尹月娥 周文娟 方肖瓊 劉李潔 方紅芳

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523945)

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產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的信效度研究

尹月娥 周文娟 方肖瓊 劉李潔 方紅芳

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523945)

目的 針對(duì)產(chǎn)科特殊性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)臨床廣泛使用的Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行修訂，形成更適用于產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表，為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的預(yù)防及治療提供更科學(xué)的依據(jù)。方法 咨詢(xún)專(zhuān)家，查閱文獻(xiàn)，分析產(chǎn)科住院患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，修訂量表，刪除Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中不適用于產(chǎn)科的條目，增加產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥等條目，并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果和專(zhuān)家意見(jiàn)反復(fù)修訂量表，形成產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。對(duì)255例住院孕產(chǎn)婦(排除部分特殊情況)進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析其信效度及臨床診斷評(píng)價(jià)。結(jié)果 總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724；各模塊相關(guān)系數(shù)介于0.472～0.884，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；靈敏度為66.667%，特異度為100%。結(jié)論 修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表各模塊均具有一定的鑒別度，并且與靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性，評(píng)價(jià)效果較Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表好。可用于所有孕產(chǎn)婦的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為孕產(chǎn)婦靜脈血栓的預(yù)防、監(jiān)控提供了有力的依據(jù)。

產(chǎn)婦； 靜脈血栓； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 信度； 效度

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PE)。DVT 和PE是同一疾病的兩個(gè)不同階段[1]。血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是VTE的高發(fā)因素。剖宮產(chǎn)患者由于血液高凝狀態(tài)、長(zhǎng)時(shí)間臥床和血流緩慢使其成為VTE的高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率較非孕時(shí)提升了6倍，剖宮產(chǎn)VTE的發(fā)生率在婦產(chǎn)科手術(shù)中居首位。0.5%～2%的VTE患者會(huì)發(fā)生致命性的肺栓塞，而高達(dá)11%的肺栓塞患者將在出現(xiàn)癥狀1 h內(nèi)迅速死亡。目前，VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具較多，大多數(shù)來(lái)自國(guó)外，國(guó)內(nèi)最常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。此量表內(nèi)容效度很好，但信度一般，并且自1996年發(fā)表后并未進(jìn)行修訂，部分條目不適用于產(chǎn)科實(shí)際情況，因此需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。目前無(wú)論國(guó)際還是國(guó)內(nèi)的研究[2-3]均表明，對(duì)VTE的預(yù)防評(píng)估及處理以骨科、普外科為主。我國(guó)也有學(xué)者建立了老年科、腎科、危重癥、圍手術(shù)期病人血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，針對(duì)性對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防，有效降低了VTE的發(fā)生率[4-7]。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)科病人VTE的預(yù)防評(píng)估及處理尚處于起步階段，對(duì)VTE的量表在產(chǎn)科的應(yīng)用缺乏信效度的研究。筆者旨在設(shè)計(jì)應(yīng)用于產(chǎn)科中具有一定信效度的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，正確預(yù)測(cè)產(chǎn)科患者的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取積極有效的預(yù)防措施，降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2015年9月-2016年3月在我院剖宮產(chǎn)分娩的255例產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究。年齡20～48歲，平均年齡32.66歲。每位孕婦同時(shí)采用產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)高低，并將使用產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得到的數(shù)據(jù)作為樣本A，將Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得到的數(shù)據(jù)作為樣本B。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因急診剖宮產(chǎn)者未行產(chǎn)前雙下肢超聲檢查者。(2)因血栓栓塞性疾病或其他疾病而服用抗凝藥者。(3)我科住院分娩的外國(guó)產(chǎn)婦。

1.2 方法 對(duì)研究對(duì)象以下信息進(jìn)行提?。荷砀?、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、外傷、內(nèi)科高危疾病、激素治療、輸血或用止血藥、血栓栓塞史、妊娠合并癥(如妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等)，樣本采用產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)量表評(píng)估結(jié)果進(jìn)行信度、效度、靈敏度和特異度分析。術(shù)后每日對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行homans試驗(yàn)。所有研究對(duì)象均于產(chǎn)前1周內(nèi)及術(shù)后3 d分別行一次雙下肢血管超聲檢查。超聲檢查診斷深靜脈血栓者需行CT肺血管造影檢查以排除肺栓塞。

1.3 量表修訂

1.3.1 量表簡(jiǎn)介 Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量[8]表于1996年由Autar學(xué)者研究、設(shè)計(jì),2009年廣東省《護(hù)理文書(shū)規(guī)范》引用此表,我科自2009年使用至今。該量表由7個(gè)條目組成,身體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)、年齡、外科手術(shù)(只選擇一個(gè)合適的手術(shù))、特殊風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)(術(shù)前評(píng)分項(xiàng)目)，每個(gè)條目有不同的分類(lèi)和分值，每個(gè)分類(lèi)評(píng)1～7分，總分最高32分，得分越高表示發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高?！?0 為低風(fēng)險(xiǎn)；10～14分為中風(fēng)險(xiǎn)；≥15分為高風(fēng)險(xiǎn) 。由于A(yíng)utar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有部分條目及分類(lèi)不適用于產(chǎn)科，該表用于產(chǎn)科患者圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警缺乏信效度支持。主要體現(xiàn)在“年齡”條目中的“>50～60歲”“>60～70歲”“70歲以上”；“外科手術(shù)”條目中的“胸部手術(shù)”“泌尿系手術(shù)”“神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)”“骨科手術(shù)”；“特殊風(fēng)險(xiǎn)”條目中的“口服避孕藥20～35歲”“口服避孕藥35歲以上”；“高危疾病”條目中“潰瘍性結(jié)腸炎”“紅細(xì)胞增多癥”“靜脈曲張”“慢性心臟病”“急性心肌梗死”“惡性腫瘤”“腦血管疾病”“靜脈栓塞病史”“創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)”條目中的“頭部受傷”“胸部受傷”“脊柱受傷”“下肢受傷”“下肢截癱”等5個(gè)類(lèi)別。此量表不符合產(chǎn)科實(shí)際情況，不適用的評(píng)估表最終導(dǎo)致的高危VTE篩查率下降，VTE發(fā)生率上升。

1.3.2 修訂評(píng)估表(即產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表) (1)成立研究團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)中有主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，從事產(chǎn)科臨床工作15～35年不等。(2)修訂評(píng)估表模塊及分值：查閱產(chǎn)科孕婦風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)，綜合本院2014-2015年產(chǎn)科患者靜脈血栓發(fā)生事件，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)及預(yù)測(cè)試調(diào)查后反復(fù)修訂，最后形成的量表包括3個(gè)維度(生理、病理、診治)，6個(gè)條目。與原量表相比，做出以下變動(dòng)：“年齡”條目中“10～30歲”“>30～40 歲”“>40～50 歲”3個(gè)類(lèi)別的分值保持不變，分別為0分、1分、2分，刪除“>50～60歲”“>60～70歲”“70歲以上”3個(gè)類(lèi)別。 刪除“外科手術(shù)”條目中“小手術(shù)<30 min” “擇期大手術(shù) ”“急診大手術(shù)”“ 胸部手術(shù)” “腹部手術(shù)”“泌尿系手術(shù)”“神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)” “婦科手術(shù)”“骨科(腰部以下手術(shù))”， 增加“手術(shù)時(shí)間”條目，其中“30～60 min ”分值為2分，“>60～120 min”分值為3分，“>120 min”分值為4分。 “特殊風(fēng)險(xiǎn)”條目中刪除“口服避孕藥20～35歲”“口服避孕藥35歲以上”，增加了“輸血或用止血藥”類(lèi)別，分值為3分?！案呶＜膊　睏l目中的類(lèi)別修改成產(chǎn)科的合并癥：“妊娠期糖尿病”分值為1分、“糖尿病合并妊娠”分值為1分、“輕度子癇前期”分值為2分、“高血壓合并妊娠期”分值為2分、“重度子癇前期”分值為3分、“妊娠合并心臟病”分值為3分、“腎病綜合征合并妊娠”分值為3分。刪除“創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)”條目。評(píng)價(jià)結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)(<10分)、中風(fēng)險(xiǎn)(10～14分)及高風(fēng)險(xiǎn)(≥15分)。見(jiàn)表1。(3)修訂評(píng)估表的預(yù)測(cè)試。全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)分方法，由研究團(tuán)隊(duì)中的4名責(zé)任護(hù)士隨機(jī)選擇2015年2月份的剖宮產(chǎn)患者50例進(jìn)行預(yù)測(cè)試。

表1 量表相關(guān)修訂條目

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。采用項(xiàng)目分析，將樣本A按總分高低進(jìn)行排序，并按總?cè)藬?shù)的27%劃分高分組與低分組，高分組27%患者為69例，低分組27%患者為80例，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)條目鑒別力，采用Cronbach’ s α系數(shù)對(duì)量表的信度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表效度，診斷性評(píng)價(jià)量表在臨床運(yùn)用的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度分析 由樣本A數(shù)據(jù)計(jì)算出總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724，可見(jiàn)修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有良好的信度。見(jiàn)表2。

表2 各維度Cronbach’ s α系數(shù)

2.2 效度分析 對(duì)兩組研究對(duì)象每個(gè)條目得分的均值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，觀(guān)察其差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將樣本A各條目得分與總分進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算方法，觀(guān)察相關(guān)系數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而判斷條目修改后的有效性。結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)r介于0.472～0.884，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明條目與產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。從數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表各條目均具有一定的鑒別度。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用情況

P<0.05

2.3 診斷性評(píng)價(jià) 對(duì)樣本A、B進(jìn)行靈敏度和特異度評(píng)價(jià)，根據(jù)兩種靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表測(cè)評(píng)結(jié)果，采用四格表對(duì)樣本所得結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。按量表所得結(jié)果將患者分為高危組和中低危組。按四格表進(jìn)行評(píng)價(jià)得出：產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表高?；颊叩撵`敏度為66.667%，特異度為100%，誤診率為0.392%；Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)價(jià)的出高?；颊叩撵`敏度為33.333%，特異度為99.603%，誤診率為1.176%。

3 討論

信度是指測(cè)量結(jié)果的可靠性、一致性和穩(wěn)定性，即測(cè)驗(yàn)結(jié)果是否反映了被測(cè)者的穩(wěn)定的、一貫性的真實(shí)特征。通常使用Cronbach’s α系數(shù)表示，系數(shù)越大，表示被測(cè)者的可靠性越大。Cronbach’s α系數(shù)>0.80為一致性極好，0.60～0.80表示較好,>0.50表示可以接受[9]。本研究顯示總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724，可見(jiàn)修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有良好的信度。

效度是指所測(cè)量到的結(jié)果反映所想要考察內(nèi)容的程度，測(cè)量結(jié)果與要考察的內(nèi)容越吻合，則效度越高；反之，則效度越低。本修訂量表經(jīng)過(guò)咨詢(xún)專(zhuān)家，分析產(chǎn)科靜脈血栓形成的高危因素，對(duì)Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行修訂，增加了各條目的鑒別力。修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表各個(gè)模塊得分與總分之間的相關(guān)性系數(shù)為0.472～0.884，均呈顯著相關(guān)，對(duì)各條目得分的均值進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表各模塊均具有一定的鑒別度，并且與靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性，評(píng)價(jià)效果較Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表好。

在妊娠期和圍產(chǎn)期，婦女栓塞事件發(fā)生率高，而血栓栓塞大約80%發(fā)生于靜脈，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，并且成為死亡的主要原因。但目前缺乏對(duì)此方面可靠地評(píng)估篩查工具，本研究在使用臨床上通用的Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)科專(zhuān)科特點(diǎn)，修改后的評(píng)估量表基本涵蓋產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的主要要素，即產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)科合并癥、手術(shù)時(shí)間、輸血或使用止血藥等專(zhuān)科相關(guān)要素，并且對(duì)相關(guān)要素的分值權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，能更好地篩選出不同危重程度的產(chǎn)婦。對(duì)修改量表進(jìn)行靈敏度和特異度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)效果良好，優(yōu)于A(yíng)utar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，能有效提高產(chǎn)婦高危VTE的篩查率，及時(shí)采取積極有效的預(yù)防措施，降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

修改后的產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表更符合產(chǎn)科專(zhuān)科評(píng)估，然而研究仍有許多不足之處，望學(xué)者們對(duì)不足之處提出修改意見(jiàn)。本研究樣本量較小，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度未做評(píng)估，需要補(bǔ)充研究。并且筆者僅選取一所醫(yī)院作為研究對(duì)象，研究的廣度深度有一定的局限性，希望能全面推廣使用，提高產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信效度，通過(guò)臨床應(yīng)用進(jìn)一步修改完善，提高篩查評(píng)估能力。

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Study for the reliability and validity of obstetric vein thrombosis risk assessment table

Yin Yuee,Zhou Wenjuan,Fang Xiaoqiong,Liu Lijie,Fang Hongfang

(Houjie Hospital of Dongguan City,Dongguan Guangdong 523945)

Objective To address the risk of obstetric specificity,a revised version of the current Autar risk assessment sheet,widely used,is revised,and to develop a more suitable scale for assessing obstetric vein thrombosis risk and provide more scientific basis for the prevention and treatment of maternal venous thrombosis.Methods Obstetric risk assessment scale for venous thromboembolism risk assessment table was revised and formulated by ecpert cunsultation,literature review,related risk factors of hospitalized patients with venous thrombosis analysis,remove the Autar thrombosis risk assessment results and items not suitable for obstetric.Pretesting,increase obstetric complications items and combined with the results of preliminary tests and expert opinion was repeatedly applied to revised scale.255 hospitalized pregnant women(exchuding some special cases)was surveyed to evaluate the reliability,validity and value for chinical diagnosis.Results Total Cronbach was 0.712,the coefficient of each dimension Cronbach's was 0.651～0.724,and the correlation coefficient between each module was 0.884～0.472.There was significant difference.The sensitivity was 66.667%,specificity was 100%.Conclusion Each module of the revised obstetric venous thrombosis risk assessment has a certain degree of differentiation,and has a certain correlation with the risk of venous thrombosis.Its evaluated effect is better than that of Autar's.It can be used in all pregnant women to assess the risk of venous thrombosis,which provides a stong basis for the prevention and control of venous thrombosis in pregnant women.

Parturient women; Venous thrombosis; Risk assessment; Reliability; Validity

廣東省東莞市科研立項(xiàng)課題(編號(hào):2015105101140)

尹月娥(1974-)，女,本科,副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，從事婦產(chǎn)科臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.71.R714.252

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.003

2017-04-11)