賈震易 楊俊 沈熾華 高琦 秦環(huán)龍

?論著?

家庭腸外營養(yǎng)在晚期癌性腸梗阻中的應用分析

賈震易1，2楊俊2沈熾華2高琦2秦環(huán)龍1

目的 觀察家庭腸外營養(yǎng)對晚期癌性腸梗阻患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及生存時間的影響，探討其臨床價值。方法 回顧性分析85例晚期結直腸腫瘤伴消化道梗阻的患者，其中39例接受家庭腸外營養(yǎng)（治療組），另外46例未接受治療（對照組）。觀察2個月后體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清蛋白（白蛋白和前白蛋白）、KPS評分和生活質(zhì)量（SF-36表）等指標；比較兩組的生存時間和生存率；應用logistic多元回歸分析不同因素對治療組生存率的影響。結果 2個月后治療組SF-36評分、KPS評分及血清前白蛋白均明顯高于對照組（44.03±4.01 vs 40.90±2.98，P＜0.05；53.75±9.76 vs 45.16±10.29，P＜0.05；133.94±32.46 mg/L vs 113.74±28.68 mg/L，P＜0.05）；治療組平均生存時間及3個月生存率分別為（139.18±65.86）天和69.23%，均明顯高于對照組的（106.11±59.42）天和47.82%（P＜0.05）；治療組中BMI≥18.5kg/m2的患者3個月生存率明顯高于BMI＜18.5kg/m2者（OR=7.00，95%CI=1.56～31.52，P=0.012），KPS＞50分的患者6個月生存率明顯高于KPS≤50分者（OR=5.33，95%CI=1.18～24.21，P=0.041），無遠處轉移的患者6個月生存率明顯高于有遠處轉移者（OR=5.50，95%CI=1.01～29.85，P=0.045），可聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的患者3個月及6個月生存率均高于不能聯(lián)合者（OR=8.80，95%CI =0.99～78.11，P=0.034；OR=6.72，95%CI=1.53～21.61，P=0.013）。結論家庭腸外營養(yǎng)可改善晚期癌性腸梗阻患者營養(yǎng)狀況、體力水平及生活質(zhì)量，并延長生存時間，BMI≥18.5、KPS＞50分、無遠處轉移及可聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的患者療效更佳。

結直腸腫瘤； 腸梗阻； 家庭腸外營養(yǎng)

癌性腸梗阻是結直腸腫瘤術后復發(fā)伴廣泛轉移者的常見表現(xiàn)，大部分病人由于喪失了手術機會，消化道梗阻不能解除導致無法進食或僅能進食少量流質(zhì)飲食，由此出現(xiàn)嚴重的惡液質(zhì)，并可能在短時間內(nèi)因全身衰竭而死亡。家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）的開展成為該階段維持患者營養(yǎng)狀況，延緩惡液質(zhì)發(fā)展的唯一途徑，并有可能延長患者的生存時間并提高生活質(zhì)量，為姑息性放化療創(chuàng)造條件［1］。本研究通過回顧性分析本中心近年來在晚期癌性腸梗阻中的開展HPN的效果，探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月至2016年3月同濟大學附屬第十人民醫(yī)院普外科及上海市第六人民醫(yī)院普外科收治的85例晚期結直腸腫瘤伴消化道梗阻的患者，入選患者均未進行外科手術干預且預計生存時間大于3個月，所有患者都得到了實施HPN的建議，其中39例同意接受治療，另外46例選擇放棄。

接受HPN治療的39例患者中最長治療時間215天，最短治療時間21天，平均治療時間（103.74± 58.28）天；其中中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）途徑24例，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）途徑15例，有16例聯(lián)合應用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）減壓治療，有13例在HPN治療過程中能聯(lián)合使用少量腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）；對照組中有17例應用PEG減壓治療，有14例能使用少量EN。兩組患者基線資料如表1所示，兩組間差異無顯著統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料

二、治療方案

治療組采用全合一營養(yǎng)液，其中12例病人采用配制型PN，另外27例采用工業(yè)化三腔袋治療。據(jù)患者體重估算熱氮需要量。目標供給非蛋白熱量25 Kcal /kg/d，蛋白量1.0 g/kg/d，葡萄糖和脂肪乳供熱比約1：1。實際平均每日能量攝入22.08±1.75 Kcal其中三腔袋組（22.07±1.66）Kcal，配制組（22.08± 2.02）Kcal，平均蛋白攝入（0.82±0.14）g，其中三腔袋組（0.79±0.14）g，配制組（0.89±0.09）g。電解質(zhì)每日供量約為：鈉76 mmol，鉀30～40 mmol，鈣5 mmol，鎂5 mmol，磷10 mmol，并根據(jù)據(jù)血、尿及丟失液電解質(zhì)濃度測定結果調(diào)整供量。每日給水樂維他、維他利匹特及安達美各1 支提供維生素和微量元素。

三、研究指標

1.記錄1個月及2個月后患者的體重、BMI、血清蛋白（白蛋白和前白蛋白）、KPS評分和生活質(zhì)量（SF-36表）等指標的變化情況；2.記錄治療組和對照組的生存時間；并根據(jù)不同的BMI和KPS評分，不同的HPN制劑和輸注途徑以及是否聯(lián)合EN，是否聯(lián)合PEG和是否有遠處轉移等因素分別記錄治療組3個月及6個月的生存率；3.記錄治療組的并發(fā)癥和患者中止治療的原因。

四、統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19. 0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，用x±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher′s精確概率法；應用logistic回歸模型作多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、體重、BMI、血清蛋白等營養(yǎng)指標檢測

兩組患者1個月后體重及BMI均有所降低，治療組降低程度略低于對照組，2個月后治療組體重及BMI稍有回升，而對照組則繼續(xù)下降，但2個月時兩組患者體重與BMI差異無顯著統(tǒng)計學意義（57.56±12.50 vs 55.13±10.57，t=0.832，P=0.409；21.83±4.00 vs 20.25±3.12，t=1.744，P=0.086）；1個月和2個月后兩組患者血清前白蛋白及白蛋白水平呈持續(xù)下降，但治療組降低程度低于對照組，2個月時治療組血清前白蛋白和白蛋白水平均明顯高于對照組（133.94±32.46 vs 113.74±28.68，t=2.620，P=0.009；27.18±3.69 vs 24.35±4.82，t=2.622，P=0.011），如表2～3所示。

二、KPS評分與生活質(zhì)量評分

兩組患者1個月和2個月后KPS評分逐漸下降，治療組降低程度低于對照組，2個月時治療組KPS評分明顯高于對照組（53.75±9.76 vs 45.16±10.29，t=3.400，P=0.001）；兩組患者1個月后SF-36評分均有所降低，但治療組降低程度低于對照組，2個月后治療組SF-36評分稍有回升，而對照組則繼續(xù)下降，1個月及2個月時治療組SF-36評分均明顯優(yōu)于對照組（43.61±3.81 vs 41.10±3.13，t=3.209，P=0.002；44.03±4.01 vs 40.90±2.98，t=3.508，P=0.001），如表2～3所示。

三、生存時間

對照組最長生存時間237天，最短生存時間28天，平均生存時間（106.11±59.42）天；3個月生存率47.82%（22/46），6個月生存率23.91%（11/46）；治療組最長生存時間301天，最短生存時間35天，平均生存時間（139.18±65.86）天；3個月生存率69.23%（27/39），6個月生存率33.33%（13/39）。兩組的平均生存時間及3個月生存率差異有統(tǒng)計學意義（t值=2.4327，P=0.0171；χ2值=3.961，P=0.047）。兩組的生存曲線如圖1所示。

表2 1月后兩組營養(yǎng)、體力狀況及生活質(zhì)量的比較（x±s）

表3 2月后兩組營養(yǎng)、體力狀況及生活質(zhì)量的比較（x±s）

圖1 兩組患者生存曲線

四、治療組生存率多因素分析

可聯(lián)合使用EN的患者3個月及6個月生存率明顯高于無法給予EN的患者（OR=8.80，95% CI=0.99～78.11，P=0.034；OR=6.72，95% CI=1.53～21.61，P=0.013）；BMI≥18.5的患者3個月及6個月生存率高于BMI＜18.5的患者，其中3個月生存率差異有統(tǒng)計學意義（OR=7.00，95%CI=1.56～ 31.52，P=0.012）；KPS＞50分的患者和無遠處轉移的患者3個月及6個月生存率分別高于KPS≤50分及有遠處轉移的患者，其中6個月生存率差異有統(tǒng)計學意義（OR=5.33，95%CI=1.18～24.21，P=0.041；OR=5.50，95%CI=1.01～29.85，P=0.045）；不同的HPN制劑、輸注途徑以及是否聯(lián)合PEG等因素對患者生存率未見明顯影響（如表4所示）。

五、并發(fā)癥及治療中止原因

治療組共發(fā)生14例并發(fā)癥，其中導管相關血流感染5例，管道堵塞4例，1例出現(xiàn)高血糖，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，2例出現(xiàn)HPN相關的肝功能異常。不同的HPN制劑及不同的輸注途徑并發(fā)癥情況如表5所示。有7例患者因并發(fā)癥中止治療（導管血流感染5例，管道堵塞2例，肝功能異常1例），此外，有13例因經(jīng)濟原因中止，另外19例因病情加重或死亡中止放棄。

表4 治療組生存率多因素分析

討 論

統(tǒng)計顯示對于無法進食的癌性腸梗阻患者，沒有腸外營養(yǎng)的支持，多在2個月內(nèi)直接死于嚴重的營養(yǎng)不良，這是患者和家屬都難于接受的［2］。近年來，癌性腸梗阻作為HPN的主要適應證之一已在臨床得到廣泛開展。西班牙的一項調(diào)查顯示在該國所有HPN患者中，晚期癌性腸梗阻病例占20%以上［3］，而在意大利和荷蘭，這一比例更是高達60%［4］。萬曉等［5］統(tǒng)計了國內(nèi)有報道的71例HPN，其中癌性腸梗阻有55例。多項研究表明HPN可以改善晚期癌性腸梗阻患者的營養(yǎng)狀況、體力狀況及生活質(zhì)量［6-7］。本研究發(fā)現(xiàn)1個月及2個月后治療組患者生活質(zhì)量評分與基線水平相差不大，2個月后的生活質(zhì)量較前1個月還略有升高，與對照組相比則有顯著差異，驗證了HPN對生活質(zhì)量的正向作用；體重、BMI、血清蛋白及KPS評分等指標雖較基線有所下降，但治療組的降低程度低于對照組，而2個月后治療組血清蛋白水平及KPS評分均明顯高于對照組，反映了HPN延緩患者營養(yǎng)狀況及體力水平惡化的作用。HPN對生存率的影響也是醫(yī)患雙方關注的問題，Chermesh等［8］報道接受HPN的晚期癌性腸梗阻患者中位生存期為140天（20～783天），Naghibi等［9］報道接受HPN的晚期癌性腸梗阻患者中位生存期平均生存時間為116天，中位生存期83天，3個月、6個月及1年生存率分別為45%、24%和2%。本研究中治療組患者平均生存時間為139天，3個月和6個月的生存率分別為69.23%和33.33%，與Chermesh等［8］的報道相近，略高于Naghibi等［9］的結果，入選病人的疾病嚴重程度、調(diào)查的樣本量可能與上述生存率的差異有關。本研究通過對照分析發(fā)現(xiàn)接受HPN的患者平均生存時間及3個月生存率均明顯高于未接受治療者，說明了HPN在延長患者生存時間方面的價值。

表5 HPN并發(fā)癥情況

盡管對晚期癌性腸梗阻實施HPN有一定益處，但我們也應該看到其需要付出較多的醫(yī)療費用。Naghibi等［9］的研究首次關注了HPN在晚期癌性腸梗阻治療中的衛(wèi)生經(jīng)濟學問題，結果顯示其增量成本效果比高達176 587英鎊/質(zhì)量調(diào)整生命年。本研究中接受HPN的患者每月僅在制劑方面的花費大約在10 000～18 000 人民幣，且絕大多數(shù)需要自費，因此選擇合適的患者，最大程度保證其能從HPN中獲益十分重要。2016年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會腫瘤營養(yǎng)治療指南推薦晚期腫瘤營養(yǎng)治療前應綜合評估疾病的預后、患者的經(jīng)濟情況、治療意愿以及預測是否能通過治療延長生存期并提高生活質(zhì)量等因素以保證患者受益［10］。目前認為HPN主要適用于預計生存時間大于3個月的癌性腸梗阻患者，對已發(fā)生全身惡病質(zhì)的終末期病人，營養(yǎng)支持已難以獲益，除非病人及家屬有強烈意愿，一般不主張使用。Bozzetti等［11］一項研究發(fā)現(xiàn)KPS評分＞50、格拉斯哥預后評分為0，無遠處轉移及無重要臟器侵犯的晚期惡病質(zhì)腫瘤患者通過HPN中可以提高3個月及6個月的生存率，上述因素可用于治療前預測患者獲益的可能性。本研究結果證實了KPS評分及遠處轉移因素的預測作用，同時還發(fā)現(xiàn)BMI≥18.5的患者3個月生存率高于BMI＜18.5的患者。此外可以聯(lián)合使用EN者提示腸梗阻尚不完全，其應用HPN后3個月及6個月的生存率也明顯優(yōu)于無法給予EN的患者。既往還有研究顯示PEG能夠為晚期癌性腸梗阻提供安全有效的胃腸減壓，且生活質(zhì)量高于鼻胃管患者［12］。但本研究結果發(fā)現(xiàn)其與鼻胃管減壓相比，在生存時間方面與對照組無顯著差別。

并發(fā)癥的防治是HPN實施過程中的重要內(nèi)容。對于晚期癌性腸梗阻患者，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會導致其治療失敗或療效下降，并給患者帶來額外的痛苦。Chermesh等［8］報道晚期癌性腸梗阻中HPN相關并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，主要是血流感染導致的膿毒癥。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%，高于國外報道水平，且有10例導管相關感染或堵塞，6例因此而中止治療，說明對導管的看護還有待提高，通過加強患者及家屬自我看護水平并建立完善的監(jiān)管機制有助于最大程度地降低導管相關并發(fā)癥。本研究中發(fā)生3例代謝并發(fā)癥，包括高血糖1例和電解質(zhì)紊亂2例，這應與HPN實施中監(jiān)測不及時有關。癌性腸梗阻患者每天通過胃腸減壓會有較多的消化液丟失，需密切監(jiān)測機體水、電解質(zhì)及酸堿情況并及時補充。肝功能異常發(fā)生在2例HPN應用超過2個月的患者，且均在三腔袋組，可能與三腔袋配方中脂肪乳成分有關，通過優(yōu)化三腔袋配方或發(fā)展配制型HPN有助于減少這一并發(fā)癥。

綜上所述，本研究顯示HPN在晚期癌性腸梗阻患者中有一定的應用價值。為提高HPN的療效，在應用前需具體評估患者情況，包括預期生存時間、BMI和血清蛋白等營養(yǎng)指標、體力狀況、是否有遠處轉移、是否有重要臟器受累及是否能聯(lián)合EN等因素。此外，患者本人及家屬意愿，經(jīng)濟狀況、家庭看護條件和水平等因素也需要考慮。本研究樣本量較少，相關研究結果還需要進一步驗證，HPN應用前的評估指標也有待進一步豐富。目前包括癌性腸梗阻在內(nèi)的HPN治療尚未得到國家醫(yī)保政策的支持，所有治療費用需要患者自費，相關醫(yī)護費用也無法收取，由此導致許多患者因經(jīng)濟因素放棄或中止治療，限制了該項技術在國內(nèi)的普及和發(fā)展。希望在不久的將來，這一領域的工作能得到衛(wèi)生行政管理部門的關注和支持，使更多的患者獲益。

[ 1 ] 周總光, 尹源, 于永揚, 等.癌性腸梗阻個體化治療策略[J].中國實用外科雜志, 2014, 34(1): 41-51.

[ 2 ] Bozzetti F. Nutritional support of the oncology patient[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2013, 87(2): 172-200.

[ 3 ] Wanden-Berghe C, Cuerda Compes JC, Burgos Peláez RA, et al. home and ambulatory artif i cial nutrition (NADYA) Group Report, Home Parenteral Nutrition in Spain, 2013 [J]. Nutr Hosp, 2015, 31(6):2533-2538.

[ 4 ] ESPEN-Home Artif i cial Nutrition Working Group. Home parenteral nutrition in adults: a European multicentre survey in 1997 [J]. Clin Nutr, 1999, 18(3): 135-140.

[ 5 ] 萬曉, 王新穎.家庭腸外營養(yǎng)支持治療 [J]. 外科理論與實踐, 2014, 19(2):179-182.

[ 6 ] Vashi PG, Dahlk S, Popiel B, et al. A longitudinal study investigating quality of life and nutritional outcomes in advanced cancer patients receiving home parenteral nutrition [J]. BMC Cancer, 2014 , 14:593.

[ 7 ] Culine S, Chambrier C, Tadmouri A, et al.Home parenteral nutrition improves quality of life and nutritional status in patients with cancer: a French observational multicentre study [J]. Support Care Cancer, 2014, 22(7):1867-1874.

[ 8 ] Chermesh I, Mashiach T, Amit A, et al. Home parenteral nutrition (HTPN) for incurable patients with cancer with gastrointestinal obstruction: do the benefits outweigh the risks? [J]. Med Oncol, 2011, 28(1):83-88.

[ 9 ] Naghibi M, Smith TR, Elia M. A systematic review with metaanalysis of survival, quality of life and cost-effectiveness of home parenteral nutrition in patients with inoperable malignant bowel obstruction [J]. Clin Nutr, 2015, 34(5):825-837.

[ 10 ] Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients [J]. Clin Nutr, 2016 Aug 6. [Epub ahead of print]

[ 11 ] Bozzetti F, Santarpia L, Pironi L, et al.The prognosis of incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition: a multi-centre observational study with prospective follow-up of 414 patients [J]. Annals of Oncology, 2014, 25(2): 487–493.

[ 12 ] 江志偉, 汪志明, 丁凱, 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口在晚期癌性腸梗阻臨床應用的研究 [J]. 中國實用外科雜志, 2006, 26(1): 40-41.

The application of home parenteral nutrition in patients with advanced malignant bowel obstruction

Jia Zhenyi1,2, Yang Jun2, Shen Chihua2, Gao Qi2, Qin Huanlong1.1Department of General Surgery, Shanghai Tenth People Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200072, China;2Department of General Surgery, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai 200233, China

Qin huanlong, Email: qinhuanlong@126.com

Objective To observe the effect of HPN on the nutritional status, quality of life and survival time of patients with malignant bowel obstruction. Methods A retrospective analysis was performed on 85 patients with malignant bowel obstruction caused by advanced colorectal cancer. There were 39 patients who

home parenteral nutrition in treatment group, and the other 46 patients who didn′t receive treatment in control group. The body weight, BMI, serum protein (albumin and prealbumin), KPS score and quality of life (SF-36 index) after 1 and 2 months were observed. and then we compared the survival time and 3 months' survival rate between two groups. In treatment group, the effects of different factors on survival rate were analysed by logistic regression model. Complications of HPN and reasons for discontinuation of treatment were recorded. Results The SF-36 score、KPS score and serum albumin levels in both group decreased after 1 and 2 months compared with the baseline, but the treatment group has lower reduction. The SF-36 score in the treatment group were significantly higher than that in the control group after 1 month (43.61±3.81 vs 41.10±3.13, P＜0.05). The above three parameters in the treatment group were signif i cantly higher than those in thecontrol group after 2 months. (44.03±4.01 vs 40.90±2.98, P＜0.05; 53.75±9.76 vs 45.16±10.29, P＜0.05; 133.94±32.46 vs 113.74±28.68, P＜0.05).The average survival time and 3 months survival rate in treatment group were (139.18±65.86) days and 69.23%, which were signif i cantly higher than (106.11±59.42) days and 47.82% in the control group respectively (t=2.4327, P＜0.05; χ2=3.961, P＜0.05); In the treatment group, the patients whose BMI were no less than 18.5kg/m2had signif i cantly higher 3 month survival rate than the other patients (OR=7.00, 95%CI=1.56～31.52, P=0.012) , KPS ＞50 have signif i cantly higher 6 month survival rate than KPS≤50 patients (OR=5.33, 95%CI=1.18～24.21, P=0.041) , patients without distant metastasis had significantly higher 6 month survival rate than patients with distant metastasis (OR=5.50, 95%CI=1.01～29.85, P=0.045) . Patients with enteral nutrition had higher 3 and 6 month survival rate than patients without enteral nutrition (OR=8.80,95%CI=0.99～78.11, P=0.034; OR=6.72, 95%CI=1.53～21.61, P=0.013) . Fifteen cases of complications occurred in treatment group. There were 7 patients discontinued treatment were due to complications, Thirteen patients were due to cost, and the other 19 patients were due to illness or death. Conclusion HPN can improve the nutritional status, physical level, quality of life and prolong the survival time in patients with malignant bowel obstruction caused by advanced colorectal cancer. BMI≥18.5kg/m2, KPS＞50, distant metastasis and with enteral nutrition can get better therapeutic effect.

Colorectal neoplasms; Intestinal obstruction; Home parenteral nutrition

2017-02-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.003

200072 上海，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院普外科1；200233 上海市第六人民醫(yī)院普外科2

秦環(huán)龍，Email：qinhuanlong@126.com

賈震易, 楊俊, 沈熾華, 等.家庭腸外營養(yǎng)在晚期癌性腸梗阻中的應用分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 188-193.