樊雪婷 韓夢(mèng)晶 綜述 買力旦木·艾克拜 審校

缺血性J波的特征及臨床意義

樊雪婷 韓夢(mèng)晶 綜述 買力旦木·艾克拜 審校

缺血性J 波是近年提出的一種心肌缺血超急性期的心電圖表現(xiàn)，可在多種臨床情況下出現(xiàn)，提示惡性心律失常和心臟性猝死的傾向。及時(shí)識(shí)別和診斷缺血性J 波有助于及早診斷和干預(yù)嚴(yán)重的心肌缺血、降低心臟性猝死的發(fā)生率。本文回顧性分析了近五年的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，全面總結(jié)和深入探討了多種臨床狀況(心肌梗死超急性期、變異性心絞痛等)下出現(xiàn)的缺血性J波的特點(diǎn)及其臨床意義。

缺血性J波；心肌缺血；心律失常；心肌梗死；ST段

1 心電圖J點(diǎn)與J波的形成與特征

正常情況下，心室肌除極沿著心內(nèi)膜向心外膜的方向進(jìn)行。在溫度、壓力等因素的影響下，心室肌除極和復(fù)極過程會(huì)同時(shí)減慢，但除極速度減慢得更明顯，從而導(dǎo)致后除極的心肌反而是先復(fù)極。在除極和復(fù)極過程中存在一定的過渡區(qū)，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波群終點(diǎn)與ST段起點(diǎn)處有一轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即J點(diǎn)[1]。J點(diǎn)一般處于等電位線上，代表心室除極的結(jié)束和復(fù)極的開始。頓挫波的形成原因是J點(diǎn)在特殊的生理或病理情形下，基線發(fā)生偏移，過渡區(qū)增寬，以此定義為J波；其基本表現(xiàn)為圓頂狀或駝峰狀，大多位于R波的降支或末端區(qū)域[2]。

20世紀(jì)以來，多數(shù)研究者認(rèn)為J波是一類特殊的生理現(xiàn)象，但隨著近年來對(duì)急性心肌缺血早期猝死機(jī)制的研究取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，以及電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)惡性心律失常會(huì)導(dǎo)致J波的出現(xiàn)，J波日益受到臨床的重視。研究者還將一系列與J波緊密相關(guān)的臨床綜合征統(tǒng)稱為“J波綜合征”，如早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性室顫和急性冠狀動(dòng)脈綜合征等[3]，而把心室顫動(dòng)、無器質(zhì)性心臟病心電圖上出現(xiàn)的J波稱為“特發(fā)性J波”。

2 缺血性J波的發(fā)現(xiàn)及其病理生理機(jī)制

2.1 缺血性J波的發(fā)現(xiàn)過程

當(dāng)出現(xiàn)冠心病引起的急性心肌缺血時(shí)，新發(fā)J波或基于原有J波出現(xiàn)振幅增大或時(shí)限延長的情形，則將此時(shí)的J波稱為“缺血性J波”[4]。由于缺血性J波是一個(gè)相對(duì)較新的理論，其檢出率目前尚無流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在心肌缺血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)中，通過對(duì)連續(xù)的心電圖記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，缺血性J波的發(fā)生率高于48%[5]。

20世紀(jì)30年代初，臨床醫(yī)師在低體溫患者的心電圖上發(fā)現(xiàn)了J波的存在，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)加以論證(圖1)[6]。但直到20世紀(jì)50年代中期，Osborn才首次闡述了心電圖J波的表現(xiàn)與特性，并指出J波是由損傷電流所引發(fā)的，學(xué)術(shù)界將他發(fā)現(xiàn)的J波命名為“Osborn波”[7]。1988年，Litovsky在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)犬的心室跨壁電生理特性進(jìn)行研究時(shí)，進(jìn)一步得出右心室心外膜與心內(nèi)膜上心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位存在顯著差異，表現(xiàn)為動(dòng)作電位1、 2相之間有明顯切跡[8]，此切跡與心電圖J波相對(duì)應(yīng)。

圖1 實(shí)驗(yàn)性低溫性J波

2.2 缺血性J波的病理生理機(jī)制

2.2.1 J波與心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位相關(guān) 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過研究犬的心室肌楔形組織塊模型，刺激心內(nèi)膜心肌細(xì)胞，使心內(nèi)膜心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極均早于心外膜心肌細(xì)胞，同時(shí)在跨室壁的心電圖上發(fā)現(xiàn)J波，并且心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1、 2相之間的切跡與J波對(duì)應(yīng)[9]。通過心外膜心肌細(xì)胞的再刺激，使心肌細(xì)胞先除極，在心內(nèi)膜細(xì)胞的除極過程中，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1、 2相間的切跡相融合，而心電圖的J波同時(shí)消失[10]。由此表明，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1、 2相之間的切跡與體表心電圖上的J波密切相關(guān)。2.2.2 J波與Ito電流變化相關(guān) Ito電流又稱瞬時(shí)外向型鉀電流，是K+電流的一種重要形態(tài)。當(dāng)Ito電流逐漸增強(qiáng)時(shí)，大量帶正電荷的K+流向細(xì)胞外，使動(dòng)作電位的電壓在1相位時(shí)呈顯著下降趨勢(shì)，形成1、 2相起始部位向下以及位于2相平臺(tái)期前的切跡[11]。在缺血、藥物及其他病理情況下，心外膜心肌細(xì)胞2相的Ito電流增強(qiáng)、平臺(tái)期縮短，形成較深的1、 2相之間的切跡；Ito電流在右室心外膜心肌細(xì)胞的表現(xiàn)尤為突出[12]。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果直接證實(shí)了1、 2相之間的切跡和心電圖J波形成的離子基礎(chǔ)為Ito電流。Ito電流的通道同樣存在相應(yīng)的特異性阻斷劑，如臨床使用的抗心律失常藥物奎尼丁(圖2)。

總之，缺血性J波形成的分子生物學(xué)機(jī)制為Ito電流的絕對(duì)或相對(duì)增強(qiáng)，也可能與INa或ICa的減少有關(guān)。而心外膜心肌細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性是Ito電流增強(qiáng)的細(xì)胞電生理學(xué)機(jī)制，是在缺血時(shí)由心外膜心肌細(xì)胞出現(xiàn)1相和2相的復(fù)極電位差導(dǎo)致的切跡加深、加寬所引起的。

3 缺血性J波的特點(diǎn)

3.1 形態(tài)

缺血性J波的形態(tài)表現(xiàn)為圓頂狀或駝峰狀，與其他J波，如早頻率依賴性J波、低溫性J波等具備相同的形態(tài)。起始QRS波群的R波降支部分的幅度≥0.2 mV，寬度≥20 ms。

圖2 Ito電流通道阻斷劑使J波消失

3.2 出現(xiàn)時(shí)間

缺血性J波通常在嚴(yán)重心肌缺血(如急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣等)發(fā)作的同時(shí)，或在其后較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。

3.3 持續(xù)時(shí)間

缺血性J波的持續(xù)時(shí)間很短。它是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)發(fā)生在超急性期的心電圖改變，與心肌缺血超急性期的T波改變一樣，有時(shí)在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)較大的變化。如缺血緩解，J波將變低或消失；如缺血持續(xù)存在，則心肌梗死時(shí)，抬高的ST段將與J波融合而無法辨認(rèn)。由于缺血性J波持續(xù)時(shí)間大多較短，只在極少數(shù)病例中可持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至更長[7]，因此臨床上常會(huì)漏診。

3.4 極向

缺血性J波屬于附加環(huán)，存在于QRS向量和T預(yù)測(cè)環(huán)之間，空間向量指向前下稍偏左。因此，缺血性J波在心電圖上表現(xiàn)為以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，J波均為直立。

3.5 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)

心肌缺血是缺血性J波的主要病因，因此J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血部位有關(guān)。J波平均向量指向左前下，在左胸前導(dǎo)聯(lián)(V3～V5)與下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)表現(xiàn)得更為明顯。

4 缺血性J波的診斷與鑒別診斷

4.1 缺血性J波的診斷

缺血性J波具有典型的胸痛癥狀，且心電圖表現(xiàn)為J點(diǎn)抬高≥0.2 mV，持續(xù)時(shí)間≥20 ms。

4.2 與缺血性室內(nèi)阻滯的鑒別

當(dāng)缺血性J波在V1導(dǎo)聯(lián)呈明顯直立時(shí)，與右束支阻滯的R(r)波類似；若J波在V1導(dǎo)聯(lián)倒置，而在V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立時(shí)，易誤診為完全性右束支阻滯。頻率依賴性是缺血性J波與右束支阻滯的R(r)波最主要的區(qū)分依據(jù)，即隨著心率的加快，缺血性室內(nèi)阻滯的傳導(dǎo)功能逐步降低。然而，心率頻率與缺血性J波的振幅成反比，即心率加快時(shí)，J波振幅減??；當(dāng)心率變慢時(shí)，J波振幅增大。

5 缺血性J波的臨床意義

5.1 心肌缺血發(fā)作的輔助診斷指標(biāo)

缺血性J波有時(shí)是急性心肌梗死早期的心電圖改變，因此可作為輔助診斷急性心肌梗死的指標(biāo)。但由于多數(shù)患者缺血性J波持續(xù)時(shí)間較短，因此為避免漏診、延誤治療時(shí)機(jī)，不能單憑心電圖未出現(xiàn)缺血性J波而盲目排除心肌梗死的診斷[3]。

5.2 心臟性猝死的預(yù)警指標(biāo)

缺血性J波提示心外膜與心內(nèi)膜心肌細(xì)胞1、 2相初期存在明顯的復(fù)極電位差。復(fù)極離散度是心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，提示心電極不穩(wěn)定，易發(fā)生惡性室性心律失常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，心電圖上缺血性J波是心臟性猝死的高危預(yù)警指標(biāo)，而當(dāng)同時(shí)伴有ST段抬高或T波交替時(shí)，心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增大[13]。

綜上所述，缺血性J波是近年來在冠心病心電診斷領(lǐng)域出現(xiàn)的較新的研究成果之一。它不僅可作為心肌缺血發(fā)作的輔助診斷指標(biāo)，也是心臟性猝死高危的心電圖預(yù)警指標(biāo)[6]。目前對(duì)缺血性J波的研究尚不夠深入，缺乏嚴(yán)格的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，所以其診斷心肌缺血的敏感度、特異度及其對(duì)猝死危險(xiǎn)分層的臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步探討和研究。

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(本文編輯：顧艷)

Characteristics and clinical significance of ischemic J wave

Fan Xue-ting, Han Meng-jing, Aikebai Mailidanmu

(Department of Electrocardiogram, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830028, China)

Ischemic J wave is brought forward in recent years as an electrocardiographic phenomenon of myocardial ischemia in the hyperacute phase. It may appear under various clinical conditions and indicates tendencies of malignant arrhythmia and sudden cardiac death. Timely identification and diagnosis of ischemic J wave helps to diagnose and interfere in serious myocardial ischemia, and to reduce the incidence of sudden cardiac death. This paper retrospectively analyzes the related literature at home and abroad during the last five years, and roundly summarizes and further discusses the characteristics and clinical significance of ischemic J wave which appears under multiple clinical circumstances(myocardial ischemia in the hyperacute phase, variant angina, etc.).

ischemic J wave; myocardial ischemia; arrhythmia; myocardial infarction; ST segment

830028新疆 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖室

樊雪婷，醫(yī)師，主要從事心電學(xué)與心臟電生理學(xué)研究。

買力旦木·艾克拜，E-mail：1981369072@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.016

2017-02-28)

R540.4

A

2095-9354(2017)03-0222-04