耿旭紅 王永權(quán)

心電向量專題研究

V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1的心電圖與心電向量圖分析

耿旭紅 王永權(quán)

正常成年人12導(dǎo)聯(lián)心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主或R/S>1時(shí)，臨床可見(jiàn)于完全性右束支阻滯、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室預(yù)激及正常變異等多種情況。本文結(jié)合心電圖與心電向量圖，對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1的幾種表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

心電圖；心電向量圖；V1導(dǎo)聯(lián)；R/S>1

在常規(guī)心電圖(ECG)檢查中，正常成人的V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型。當(dāng)體表ECG的V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1時(shí)，心電向量圖(VCG)的橫面表現(xiàn)為前向量增大，多見(jiàn)于完全性右束支阻滯、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室預(yù)激以及正常變異等。由于病因不同，心肌除極、復(fù)極的順序不同，相應(yīng)的VCG及ECG也具有不同的特征性改變。

1 完全性右束支阻滯

因右束支細(xì)長(zhǎng)且為單支血供，所以右束支阻滯在臨床上較多見(jiàn)。當(dāng)發(fā)生完全性右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)始于左心室的間隔部，其次為左心室除極，再沿間隔部擴(kuò)布到右心室，最后引起右室的緩慢除極，所以，初始向量正常，仍位于右前，ECG在V1導(dǎo)聯(lián)形成r波。當(dāng)右室除極時(shí)，已無(wú)與之對(duì)抗的向左向量，由于右室位于右前，故在橫面向量環(huán)體上形成位于右前的運(yùn)行緩慢的附加環(huán)，ECG在V1導(dǎo)聯(lián)形成時(shí)限較寬、振幅相對(duì)較大的R′波，在左胸導(dǎo)聯(lián)形成寬頓的S波。完全性右束支阻滯的ECG特點(diǎn)：① QRS波群的時(shí)限≥0.12 s；② V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′或rSR′型，有時(shí)呈寬大、有切跡的R′波；③ 左胸導(dǎo)聯(lián)的S波寬頓；④ V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置。完全性右束支阻滯的VCG特點(diǎn)：① 空間QRS環(huán)體運(yùn)行時(shí)間>120 ms；② QRS環(huán)體終末傳導(dǎo)延緩，形成位于右前的附加環(huán)，延緩時(shí)間>40 ms；③ 根據(jù)橫面起始向量及環(huán)體的運(yùn)行方向及方位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]，其中Ⅰ型常見(jiàn)于正常心臟者，環(huán)體起始向量位于右前或左前，呈逆鐘向運(yùn)行；Ⅱ型的環(huán)體起始向量位于右前或左前，呈“8”字形運(yùn)行；Ⅲ型的起始向量位于左前或左后，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行，且多伴有右心室肥大；Ⅱ、Ⅲ型多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟??；④ 橫面T環(huán)指向左后，故在ECG右胸導(dǎo)聯(lián)上的T波倒置。圖1～圖3來(lái)自病例1(患者男，52歲)，體檢VCG與ECG示：完全性右束支阻滯。

圖1 病例1的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖

圖2 病例1心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖3 病例1心電向量圖的橫面與正交心電圖

2 后壁心肌梗死

臨床上正后壁心肌梗死很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有下壁或側(cè)壁心肌梗死[2]。因左心室后壁除極較晚，所以后壁心肌梗死主要表現(xiàn)在QRS環(huán)體的40 ms以后。由于梗死的后壁向量缺失，導(dǎo)致環(huán)體明顯前移、前向量增大。后壁心肌梗死的VCG特征性改變主要表現(xiàn)在橫面和側(cè)面：① 起始向量位于右前，環(huán)體多呈逆鐘向運(yùn)行；② QRS環(huán)前移，位于X軸之前的環(huán)體面積異常增大，占總面積的50%以上，運(yùn)行時(shí)間>50 ms，前向力異常增大，>0.6 mV，最大向量角度一般>20°；③ T環(huán)向右、前偏移，最大向量角度通常>70°。ECG特點(diǎn)：① 有明確的心肌梗死病史或ECG存在下壁或側(cè)壁心肌梗死；② V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1且伴有T波直立；③ 有時(shí)V6導(dǎo)聯(lián)可呈qr、rS型或振幅明顯減??；④ 加做后壁導(dǎo)聯(lián)，可在V7～V9導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)異常Q波。圖4～圖6來(lái)自病例2(患者女，75歲，下后壁心肌梗死PCI術(shù)后)。

3 右心室肥大

右心室位于心臟的右前方，正常人的右室壁厚度大約為左室壁厚度的1/3。輕度的右心室肥厚VCG仍表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢(shì)。右心室肥大的VCG特點(diǎn)不但與肥厚程度有關(guān)，而且與病因及血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)[3]。隨著右心室肥大的程度加重，QRS環(huán)的起始向量、環(huán)體運(yùn)行方向及面積分布均發(fā)生不同程度的改變，其特征性表現(xiàn)主要在橫面。當(dāng)右心室中度增大時(shí)，起始向量位于右前或左前，環(huán)體呈“8”字形運(yùn)行，QRS環(huán)位于右前。當(dāng)右心室重度增大時(shí)，起始向量位于左前或左后，環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行，環(huán)體大部分位于右前，最大向量角度>90°，T環(huán)

指向左后。重度右心室肥大的ECG特點(diǎn)：① 電軸右偏；② V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型或R/S>1伴有T波倒置；③ aVR導(dǎo)聯(lián)的R波振幅>0.5 mV，R/Q或R/S>1；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，S波振幅增大。當(dāng)ECG的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型并伴有T波倒置時(shí)，診斷右心室肥大的特異性非常高。圖7～圖9來(lái)自病例3(患者女，23歲)，心臟超聲示：房間隔缺損，右心室肥大。

4 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病是以左心室或室間隔不對(duì)稱肥厚為特征的常染色體顯性遺傳性疾病[4]。由于室間隔肥厚的部位及程度不同，僅室間隔肥厚型心肌病患者的ECG和VCG表現(xiàn)復(fù)雜多變。肥厚的室間隔可引起QRS環(huán)起始向量異常增大，多伴有環(huán)體的突然轉(zhuǎn)向，橫面起始右前向量增大，以振幅異常增大為主，環(huán)體運(yùn)行的時(shí)間多在正常范圍內(nèi)。初始向右前向量增大，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波異常增高，R/S≥1，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波，而代表心室復(fù)極的T環(huán)仍可位于左前下，出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)T波直立，即所謂的“Q、T分離現(xiàn)象”。當(dāng)起始向量偏右上時(shí)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波。ECG多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波且伴有V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1時(shí)，很容易誤診為下后壁或側(cè)后壁心肌梗死[5]，同時(shí)應(yīng)注意與右心室肥大相鑒別。圖10～圖12來(lái)自病例4(患者女，51歲)，心臟超聲示：左心室不均勻肥厚，以室間隔顯著，最厚處達(dá)16 mm，心肌回聲粗亂、增強(qiáng)。室間隔肥厚型心肌病隨著病情的發(fā)展，心肌纖維化程度加深，血管壁增厚發(fā)生阻塞性病變，VCG和ECG可出現(xiàn)左前分支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及前間壁的限局性病變等特征性表現(xiàn)。

圖4 病例2的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖

圖5 病例2心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖6 病例2心電向量圖的橫面與正交心電圖

圖7 病例3的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖

圖8 病例3心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖9 病例3心電向量圖的橫面與正交心電圖

5 右位心

V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1可見(jiàn)于右移心或孤立性右位心。右移心多為心臟右移至右側(cè)胸腔，心房心室各腔連接正常，不伴有心臟畸形，心尖仍然指向左側(cè)，多由肺部疾病、胸部手術(shù)、氣胸等原因所致。ECG以顯著的逆鐘向轉(zhuǎn)位伴左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓為特點(diǎn)[6]：① P-QRS-T形態(tài)正常；② Ⅰ、aVL及左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；③ 右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3導(dǎo)聯(lián))正?；騌/S>1。由于心臟右移致V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，心電向量環(huán)在Z軸右側(cè)的面積明顯增大，VCG表現(xiàn)為起始右前向量增大。

孤立性右位心是由于心室在胚胎時(shí)期下降及左旋不良所致。心臟位于胸腔右側(cè)，心尖指向右前，多伴有心大血管的連接畸形，左右心房的位置基本正常。ECG多呈明顯的逆鐘向轉(zhuǎn)位特點(diǎn)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波直立，T波倒置，Ⅰ、aVL可出現(xiàn)Q波，易被誤診為側(cè)壁心肌梗死。V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅較大，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅遞減。ECG可采用不完全矯正法矯正：將V1～V6導(dǎo)聯(lián)依次安放在V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2的位置[7]。

6 A型心室預(yù)激

室上性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)及旁道下傳共同除極心室。激動(dòng)沿旁道下傳較快，引起部分心室提前除極形成δ波，又稱預(yù)激波。δ波的大小取決于旁道的位置和經(jīng)旁路除極心室的成分。VCG特點(diǎn)：QRS環(huán)體起始部運(yùn)行緩慢，光點(diǎn)密集，密集時(shí)間常>30 ms。根據(jù)橫面初始向量的方位，心室預(yù)激可分為A型和B型。當(dāng)起始預(yù)激向量的角度<30°時(shí)，多為右側(cè)旁道預(yù)激，即B型預(yù)激；當(dāng)起始預(yù)激向量角度位于左前(多位于30°～90°)時(shí)，一般為左側(cè)旁道預(yù)激，即A型預(yù)激，ECG在V1導(dǎo)聯(lián)呈R型或R/S>1。如果旁道位置靠后，預(yù)激向量在額面起始于左上，投影到下壁導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，ECG在下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波，易被誤診為下壁心肌梗死。圖13～圖15來(lái)自病例5(患者女，52歲，無(wú)心梗病史)，心臟超聲未見(jiàn)明顯異常，VCG示A型心室預(yù)激。心室預(yù)激的ECG特點(diǎn)：① PR間期<0.12 s，偶有短至0.06 s或長(zhǎng)達(dá)0.20 s，與激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)速度、房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)速度及旁道的傳導(dǎo)速度有關(guān)[8]；② QRS波群時(shí)限>0.12 s；③ QRS波起始有δ波；④ PJ間期<0.27 s；⑤ ST-T繼發(fā)性改變。

圖10 病例4的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖

圖11 病例4心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖12 病例4心電向量圖的橫面與正交心電圖

圖13 病例5的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖

圖14 病例5心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖15 病例5心電向量圖的橫面與正交心電圖

7 正常變異或右心室占優(yōu)勢(shì)

正常變異或右心室占優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)于某些正常人。單純出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，可能與個(gè)體差異，如肥胖、胸腔大小等有關(guān)。心臟沿長(zhǎng)軸呈逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)，左心室向右移[9-10]。右心室占優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)于某些健康中青年人群，可能與兒童時(shí)期右心室占優(yōu)勢(shì)到成人左心室占優(yōu)勢(shì)過(guò)渡緩慢有關(guān)[11]。

8 小結(jié)

在臨床工作中，當(dāng)常規(guī)ECG的V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R/S>1時(shí)，我們要根據(jù)患者病史及臨床癥狀，并借助VCG的特征性表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。當(dāng)ECG下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1提示后壁心肌梗死，患者多有心肌梗死病史。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波時(shí)，應(yīng)高度重視是否為室間隔肥厚型心肌病，需結(jié)合心臟超聲進(jìn)一步診斷。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，或R/S>1伴有T波倒置，電軸右偏>110°，aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅異常增大，則為右心室肥大的表現(xiàn)。完全性右束支阻滯的診斷相對(duì)簡(jiǎn)便：QRS波群時(shí)間增寬≥0.12 s，ECG右胸導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限較寬，左胸導(dǎo)聯(lián)的S波時(shí)限較寬；VCG表現(xiàn)為環(huán)體終末運(yùn)行緩慢，形成位于右前的附加環(huán)。當(dāng)完全性右束支阻滯合并右心室肥大時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)可呈單向的R波伴有切跡，此時(shí)可根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)寬頓的S波加以鑒別。心室預(yù)激ECG的QRS波群時(shí)限增寬，表現(xiàn)為起始部出現(xiàn)除極緩慢的δ波，部分患者易出現(xiàn)房室折返性心動(dòng)過(guò)速， 有突發(fā)突止的心悸病史。而當(dāng)ECG各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形與振幅與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ECG相悖時(shí)，要注意患者是否存在心臟解剖位置的異常。綜上所述，VCG上QRS環(huán)在三個(gè)面起始向量的方位、環(huán)體運(yùn)行方向、運(yùn)行速度及面積分布等方面的特點(diǎn)較ECG更為直觀，在臨床應(yīng)用中二者可以相互彌補(bǔ)，提高心電圖學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

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Analysis of electrocardiogram and vectorcardiogram when R/S>1 in lead V1

Geng Xu-hong1, Wang Yong-quan2

(1. Department of Function, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050011; 2. the First Clinical College of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China)

In the electrocardiogram of normal adults, lead V1has type rS morphology. Predominant R wave or R/S>1 in lead V1is clinically observed in various circumstances such as complete right bundle branch block, posterior wall myocardial infarction, right ventricular hypertrophy, hypertrophic cardiomyopathy, dextrocardia, type A ventricular preexcitation and normal variant. This paper analyzes and summarizes several electrocardiographic and vectorcardiographic manifestations when R/S>1 in lead V1.

electrocardiogram; vectorcardiogram; lead V1; R/S>1

050011 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院功能科(耿旭紅)；110001 遼寧 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院(王永權(quán))

耿旭紅，副主任技師，主要從事心肺功能、心律失常及心電生理研究。

王永權(quán)，E-mail：894766023@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.011

2017-05-09) (本文編輯：顧艷)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0196-07