李鑫　付愛軍

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05-0-01

本研究旨在通過對成人脊柱標本的解剖，觀察在腰椎正后方微創(chuàng)手術入路中所涉及的椎板、上下關節(jié)突及橫突周圍的解剖結(jié)構，對椎板、上下關節(jié)突這些重要解剖結(jié)構進行測量，對于不同節(jié)段進行數(shù)據(jù)分析，并且對相互關系進行參數(shù)對比，了解微創(chuàng)手術時可能暴露的最大及平均顯露范圍，從而指導手術，對于暴露范圍，保護重要血管、神經(jīng)提供理論支持，結(jié)合腰椎不同節(jié)段解剖結(jié)構特點，進行相關描述及對比，用所得數(shù)據(jù)與照片為腰椎正后方微創(chuàng)手術入路更安全、更廣泛[1]。

1.材料與方法

1.1 材料

1）脊柱標本：無明顯病變國人成年男性脊柱標本10具（胸12---骶1節(jié)段），經(jīng)10%福爾馬林固定，椎體及椎旁肌肉、血管、神經(jīng)等周圍重要組織結(jié)構保存完整，所有標本無明顯的畸形，無腰椎外傷史和嚴重的骨病史（如嚴重的骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等）。

2）設備：手術顯微鏡、手術動力系統(tǒng)、高速磨鉆、常規(guī)手術器械、神經(jīng)外科顯微手術器械、彎鉗、克氏針、游標卡尺（精確度0.02mm）1件。

1.2 方法

1）解剖結(jié)構的顯露：選擇腰部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜以及肌肉，逐層分離淺深筋膜及肌肉，牽開器兩側(cè)牽開肌肉組織，保留棘上韌帶、棘間韌帶，從開窗側(cè)骨膜下逐層分離肌肉，充分暴露T12～S1雙側(cè)椎板，關節(jié)突關節(jié)，仔細分離椎旁血管、神經(jīng)，暴露橫突，并從椎間孔處分離脊神經(jīng)根，逐步咬除黃韌帶進入椎管內(nèi)，暴露椎管內(nèi)脂肪組織，去除脂肪組織后顯露椎間孔、神經(jīng)根及硬膜囊，向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊，可暴露相應節(jié)段椎間盤，后剔除腰椎周圍的肌肉、韌帶及軟組織，保留椎體骨結(jié)構、骨連結(jié)的完整性。

2）數(shù)據(jù)測量：將椎旁肌肉、韌帶及軟組織及椎管內(nèi)容物剔除后，取棘突根部與椎板上緣、椎板下緣的交匯點等骨性標志點，使用彎鉗、克氏針、游標卡尺對腰部各椎體的椎板、椎板間隙及上下關節(jié)突大小等參數(shù)進行測量。具體包括：椎板縱向長度，椎板上部厚度，椎板下部厚度，椎板間隙高度及寬度，同一椎體上緣與該節(jié)段椎板上緣的間距，同一椎體下緣與該節(jié)段椎板下緣的間距，上下關節(jié)突與中線的距離，上下關節(jié)突關節(jié)面長度。

3）統(tǒng)計學處理方法：對于所有測量數(shù)據(jù)資料進行嚴格的校對，用Excel2000建庫，采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計處理，采用單因素方差分析（One-wayANONA）對各個測量值進行統(tǒng)計，對比左右側(cè)差別。測量值精確到0.1mm，對于所得數(shù)據(jù)以一下格式表示：平均數(shù)±標準差、數(shù)值大小范圍。

1.3 結(jié)果：①椎板縱向長度逐漸變小，L1～L5測量數(shù)據(jù)依次為：25.69±3.28（20.14～31.53）mm、25.75±3.09（20.52～30.12）mm、24.87±2.95（19.61～29.57）mm、22.43±4.83（17.41～28.73）mm、19.50±3.05（13.71～24.92）mm；②L1～L5椎板厚度均逐漸變薄，L1～L5椎板平均厚度依次為：5.28±1.05（4.09～6.42）mm、5.24±1.15（3.91～6.42）mm、5.22±1.15（3.52～6.37）mm、4.41±1.05（3.28～5.73）mm、4.68±1.19（3.34～5.87）mm；③L1-2至L5S1椎板間隙高度度差異不大，寬度依次增大，L1-2至L5S1椎板間隙高度依次為：12.72±2.64（10.04～15.23）mm、13.24±2.67（10.04～15.23）mm、13.85±2.86（10.83～16.84）mm、13.64±2.66（10.53～16.56）mm、13.97±2.95（10.32～17.23）mm，L1-2至L5S1椎板間隙寬度依次為：16.12±2.84（13.12～19.13）mm、17.37±3.84（13.34～21.21）mm、19.64±3.75（14.97～24.13）mm、24.23±4.56（18.35～30.12）mm、31.54±4.96（22.68～36.38）mm；④同椎體椎板與椎體水平位距離自上至下逐漸縮小，L1～L5同椎體椎板上緣至該椎體上緣距離依次為：12.26±1.44（10.35～14.71）mm、12.18±2.13（9.82～14.54）mm、10.83±2.13（8.42～13.52）mm、9.42±1.82（7.23～11.92）mm、6.57±1.32（5.12～8.47）mm，L1～L5同椎體椎板下緣至椎體下緣距離依次為：10.72±2.62（7.62～13.78）mm、9.24±2.66（6.22～12.34）mm、8.54±3.13（5.02～12.37）mm、1.94±2.36（-0.83～4.93）mm、-1.24±1.97（-3.54～0.96）mm；⑤關節(jié)突長度差異不顯著，從L1-2至L5S1關節(jié)突長依次為：20.69±2.18（17.14～24.15）mm、19.75±2.29（16.52～23.12）mm、19.87±2.95（16.11～24.57）mm、19.43±2.53（15.41～23.73）mm、18.50±3.05（14.71～22.92）mm。⑥手術去除椎板縱向長度小于2/3，關節(jié)突關節(jié)磨除應小于1/2，可保證脊柱中、后柱的穩(wěn)定性；去除椎板安全長度依次為：L1<17mm，L2<17mm，L3<16mm，L4<15mm，L5<13mm；關節(jié)突關節(jié)磨除長度依次為：L1-2<14mm，L2-3<13mm，L3-4<13mm，L4-5<13mm，L5-S1<12mm；椎板間入路可以充分暴露椎間孔、神經(jīng)根及硬膜囊，向內(nèi)側(cè)牽開硬脊膜可暴露對應節(jié)段椎間盤；移動工作通道可擴大至上一椎板的1/3、下一椎板的2/3，最大可跨越35～40mm。向外側(cè)可達關節(jié)突關節(jié)外側(cè)，最大可跨越25～30mm。

1.4 討論

目前隨著社會進步，人們對生活質(zhì)量要求大幅提高，且腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年增高，保守治療通常療效欠佳，難以滿足患者需求，且容易反復，而手術切除椎間盤療效確切，因而手術前景遠大。對比手術方式，無論傳統(tǒng)間盤切除術，還是顯微間盤切除術，都采用后方入路，術中需要切除部分黃韌帶及骨組織進行椎間盤開窗減壓[2]。本次研究測量腰椎板間隙高度、寬度和椎板下緣遮蓋椎間隙的范圍，對腰椎手術暴露范圍提供理論依據(jù)，從而保證通過最小損傷得到最大回報，提高手術效率[3]。

通過本次測量數(shù)據(jù)還可發(fā)現(xiàn)，雖然由L1至L5，不同節(jié)段椎板縱向長度依次遞增，但自上至下，椎間隙距離依次增大，其中不同節(jié)段椎板下部不同程度地遮蓋了該節(jié)段椎體間隙，節(jié)段愈高，上位椎板下緣遮擋該節(jié)段椎體間隙越多。因此，當進行L1-L2、L2-L3、L3-L4椎間盤切除術時，切除黃韌帶同時，還需要去除部分上位椎板下緣，從而充分暴露椎體間隙，該節(jié)段下位椎板一般無需過多處理[4]。通過該研究數(shù)據(jù)，可掌握正常椎體解剖特點，可有效減少術區(qū)周圍組織的損傷，提高手術的精準性，在保證手術操作空間的同時，更好的保留腰椎的原有結(jié)構，保證椎體的穩(wěn)定性及活動性[5]。

微創(chuàng)手術技術對脊柱穩(wěn)定性零損傷，在保證脊柱穩(wěn)定性的前提下，達到手術目的，是當今脊髓、脊柱外科微創(chuàng)技術發(fā)展的趨勢[6-7]。隨著顯微器械的發(fā)展，顯微手術技術的提高，腰椎后方微創(chuàng)手術的應用更加廣泛，隨著導航系統(tǒng)應用的普及，傳統(tǒng)的開放手術都將轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術[8]，與導航技術的結(jié)合必將使脊柱微創(chuàng)技術更上一層樓。

參考文獻

[1]Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective， randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. Bone Joint Surg Am 2011； 81： 958–65.

[2]Perez-Cruet MJ， Smith M， Foley K. Microendoscopic lumbar discectomy[ J ]. In：Perez-Cruet M J， Fessler RG， eds. Outpatient Spinal Surgery. St. Louis： Quality Medical， 2012：171–83.

[3]Perez-Cruet M J， Foley K， Isaacs R， et al. Microendoscopic lumbar discectomy[technical note]. Neurosurgery 2012； 51（suppl. 2）：129 –36.

[4]左偉， 張希彥. 后中路椎間盤鏡治療椎間盤突出癥術后常見并發(fā)癥[J].骨與關節(jié)損傷雜志， 2002， 17（1）： 50-51.

[5]Sylvain Palmer. Use of a tubular retractor system in microscopic lumbardiscectomy： 1 year prospective results in 135 patients[ J ]. Neurosurg Focus， 2013， 13 （2）： Article 5.

[6]內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術與開放式手術組織傷害的比較[J]. 潘磊， 尹慶水. 中國臨床解剖學雜志. 2013（05）.

[7]宋來君，龐長河，楊波，等.脊髓髓內(nèi)腫瘤43例的診斷與治療[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2005， 31 （1） ： 67.

[8]腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀[J]. 王佳， 黃菊英， 甄亞平. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備. 2013（10）