陳剛 鄒建峰 顧法霖

交界性心動(dòng)過速伴室性早搏二聯(lián)律一例

陳剛 鄒建峰 顧法霖

本文報(bào)道一例擴(kuò)張型心肌病患者治療過程中出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速伴室性早搏二聯(lián)律，有時(shí)呈非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴室性早搏四聯(lián)律，臨床上比較少見。該類型心律失常多見于器質(zhì)性心臟病，一般不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，大多無須緊急處理。

交界性心動(dòng)過速；室性早搏；二聯(lián)律；四聯(lián)律

患者男，68歲。因心慌、胸悶三個(gè)月入院。心臟彩超檢查提示擴(kuò)張型心肌病。臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，心律失常。心電圖：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中，第11個(gè)QRS波呈完全性右束支阻滯圖形，其前有一直立的P波，為竇性搏動(dòng)。第12個(gè)QRS波形態(tài)與R11明顯不同，時(shí)限0.12 s，聯(lián)律間期0.60 s，其后有一直立P波，形態(tài)與前面的竇性P波完全相同，PP間期為0.80 s，故R12為室性早搏。R1～R9中長(zhǎng)的心室周期1.00 s與短的心室周期0.60 s交替出現(xiàn)，雙數(shù)QRS波形態(tài)與R11相同，其前無P波，其后有一個(gè)逆行P′波，RP′間期0.14 s，為交界性搏動(dòng)。單數(shù)QRS波形態(tài)與R12相一致，其后有逆行P′波，RP′間期0.32 s，為室性早搏伴室房傳導(dǎo)；唯有第10個(gè)QRS波形態(tài)與室性早搏形態(tài)大致相同，為連發(fā)的室性早搏。第二條Ⅱ?qū)?lián)中，長(zhǎng)短RR間期交替與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)相同，R8之前有一P波，R9與R11之后均有一竇性P波，R10、R12與其前加速的交界性心搏略有不同，考慮有P波與之重合，頻率為80次/min的竇性心律與心室節(jié)律產(chǎn)生干擾性房室脫節(jié)。第三條與第四條前半段為另一時(shí)段Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄，無竇性P波，QRS波之后無逆行P′波，室性早搏呈四聯(lián)律。提早出現(xiàn)的QRS波為室性早搏，最末段Ⅱ?qū)?lián)有一成對(duì)室性早搏(圖1)。心電圖診斷：竇性停搏或高度竇房阻滯，加速的交界性搏動(dòng)與室性早搏二聯(lián)律，成對(duì)室性早搏，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴室性早搏四聯(lián)律。

討論 本例不同時(shí)段偶爾出現(xiàn)的竇性PP間距大致相同，其余時(shí)間均無竇性P波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R10、R11間距比其他長(zhǎng)RR間期短0.08 s，提示為心室奪獲，故診斷為竇性停搏或高度竇房阻滯。由此出現(xiàn)低位節(jié)律點(diǎn)的搏動(dòng)，其QRS波的形態(tài)與心室奪獲的QRS波形態(tài)相同，為加速的交界性搏動(dòng)或交界性心律。交界性搏動(dòng)和室性早搏呈二聯(lián)律時(shí)其后均有逆行P′波，表明逆行傳導(dǎo)均激動(dòng)心房。當(dāng)與竇性心律形成干擾而不能逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，則其后無相應(yīng)的逆行P′波。第三條Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)加速的交界性心律時(shí)未逆?zhèn)餍姆?。有趣的是，上兩條還可以理解為規(guī)則的交界性心動(dòng)過速，周期長(zhǎng)度為0.52 s，伴Ⅰ型3∶2前向及逆向性阻滯，終止短周期的搏動(dòng)有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。然而，室早二聯(lián)律的真正機(jī)制在另一次長(zhǎng)記錄的Ⅱ?qū)?lián)(第3條)方被認(rèn)出。長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)中無竇性P波，QRS波后亦無逆行P′波，室性早搏呈四聯(lián)律，前3個(gè)QRS波分別為加速的交界性心律，RR間期0.80 s，頻率為75次/min，這與假設(shè)的交界性心動(dòng)過速不一致，借此可以排除交界性心動(dòng)過速伴Ⅰ型前向及逆向性阻滯，室性早搏與二聯(lián)律的早搏完全相同，且早搏前后的R波的間距也完全相同。另一段 Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)成對(duì)的室性早搏，也佐證了Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中R9與R10為成對(duì)的室性早搏，而非反復(fù)搏動(dòng)。四聯(lián)律中，兩個(gè)室性早搏之間，有三個(gè)交界性心搏，符合2n+1的奇數(shù)形式規(guī)律(n為正整數(shù))，呈隱匿性早搏二聯(lián)律[1]。由此推斷上兩條的交界性逸搏、室性早搏二聯(lián)律實(shí)質(zhì)為加速的交界性心律伴室性早搏二聯(lián)律，無竇性激動(dòng)干擾時(shí)均逆?zhèn)餍姆俊?/p>

圖1 患者心電圖

另一時(shí)段呈四聯(lián)律時(shí)，均未逆?zhèn)餍姆?，提示交界區(qū)的逆?zhèn)鞴δ転殚g歇性。房室交界性心律失常約占住院患者心律失常的0.4%[2]，周津明[3]報(bào)道室早可以導(dǎo)致交界性心動(dòng)過速伴干擾性房室脫節(jié)，但交界性心動(dòng)過速伴室性早搏二聯(lián)律，甚至四聯(lián)律目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速是房室交界性心動(dòng)過速的一種特殊類型，多見于器質(zhì)性心臟病，一般不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，預(yù)后較好。

[1] 鄭世杰.特殊的隱匿性室性早搏二聯(lián)律1例[J].臨床薈萃，1996，11(2)：95.

[2] 劉霞，戚文航，張娟贏，等.院內(nèi)病人快速心律失常的類型和年齡分布[J].臨床心電學(xué)雜志，1997，6(2):64-66.

[3] 周津明.室早致交界性心動(dòng)過速伴干擾性房室脫節(jié)[J].中國(guó)實(shí)用心電雜志，1997，5(4):245.

(本文編輯：李政萍)

276800 山東 日照，日照市人民醫(yī)院心內(nèi)科

陳剛，副主任醫(yī)師，主要從事起搏與心臟電生理研究，E-mail：alexander5272@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.018

2017-02-24)

R541.71;R540.41

C

2095-9354(2017)03-0227-02