曾建瓊 程青虹 王桂萍

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU,新疆 石河子 832000)

老年膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后的相關(guān)性

曾建瓊 程青虹 王桂萍1

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU,新疆 石河子 832000)

目的 探討老年膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后的相關(guān)性。方法 選取老年膿毒癥患者120例，根據(jù)空腹血糖(FPG)情況分為3組，4.4～6.1 mmol/L患者42例為A組，6.2～8.3 mmol/L患者41例為B組，8.4～10.0 mmol/L患者37例為C組，均行感染相關(guān)器官衰竭(SOFA)評分、急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分。分析血糖變異度與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 A組膿毒癥嚴(yán)重程度、預(yù)后均明顯好于B組和C組，SOFA評分、APACHEⅡ評分、最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于B組和C組。B組膿毒癥嚴(yán)重程度、預(yù)后均明顯好于C組，SOFA評分、APACHEⅡ評分、最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于C組。存活患者最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于死亡患者(均P<0.05)。最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖與預(yù)后存在明顯正相關(guān)。結(jié)論 老年膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后的關(guān)系密切。膿毒癥越嚴(yán)重，血糖變異度越大，預(yù)后越差。

膿毒癥；血糖變異度；預(yù)后

膿毒癥可誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，并造成機(jī)體重要器官功能受損〔1，2〕，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命，影響患者的預(yù)后。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱，老年人成為膿毒癥的高發(fā)人群〔3，4〕。在炎癥反應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體能量代謝和物質(zhì)代謝會出現(xiàn)異常改變，例如高血糖〔5，6〕。本文探討老年膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年10月至2013年12月診治的老年膿毒癥患者120例，均符合美國危重病學(xué)會制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，排除患有其他器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病的患者，同時(shí)排除住院24 h內(nèi)死亡、住院時(shí)間不足28 d而放棄治療、資料不完整的患者。根據(jù)空腹血糖(FPG)情況分為3組，4.4～6.1 mmol/L患者42例為A組，男29例，女13例；年齡61～83〔平均(67.8±5.4)〕歲。6.2～8.3 mmol/L患者41例為B組，男27例，女14例；年齡60～82〔平均(67.1±4.9)〕歲。8.4～10.0 mmol/L患者37例為C組，男26例，女11例；年齡60～83〔平均(67.5±4.1)〕歲。3組年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 患者每隔1～4 h，要檢測一次血糖，出現(xiàn)低血糖時(shí)，可給予葡萄糖治療后0.5 h重新測量。胰島素的使用要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，由護(hù)士執(zhí)行，調(diào)整FPG在4.4～10.0 mmol/L。使用羅氏ACCU-CHEK血糖儀進(jìn)行測定，嚴(yán)格按照說明進(jìn)行操作，記錄指標(biāo)包括最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖、每小時(shí)平均絕對血糖的改變、血糖連續(xù)增加的最大值、血糖連續(xù)減少的最大值。給予患者感染相關(guān)器官衰竭(SOFA)評分和急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分，記錄患者膿毒癥的嚴(yán)重程度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥嚴(yán)重程度的評定標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：參考2008年《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將老年膿毒癥患者劃分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克。SOFA評分的評定標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：內(nèi)容包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟，分別評定，然后合計(jì)總分，滿分43分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。APACHEⅡ評分的評定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：內(nèi)容包括急性心理學(xué)評分(APS)部分、年齡、慢性病，分別評定，然后合計(jì)總分，滿分71分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 血糖分組與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性 A組膿毒癥嚴(yán)重程度明顯好于B組和C組(χ2=14.952,P=0.001;χ2=37.168,P=0.000)，B組膿毒癥嚴(yán)重程度明顯好于C組(χ2=8.633,P=0.013)。見表1。

表1 血糖分組與膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系〔n(%)〕

與A組比較:1)P<0.05；與B組比較:2)P<0.05；同表3

2.2 血糖分組與SOFA評分、APACHEⅡ評分的關(guān)系 A組SOFA、APACHEⅡ評分均明顯低于B組和C組，B組均明顯低于C組(均P<0.05)。見表2。

2.3 血糖分組與預(yù)后的關(guān)系 A組存活41例，B組存活32例，C組存活13例。A組預(yù)后明顯好于B組(χ2=7.499,P=0.006)和C組(χ2=35.504,P=0.000)，B組預(yù)后明顯好于C組(χ2=14.674,P=0.000)。

表2 血糖分組與SOFA評分、APACHEⅡ評分的關(guān)系，分)

與A組比較：1)t=4.273，P=0.048；2)t=4.749，P=0.043；3)t=7.719，P=0.013；4)t=7.098，P=0.020；與B組比較：5)t=6.064，P=0.020；6)t=5.465，P=0.036

2.4 血糖分組中各血糖變異度指標(biāo)比較 A組最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于B組和C組，B組最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于C組(P<0.05)。三組每小時(shí)平均絕對血糖的改變、血糖連續(xù)增加的最大值、血糖連續(xù)減少的最大值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5 不同預(yù)后患者各血糖變異度指標(biāo)比較 存活患者最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖均明顯低于死亡患者(P<0.05)。存活患者與死亡患者每小時(shí)平均絕對血糖的改變、血糖連續(xù)增加的最大值、血糖連續(xù)減少的最大值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同血糖分組及不同預(yù)后分組各血糖變異度指標(biāo)比較±s)

2.6 各血糖變異度指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性 最高血糖(r=0.518，P=0.000)、平均血糖(r=0.409,P=0.000)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(r=0.426,P=0.000)、血糖變異系數(shù)(r=0.341,P=0.000)、平均每日△血糖(r=0.265,P=0.029)與預(yù)后呈明顯正相關(guān)。血糖連續(xù)增加的最大值(r=0.27，P=0.138)、每小時(shí)平均絕對血糖的改變(r=0.146，P=0.102)、血糖連續(xù)減少的最大值(r=-0.085，P=0.201)與預(yù)后無相關(guān)性。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可由機(jī)體任何部位的感染引起，其主要致病菌為細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等。膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，也可見于有慢性疾病的患者。目前膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，涉及復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個(gè)方面，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。

由于膿毒癥患者機(jī)體受到了細(xì)胞因素、激素、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)等多因素的影響，容易造成機(jī)體出現(xiàn)不同程度的血糖改變，而持續(xù)高血糖會加重炎癥反應(yīng)和器官功能損害，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)〔11～14〕。評定血糖與預(yù)后的關(guān)系時(shí)，不能單一參考平均血糖，還應(yīng)參考血糖變異度。本研究結(jié)果表明，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，血糖升高越明顯，患者的預(yù)后越差。

血糖連續(xù)增加的最大值與血糖連續(xù)減少的最大值是反映血糖波動方向的，其本身僅考慮了兩個(gè)血糖值，而不足以反映患者治療期間的波動情況，可能與病癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。本文中每小時(shí)平均絕對血糖的改變是隨時(shí)間改變而改變的，其差異不顯著可能是患者在住院治療期間血糖監(jiān)測頻度不同造成的。

平均血糖和變異性是有關(guān)聯(lián)的。最高血糖和平均血糖均對患者預(yù)后造成影響〔15〕。分組時(shí)，可考慮不同平均血糖水平，還要進(jìn)一步分析血糖變異性。不論平均血糖如何變化，血糖變異性都可能與死亡相關(guān)?；颊叩难撬皆礁撸摱景Y就越嚴(yán)重，其預(yù)后也會越差。血糖標(biāo)準(zhǔn)差和血糖變異系數(shù)可很好地反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后狀況。這與本研究結(jié)果一致，因而可將最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖作為評定患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

患者在住院過程中，可能會對血糖變異性造成一定的影響。醫(yī)療和護(hù)理對細(xì)節(jié)問題的關(guān)注，可能會降低血糖變異性，而這也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素。血糖變異性是機(jī)體全是炎癥反應(yīng)的一種表現(xiàn)，是嚴(yán)重疾病和瀕死狀態(tài)下代謝降低的并發(fā)癥，高血糖變異性是具有生物毒性的，會對患者造成不良影響。因?yàn)檠亲儺愋钥赏ㄟ^增加氧化應(yīng)激反應(yīng)、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能、損傷神經(jīng)、破壞線粒體和激活凝血而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，最高血糖、平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)、平均每日△血糖與預(yù)后存在明顯正相關(guān)。

綜上所述，老年膿毒癥患者血糖變異度與預(yù)后的關(guān)系密切。膿毒癥越嚴(yán)重，血糖變異度越大，預(yù)后越差。

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〔2015-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

石河子大學(xué)科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃重大項(xiàng)目(gxji2011-zdgg07-01)

程青虹(1967-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事重癥監(jiān)測治療學(xué)研究。

曾建瓊(1985-)，女，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)測治療學(xué)研究。

R587

A

1005-9202(2017)10-2520-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.077

1 石河子市中心血站