)行手術(shù)切除［6］，兩側(cè)切緣至少距腫瘤10 cm。淋巴結(jié)分檢方法如下。

（一）納米碳聯(lián)合動脈血管入路組

將手術(shù)標(biāo)本置于分檢臺上，自腸系膜下動脈根和或結(jié)腸中動脈左支（根部）部開始解剖左結(jié)腸動脈、降結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈左支、羅蘭氏血管弓，沿著動脈血管走形仔細(xì)查找黑染淋巴結(jié)和未被染色的淋巴結(jié)（可能呈粉紅色、淡黃色、乳白色或淡褐色等），采用視覺和觸覺相結(jié)合的方法辨認(rèn)淋巴結(jié)。自腸系膜下動脈根部開始，沿血管走形脈絡(luò)化血管，分檢中央組淋巴結(jié)、血管旁淋巴結(jié)和腸旁淋巴結(jié)。記錄所有取材淋巴結(jié)位置、數(shù)目及最大直徑（圖1）。

圖1 分檢淋巴結(jié)后的標(biāo)本和淋巴結(jié)（自上而下分別是中央組、中間組和腸旁組淋巴結(jié)）

（二）常規(guī)方法組

將標(biāo)本的腸系膜自腸管壁剪下，按照解剖學(xué)部位將系膜分為中央?yún)^(qū)、腸旁區(qū)和中間區(qū)。在腸系膜脂肪組織中尋找淋巴結(jié)，記錄數(shù)量及大小。剪裁時首先在剪開的系膜緣尋找淋巴結(jié)，如果淋巴結(jié)剛好被切開，根據(jù)主體淋巴結(jié)部位計入相應(yīng)區(qū)域。然后將剪裁的系膜區(qū)域使用剪刀分層剪碎系膜組織，邊剪開，邊觸摸查找腫大淋巴結(jié)，尋找到腫大淋巴結(jié)并記錄淋巴結(jié)位置、數(shù)目及最大直徑。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間計數(shù)資料差異性比較采用卡方檢驗，組間計量資料差異性比較采用t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組共分檢出淋巴結(jié)554枚，對照組共分檢出淋巴結(jié)427枚。觀察組淋巴結(jié)分檢時間（12.31± 2.5）min，少于對照組（17.4±3.2）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.491，P＜0.001）。觀察組直徑小于5 mm淋巴結(jié)分檢率21.1%，高于對照組13.8%。觀察組第一站、第二站及第一站陽性、第二站陽性淋巴結(jié)分檢率數(shù)均高于對照組（t值分別為15.128，10.358，4.300，3.501，P值均＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者淋巴結(jié)分檢情況

討 論

全系膜切除已成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法［7-9］，雖然D2也是可以接受的手術(shù)方案，但目前大多數(shù)手術(shù)外科醫(yī)生都按照D3根治的原則進(jìn)行手術(shù)［10］。臨床研究資料也提示結(jié)腸癌的D3根治術(shù)較D2根治術(shù)具有明顯的生存優(yōu)勢。根據(jù)結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)引流的規(guī)律，降結(jié)腸癌的D3手術(shù)要從根部切斷結(jié)腸腸系膜下動脈，如果是降結(jié)腸近脾曲的腫瘤要切斷結(jié)腸中動脈的左支或結(jié)腸中動脈的根部。既往的降結(jié)腸手術(shù)受制于術(shù)后原位重建的方式，通常無法進(jìn)行結(jié)腸中血管和腸系膜下動脈的同時離斷［1］。

我們此前總結(jié)了回腸后吻合這一方法，有效解決了降結(jié)腸癌D3根治術(shù)后吻合口張力的問題。使術(shù)后五年生存率達(dá)58.7%［1，11］。受制于當(dāng)時條件，平均淋巴結(jié)分檢為（15.7±3.9）個，如果提高淋巴結(jié)分檢率，有望獲得更加準(zhǔn)確的臨床分期，或可進(jìn)一步改善患者生存率。為此我們對28例降結(jié)腸癌的患者在進(jìn)行D3手術(shù)后，采用納米碳示蹤聯(lián)合血管入路對標(biāo)本淋巴結(jié)進(jìn)行了分檢，使平均淋巴結(jié)分檢增加為（21.50±6.03）個，提高了淋巴結(jié)分檢的總數(shù)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時由于改進(jìn)了分檢方法，觀察組淋巴結(jié)分檢時間明顯縮短，達(dá)到了事半功倍的效果。

該方法能為患者提供更準(zhǔn)確的病理分期，本研究中第一站和第二站淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而第三站淋巴結(jié)由于總數(shù)目有限的原因，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中兩組平均直徑小于5 mm淋巴結(jié)數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，納米碳能通過細(xì)微淋巴管潛行進(jìn)而示蹤更多微小的淋巴結(jié)，尤其是5 mm以下的淋巴結(jié)，在不示蹤的情況下肉眼極難分辨。

納米碳聯(lián)合血管入路淋巴結(jié)分檢有以下幾點需要注意：（1）血管殘端結(jié)扎線不要松動，分檢過程中盡量不要損傷血管，避免紅染組織，影響淋巴結(jié)顯示；（2）沿動脈血管分檢，由中央組（第一站）開始，至血管旁組（第二站），最后達(dá)腸周（第三站）；（3）可能有部分淋巴結(jié)不能黑染，也需要仔細(xì)挑選；（4）系膜正反兩面淋巴結(jié)都要全部分檢；（5）結(jié)腸中動脈根部和腸系膜下動根部據(jù)均為第三站淋巴結(jié)，應(yīng)分別標(biāo)注相應(yīng)來源，第三站也需分別標(biāo)注。

總之，對脾曲結(jié)腸癌患者采用納米碳聯(lián)合動脈血管入路的患者更有助于更多的淋巴結(jié)獲取，是一種簡便、易行、高效的淋巴結(jié)分檢方法，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

[ 1 ] 趙玉洲, 韓廣森, 任瑩坤, 等. 結(jié)腸脾曲及乙狀結(jié)腸解剖學(xué)變異對左半結(jié)腸癌切除術(shù)后消化道重建方式的影響 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(37): 2627-2629.

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Lymph nodes sorting based on nanometer carbon staining and suppling artery distribution in descending colon carcinoma

Zhao Yuzhou, Han Guangsen, Li Zhi, Huo Mingke, Zhang Junli, Zhang Shijia, Cao Yanghui. Department of General Surgery, Henan Provincial Tumor Hospital,Henan 450000, China Corresponding author: Han Guangsen, Email: hnhanguangsen@126.com

Objective To explore the technical advantages on sorting the lymph node by nanometer carbon development joint in artery approach in descending colon carcinoma. Methods From June 2015 to December 2016, the 60 patients with descending colon cancer in General Surgery Department of Henan Provincial Tumor Hospital were randomly divided into two groups, namely the traditional method and the new method. The average detection number of the lymph node, the inspection time, total number of lymph node, the number of the diameter less than 5 mm, the total and positive number of the different station were compared. Results The total number of lymph node and the positive ones in observation group were more than control group (554: 427 vs 95: 59). The average detection number (21.50±6.03 vs 13.61±1.97, t=25.970, P＜0.001), inspection time (12.31±2.5 vs 17.4±3.2, t=13.491, P＜0.001), number of the diameter were less than 5mm (4.98±1.76 vs 2.86±1.21, t=8.279, P＜0.001). The number of detection were less than 12 (Χ2=4.773, P=0.029). The total and positive lymph node number of fi rst and second station were signif i cantly different (11.32±4.41 vs 5.71±1.91, t=15.128, P＜0.001)、(7.49±1.78 vs 5.58±1.68, t=10.358,P=0.001)、(5.11±3.48 vs 2.19±0.83, t=4.300, P＜0.001)、(3.69±2.32 vs 1.91±0.61, t=3.501, P=0.001). The number of third station (4.21±1.43 vs 4.06±1.64, t=0.714, P=0.476) and positive number of third station (2.50±1.60 vs 1.60±0.52, t=1.680, P=0.112) were no signif i cantly differences. Conclusion Using the nanometer carbon development joint in artery approach method provided an easier operation and enhanced the number of inspection lymph nodes and the accuracy of pathological staging in descending colon colon carcinoma.

Colonic neoplasms; Pathological staging; Nanometer carbon; The sorting of lymph node

2017-02-13）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.009

河南省科技廳科技攻關(guān)項目（No.162102310151）

450000 河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）普外科

韓廣森，Email：hnhanguangsen@126.com

趙玉洲, 韓廣森, 李智, 等.血管入路聯(lián)合淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在降結(jié)腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 217-220.