馬銳華

摘要：結(jié)構(gòu)性矛盾的存在導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)供給體系不同程度的浪費(fèi)與低效率。深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，實施分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，而分級診療實施中的重難點(diǎn)之一就是醫(yī)務(wù)人員的績效管理問題。探討分級診療中績效管理存在的問題，構(gòu)建一個完善的績效管理體系，是分級診療實現(xiàn)的重要前提。

關(guān)鍵詞： 分級診療； 績效； 分工； 激勵

一、引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)，我國已基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可負(fù)擔(dān)性等方面也取得了巨大的進(jìn)步，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源浪費(fèi)、低效率、低質(zhì)量等問題依舊存在。同時，隨著人均期望壽命的不斷提高，老齡化和慢性病的問題加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要更加關(guān)注其可及性和連續(xù)性。對有限的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果，最有效的方法就是實行分級診療。

分級診療要求形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的辦醫(yī)格局，最核心的思想是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，這也是起源于科學(xué)管理思想——分工理論。分工理論最早起源于古希臘哲學(xué)家柏拉圖的分工思想，他認(rèn)為社會分工源于人的需要和天性，因為人的需要是多種多樣的，而誰都不可能靠自己的力量滿足自身的全部需要，這就要求社會有分工。亞當(dāng)·斯密進(jìn)一步發(fā)展了分工理論，他發(fā)現(xiàn)專業(yè)化分工對生產(chǎn)力發(fā)展具有推動作用，認(rèn)為分工使勞動簡化，并且導(dǎo)致了新的技術(shù)發(fā)明和技術(shù)創(chuàng)新。此后，馬克思研究了薩伊、穆勒等人的分工學(xué)說，推演了從勞動分工到社會分工，再細(xì)化到服務(wù)分工、組織機(jī)構(gòu)分工，體現(xiàn)了事物發(fā)展的一般規(guī)律。通過分工，不同的行業(yè)和組織得以分離開來。而一個行業(yè)和組織的整體薪酬水平是這個行業(yè)和這個組織吸引人才和留住人才的重要因素。對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這種核心競爭力為“人才”的行業(yè)而言，要形成良好的分級診療機(jī)制——不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，最關(guān)鍵的也就是做好績效管理——薪酬的管理。

分級診療實施過程中最大的困境是大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生所門可羅雀，基層首診無法實現(xiàn)，導(dǎo)致后續(xù)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的環(huán)節(jié)都無法順利實現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)的需求者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)難以達(dá)到其的要求，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)連續(xù)性難以保證，寧愿放棄經(jīng)濟(jì)和地理優(yōu)勢去獲取大醫(yī)院的服務(wù)保障。出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)各機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)差距如此之大，主要是由于醫(yī)療服務(wù)長久以來定位的公益性的性質(zhì)決定的。經(jīng)濟(jì)價值的缺乏決定了供方不會主動去尋求服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的提高，特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至?xí)驗殡y以提供需求方期望的服務(wù)而出現(xiàn)負(fù)的經(jīng)濟(jì)價值，更是打消其提供該項服務(wù)的積極性。為了實現(xiàn)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的分工協(xié)作，最好的辦法就是從績效的角度，引導(dǎo)和激勵醫(yī)務(wù)人員完成這種組織分工。

二、分級診療中績效管理存在的問題

（一）外部問題

1.體制機(jī)制不健全。盡管醫(yī)藥衛(wèi)生改革以來，全國、各省市都制定了大量的改革辦法，但由于基礎(chǔ)薄弱，在實際執(zhí)行過程中遇到的情況紛繁復(fù)雜，一套指導(dǎo)性的文件需要大量的配套設(shè)施才能得以實現(xiàn)。比較突出的問題是缺乏分級診療手冊，“輕”、“重”、“急”、“慢”等無從判斷，間接導(dǎo)致績效考評缺乏基礎(chǔ)。

2.傳統(tǒng)觀念根深蒂固，文化宣傳缺乏?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)由于歷史原因，長久以來形成醫(yī)療質(zhì)量不佳的印象，導(dǎo)致無論大病小病都直接去大型醫(yī)院就診，以防耽誤病情，這也加重了看病難的問題。而反過來，正是由于這種傳統(tǒng)觀念的存在，導(dǎo)致績效考核和分配時多向重病、疑難雜癥傾斜，造成更多的醫(yī)護(hù)人員不愿意在基層工作。

3.保障力度缺乏，外部配套未落實到實處。主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作開展和實施中還存在較大的難處，諸如基本藥物制度的不統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同藥物或者某些藥物缺乏致使首診延誤或者轉(zhuǎn)診困難；醫(yī)療保險報銷比例存在差距或者難以報銷等致使病人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地報銷不便；醫(yī)療成本的補(bǔ)償主要依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)活動導(dǎo)致的逐利性等等。而這些困難必然打消醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，更愿意去配套保障齊全的地方工作，不利于分級診療的開展。

（二）內(nèi)部問題

1.績效管理目標(biāo)太過寬泛，且與分級診療不匹配。分級診療是為了形成新的醫(yī)療秩序，績效管理的目標(biāo)應(yīng)該以此為基礎(chǔ)。受醫(yī)藥衛(wèi)生改革影響，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性的宗旨下，無論相對大的公立醫(yī)院還是基層衛(wèi)生所，確立的績效目標(biāo)大多數(shù)是兼顧社會效益的同時考慮自身的經(jīng)濟(jì)效益。該目標(biāo)過于寬泛，在實施中難以衡量，特別是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效益是否達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化更是無法判斷。而各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅實現(xiàn)自身效益的最大化，將導(dǎo)致大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越來越多的服務(wù)和就診人群，無法與分級診療的目標(biāo)相匹配。

2.績效管理缺乏明確的計劃，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理顯得雜亂無章。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，績效管理缺乏明確的計劃將致使績效管理的實施和考核都無法順利的完成?，F(xiàn)階段，盡管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)逐步了解績效管理的重要性，某些單位甚至建立了專門的績效考評小組負(fù)責(zé)單位的績效管理，但績效管理還停留在事后的考核上，并沒有建立明確的績效管理計劃，導(dǎo)致考核時出現(xiàn)許多不必要的糾紛。同時，由于缺乏明確的計劃，績效實施也難以控制，偏離績效目標(biāo)的情形也時有發(fā)生。

3.績效管理的方法陳舊，績效考核指標(biāo)不全面?？冃Ч芾淼姆椒ㄖT多，特別是21世紀(jì)以來，引進(jìn)了大量國外先進(jìn)的管理方法，諸如平衡計分卡、360度評價、關(guān)鍵績效指標(biāo)等等，這些方法在企業(yè)已經(jīng)得到了大量的運(yùn)用，但在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用的還較少。且在績效考評的指標(biāo)選取上，大多選擇人次、均費(fèi)、手術(shù)、床日、成本控制率等常規(guī)指標(biāo)，基本上不包含與分級診療相關(guān)的指標(biāo)。

4.績效管理實施的過程缺乏控制，出現(xiàn)偏差未及時進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于對績效管理不夠重視，未建立相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行明確規(guī)定，導(dǎo)致績效實施的隨意性較強(qiáng)。同時，由于沒有相應(yīng)的績效管理計劃做指導(dǎo)，實施的方向和進(jìn)度無法及時掌控，即使出現(xiàn)一定的偏差也難以制定出相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整，而關(guān)鍵環(huán)節(jié)的偏差則可能出現(xiàn)“多米諾效應(yīng)”最終可能致使整個績效管理失控。

5.績效考核未全面落實，考核結(jié)果流于形式。首先，績效考核對象還停留在對醫(yī)護(hù)人員的考核上?，F(xiàn)階段主要根據(jù)崗位、薪級、職稱職務(wù)等來衡量醫(yī)務(wù)人員的基本工資，根據(jù)績效指標(biāo)完成情況來衡量其績效工資，晉升、培訓(xùn)等則沒有明文規(guī)定。該種考評模式一定程度上削弱了非醫(yī)務(wù)人員的考核評價，因為大部分的績效考核指標(biāo)僅僅針對臨床醫(yī)護(hù)人員，例如收治病人的人次、每人均次費(fèi)用、手術(shù)量、病人滿意程度等等。同時，晉升、培訓(xùn)則存在職業(yè)差異，特別是后勤人員，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得晉升、培訓(xùn)的機(jī)會相對缺乏。其次，績效考核僅用于薪酬的分配，未發(fā)揮績效管理的價值，也未對分級診療產(chǎn)生促進(jìn)作用。再者，績效考核對績效工資的增長影響不大。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資總量有剛性的特點(diǎn)，機(jī)構(gòu)不會因為效益的下降而減少績效工資。也就是說不論績效考核的結(jié)果如何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員并不會過分擔(dān)心自身績效工資變少，這一定程度上表明績效考核結(jié)果流于形式。最后，績效考核結(jié)果未及時進(jìn)行反饋和梳理，難以為下一次的績效管理循環(huán)提供借鑒。

三、分級診療中建立績效管理體系的對策

（一）完善體制機(jī)制，健全相關(guān)的保障措施

在分級診療實施過程中，首先需要制定相應(yīng)的分級手冊，按級別配備醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按級別收治病人和病種，形成分工合理的局面。其次，要配備相應(yīng)的教育，根據(jù)不同的分工定位，培養(yǎng)合適的人才。最后，還需要配備相應(yīng)的資源，保障醫(yī)護(hù)人員，特別是基層衛(wèi)生工作人員，持續(xù)順利的開展工作。只有這樣，為下一步的績效管理打下堅實的基礎(chǔ)。

（二）樹立正確的價值觀，形成分工協(xié)作、各司其職的辦醫(yī)從醫(yī)格局

加強(qiáng)文化宣傳教育，全面理解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)并無貴賤之分，僅僅是分工差異，在社會全體中形成節(jié)約醫(yī)療資源，合理利用醫(yī)療資源的思想。培養(yǎng)先進(jìn)醫(yī)護(hù)人員，能從事全科醫(yī)學(xué)，滿足基層首診的需要。在績效激勵方面，也應(yīng)做到公平合理，無論醫(yī)治慢性普通病的醫(yī)護(hù)人員，還是醫(yī)治急性疑難雜癥的醫(yī)護(hù)人員，都應(yīng)給予其廣闊的職業(yè)發(fā)展前景和空間。

（三）建立績效管理目標(biāo)，且該目標(biāo)應(yīng)與分級診療的目標(biāo)相匹配

該目標(biāo)應(yīng)相對具體，使其在實施上具有可操作性。例如，針對大型的公立醫(yī)院，可以在績效目標(biāo)上加入分級診療落實情況，是否對重病大病進(jìn)行及時的救治，是否嚴(yán)格執(zhí)行基層首診和急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)是否實現(xiàn)等等。

（四）制定切實可行的績效管理計劃

首先，需要根據(jù)績效管理的目標(biāo)進(jìn)行各職能部門，各核算單元目標(biāo)的分解，給各部門、各單元應(yīng)該達(dá)到的小目標(biāo)。其次，各部門、各核算單元根據(jù)自身的小目標(biāo)制定部門計劃后上交給績效管理小組，由小組指定專門的人員對各部門的計劃計劃進(jìn)行一一審核和批復(fù)。特別是要考慮具體情況和機(jī)構(gòu)整體利益，防止互斥計劃造成的沖突和損失。最后，將計劃整理成冊，并進(jìn)行頒布執(zhí)行，不可隨意更改。

（五）引進(jìn)先進(jìn)的績效管理方法，并依據(jù)自身環(huán)境和條件加以實施

績效管理方法只是實現(xiàn)績效管理目標(biāo)的手段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的實際情況進(jìn)行選擇。例如人員類別較多、管理級別和機(jī)構(gòu)較多的大型醫(yī)院可以利用平衡計分卡進(jìn)行管理，先確立整體的愿景，再在不同的維度上確立關(guān)鍵點(diǎn)，針對不同部門和機(jī)構(gòu)制定客戶（患者）控制點(diǎn)、財務(wù)控制點(diǎn)、內(nèi)部流程控制點(diǎn)以及學(xué)習(xí)和成長的控制點(diǎn)。特別要注意的與分級診療相關(guān)的客戶以及成長和學(xué)習(xí)維度，客戶維度要慎重對待患者關(guān)于疾病急慢輕緩，并能順利的進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診；而成長和學(xué)習(xí)維度則應(yīng)學(xué)習(xí)分級診療相關(guān)知識，了解自身定位的前提下進(jìn)行更深層次的專研或者進(jìn)行基層服務(wù)。而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則可選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)，從多角度入手，橫向展開工作，發(fā)揮基層“守門人”的作用。

（六）對績效管理的過程進(jìn)行監(jiān)控，及時調(diào)整績效管理實施過程中的偏差

績效管理一旦實施就應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行就需要有專門的監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)控人員。將績效計劃錄入到信息系統(tǒng)之中，某些機(jī)械性的工作和完成情況可交由信息系統(tǒng)實時監(jiān)控和上傳，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時形成分析報告，方面績效管理人員進(jìn)行查看。這就要求加強(qiáng)信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，特別是某些程序的設(shè)計可以直接防止偏差的出現(xiàn)，從源頭上上控制失誤。同時，也要加強(qiáng)人員的控制，崗位設(shè)置和稽核應(yīng)符合要求，能起到相互監(jiān)督、相互牽制的作用。對于偏離績效計劃的事項，要及時查明原因并處理，若是人為原因，則對當(dāng)事人進(jìn)行一定的懲處；若是不可抗拒力造成的，還應(yīng)評估對計劃造成的影響以及是否能達(dá)到原目標(biāo)，否則應(yīng)及時調(diào)整計劃或者更改目標(biāo)。

（七）全面落實績效考核工作，并將績效考核結(jié)果加以利用

首先，針對全體醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者進(jìn)行全面的績效考核，不能因為非醫(yī)護(hù)人員就不評，也不能因為醫(yī)護(hù)人員就多評。針對不同職能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員設(shè)定績效考核指標(biāo)，并提供相應(yīng)的晉升、培訓(xùn)機(jī)會，特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大型公立醫(yī)院之間保證相對公平。其次，將績效考評落實到個人，獎懲并用。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際滿意度理論，隨著時間的推移，為了維持理性人對某項事物的滿意程度，必須提高該事物的占有量或者享用量，而隨著量的提高，滿意程度卻會越來越低，這便是績效工資增長剛性的原因之一。但績效總量不可能無限制的增長，且這種增長達(dá)到的效果將越來越不明顯。這就要求能及時查處績效考核不合格的人，并為更多優(yōu)秀的個人提供機(jī)會。最后，及時對績效考核的結(jié)果進(jìn)行整理和反饋，方便下一個績效計劃中進(jìn)行調(diào)整。

四、結(jié)語

隨著人口的不斷增長和老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和供給的矛盾將越來越大，分級診療可能是解決這個難題的突破口。而想要促進(jìn)這種良性“分工”的實現(xiàn)，除了政策的保障，還需要從微觀的人員著手。而對人員的最佳調(diào)控方式便是績效管理，通過績效的調(diào)控，實現(xiàn)人員乃至整體醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的良性循環(huán)。從上文的分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，目前分級診療中的績效管理還存在較多的問題，無論是外部還是內(nèi)部，都還有許多不夠成熟的地方可以改進(jìn)。本文建議績效管理整個體系來看，緊扣每個環(huán)節(jié)，從目標(biāo)確立、制定計劃、方案實施、考核和結(jié)果反饋，最終形成良性循環(huán)。

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（作者單位：杭州市第三人民醫(yī)院）