馮燕+常向云

【摘要】 目的 全面客觀了解獨(dú)山子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)糖尿病（DM）管理現(xiàn)狀；評(píng)價(jià)社區(qū)糖尿病管理狀況；探討符合本地區(qū)的糖尿病健康管理的服務(wù)模式；為社區(qū)其他慢性病管理提供可參考的依據(jù)。方法 從克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)中調(diào)取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的獨(dú)山子社區(qū)≥35歲的1769例糖尿病患者的相關(guān)資料。對(duì)社區(qū)管理干預(yù)前后患者的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)、血糖等情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果 本區(qū)常住居民共計(jì)64611人， 目前本區(qū)≥35歲2型糖尿病患者管理人數(shù)1769人， 按照本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得患病率5.74%；本區(qū)2型糖尿病理論患者人數(shù)3708人， 計(jì)算本區(qū)≥35 歲2型糖尿病患者人數(shù)管理率47.7%， 達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病社區(qū)管理患者干預(yù)前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理干預(yù)前后體質(zhì)量指數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理干預(yù)后血糖控制達(dá)標(biāo)率為68.50%， 血糖控制不達(dá)標(biāo)率為31.50%。社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率為96.40%， 不規(guī)范管理率為3.60%。獨(dú)山子地區(qū)糖尿病患者根據(jù)用藥情況， 依據(jù)用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。結(jié)論 糖尿病管理的各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到且超過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范考核指標(biāo)；社區(qū)管理對(duì)促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對(duì)糖尿病的控制起到了一定的效果。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)糖尿病健康管理；國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范；規(guī)范管理率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.100

糖尿?。╠iabetes mellitus， DM）是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病， 由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病， 已經(jīng)成為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。 糖尿病龐大的患病人數(shù)， 持續(xù)增長(zhǎng)的患病率以及沉重疾病負(fù)擔(dān)， 已引起世界各國(guó)重視， 近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了糖尿病治療觀念的進(jìn)步， 糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義上的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理， 最好的管理模式是以患者為中心的團(tuán)隊(duì)式管理， 并定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)。獨(dú)山子地區(qū)自2009年開(kāi)始實(shí)行社區(qū)糖尿病管理工作， 于2011年被評(píng)為“全國(guó)慢性病管理示范中心”[3]， 2013年獨(dú)山子地區(qū)進(jìn)行了社區(qū)診斷， 其18歲及以上居民糖尿病患病率為5.74%， 遠(yuǎn)低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全國(guó)9.2%的水平。為更好的了解獨(dú)山子地區(qū)社區(qū)糖尿病管理情況， 進(jìn)一步做好糖尿病的社區(qū)管理工作， 現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)中調(diào)取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 歲的1769例糖尿病患者的相關(guān)資料。

1. 2 方法 《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009年、2011年、2016年版征求意見(jiàn)稿）強(qiáng)調(diào)了以社區(qū)為依托[2]， 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理。糖尿病管理的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)要求以及評(píng)價(jià)指標(biāo)均有詳細(xì)、明確規(guī)定?！兑?guī)范》要求對(duì)納入管理的2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行4次隨訪， 隨訪內(nèi)容包括測(cè)量空腹血糖、血壓、測(cè)量體重、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)、檢查足背動(dòng)脈波動(dòng)、詢問(wèn)癥狀、生活方式、了解服藥情況等， 有針對(duì)性地對(duì)所有患者進(jìn)行健康教育， 與患者一起制定生活方式進(jìn)行改進(jìn)目標(biāo)。對(duì)患者干預(yù)前后的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)、血糖等情況進(jìn)行分析比較。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 管理情況 糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理≥35歲2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)指通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期≥35歲2型糖尿病患病率指標(biāo)按照當(dāng)?shù)厝丝跇?gòu)成比標(biāo)化后進(jìn)行估算。

1. 3. 2 規(guī)范管理情況 糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的≥35歲2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已管理的≥35歲的2型糖尿病患者人數(shù)×100%。

1. 3. 3 管理人群血糖控制情況 管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)的≥35 歲的 2型糖尿病患者人數(shù)/已管理的≥35 歲2 型糖尿病患者人數(shù)×100%。注：空腹血壓達(dá)標(biāo)是指空腹血糖<7 mmol/L。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 利用克拉瑪依市居民城鄉(xiāng)居民健康檔案系統(tǒng)調(diào)查結(jié)果顯示， 本區(qū)常住居民共計(jì)64611人， 目前本區(qū)≥35 歲 2 型糖尿病患者管理人數(shù)1769人， 按照本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得患病率5.74%；本區(qū)2 型糖尿病理論患者人數(shù)3708人， 計(jì)算本區(qū)≥35 歲2型糖尿病患者人數(shù)管理率47.7%， 達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)。

2. 2 糖尿病社區(qū)管理患者干預(yù)前后生活行為比較 糖尿病社區(qū)管理患者干預(yù)前后體育鍛煉、吸煙、飲酒情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 管理干預(yù)前后體質(zhì)量指數(shù)比較 管理干預(yù)前后體質(zhì)量指數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2. 4 管理干預(yù)后血糖控制達(dá)標(biāo)情況 管理干預(yù)后血糖控制達(dá)標(biāo)率為68.50%， 血糖控制不達(dá)標(biāo)率為31.50%。見(jiàn)圖2。

2. 5 社區(qū)糖尿病規(guī)范管理情況 社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率為96.40%， 不規(guī)范管理率為3.60%。見(jiàn)圖3。

2. 6 糖尿病患者用藥情況 獨(dú)山子地區(qū)糖尿病患者根據(jù)用藥情況， 依據(jù)用藥頻次由高到低排列依次為：阿卡波糖、二甲雙胍、胰島素， 使用率依次為：93.78%、76.42%、59.01%。

3 討論

糖尿病的管理須遵循早期和長(zhǎng)期、積極而理性、綜合治療和全面達(dá)標(biāo)、治療措施個(gè)體化等原則[5-8]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病綜合管理的“五駕馬車(chē)”：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療[1]。從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 獨(dú)山子區(qū)糖尿病管理率為47.7%， 達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（≥35%）， 且高于石河子市社區(qū)糖尿病管理率41%[5]；規(guī)范管理率達(dá)到96.40%， 達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（≥80%）；血糖達(dá)標(biāo)率為68.50%， 達(dá)到國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（≥50%）， 且高于石河子市社區(qū)糖尿病血糖控制率55.9%。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的糖尿病隨訪， 糖尿病患者的生活方式、體質(zhì)量指數(shù)均發(fā)生了變化， 吸煙、飲酒人數(shù)均有不同程度的下降， 健康鍛煉頻次人數(shù)增多， 體質(zhì)量指數(shù)有所下降， 表明社區(qū)糖尿病管理對(duì)促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 對(duì)糖尿病的控制起到了一定的效果。

獨(dú)山子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是當(dāng)?shù)卣芾淼氖聵I(yè)編制單位，實(shí)行財(cái)政全額撥款，收支兩條線運(yùn)行模式， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到了政府的大力支持， 政府財(cái)政投入力度較大， 實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)以保障其工作， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有一套切實(shí)可行的績(jī)效考核方案， 以激勵(lì)工作人員工作積極性， 尤其是對(duì)慢性病管理的主動(dòng)性、積極性。雖然本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也存在全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普遍存在問(wèn)題， 如社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量不足、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平有待提高等， 但是就以上指標(biāo)， 獨(dú)山子地區(qū)的糖尿病管理工作達(dá)到了慢性病管理的各項(xiàng)要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：241-256.

[2] 陳紅. 把《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》貫穿在《社區(qū)護(hù)理》教學(xué)中的嘗試. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2013（10）：10-12.

[3] 董建群， 張惺惺， 毛凡，等. 慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)推進(jìn)我國(guó)慢性病防控工作的思考// 慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作論文交流會(huì)論文匯編， 2013：641-643.

[4] 胡傲容， 郭淑霞， 唐景霞，等. 社區(qū)居民糖尿病患病率及危險(xiǎn)因素分析. 石河子大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）， 2007， 25（4）：468-470.

[5] 王玉林， 唐景霞， 李述剛，等. 石河子市社區(qū)糖尿病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀調(diào)查. 石河子大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）， 2015， 33（6）：740-744.

[6]朱麗娜， 吳君平， 汪曉靜. 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式下的農(nóng)村糖尿病健康管理的效果分析. 健康研究， 2015（4）：367-369.

[7] 易春濤， 朱莉珍， 田文棟，等. 康健社區(qū)糖尿病“知己”健康管理效果分析. 社區(qū)衛(wèi)生保健， 2011（5）：327-328.

[8] 肖冰. 社區(qū)實(shí)施糖尿病健康管理小組的策略及效果分析. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2014， 24（10）：23.

[收稿日期：2017-02-21]