唐冰瑤 李紹梅 閆 喆 田 莉 于連英

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050001)

慢性腎臟病患者血清妊娠相關(guān)血漿蛋白A水平及其與頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性

唐冰瑤 李紹梅 閆 喆 田 莉 于連英

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050001)

目的 探討慢性腎臟病(CKD)患者血清妊娠相關(guān)蛋白(PAPP)-A水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)的相關(guān)性。方法 選擇CKD 3～5期患者71例，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清PAPP-A水平，多普勒超聲測量頸動脈IMT及頸動脈斑塊，根據(jù)頸動脈超聲檢測結(jié)果將CKD患者分為頸動脈正常組和頸動脈粥樣硬化(AS)組，比較兩組血清PAPP-A水平的變化；16例健康體檢者作為對照組。結(jié)果 CKD患者血清PAPP-A水平較對照組明顯升高(P<0.01)，且隨著腎功能的惡化呈進行性升高。CKD伴頸AS組血清PAPP-A水平較頸動脈正常組明顯升高(P<0.01)。CKD患者頸動脈IMT與血清PAPP-A顯著正相關(guān)(r=0.521，P<0.001)。PAPP-A是IMT獨立危險因素。結(jié)論 CKD患者血清PAPP-A與頸AS密切相關(guān)，血清PAPP-A可能參與了CKD患者AS的發(fā)生和發(fā)展。

慢性腎臟病；動脈粥樣硬化；妊娠相關(guān)血漿蛋白A；頸動脈內(nèi)膜中層厚度

心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病(CKD)最常見的并發(fā)癥，是終末期腎病(ESRD)患者死亡的主要原因〔1〕。動脈粥樣硬化(AS)是CVD最主要的病因，同時也是CVD共同的病理生理基礎(chǔ)。CKD患者CVD發(fā)病率明顯增高的原因尚未完全明了，除傳統(tǒng)因素外，非傳統(tǒng)因素的研究越來越受到關(guān)注，目前已證實血C-反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)和非對稱性二甲基精氨酸等與CKD患者CVD密切相關(guān)。近年研究表明，妊娠相關(guān)血漿蛋白(PAPP)-A參與了心腦血管疾病患者AS的發(fā)生發(fā)展，并且與斑塊的不穩(wěn)定性和破裂密切相關(guān)〔2〕。在無癥狀的高脂血癥患者中，PAPP-A被認為是強回聲頸AS病變的潛在標(biāo)志物〔3〕。而CKD患者PAPP-A與AS的關(guān)系尚不明確。本文檢測CKD患者血清PAPP-A水平和頸動脈超聲，探討CKD患者PAPP-A與頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～8月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院非透析CKD患者71例，男44例，女27例；平均年齡(44.95±12.86)歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎69例，成人常染色體顯性遺傳性多囊腎2例。根據(jù)腎小球濾過率(eGRF)將CKD患者分為3組，CKD 3期組24例；CKD 4期組17例；CKD 5期組30例。另選本院體檢中心健康體檢者16例為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)發(fā)生急性感染或創(chuàng)傷；②慢性腎功能不全急性加重;③結(jié)締組織病;④糖尿病腎病;⑤家族性高脂血癥;⑥入選前3個月使用過激素或免疫抑制劑治療;⑦妊娠或分娩;⑧入選前3個月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與保存 所有患者清晨收集空腹靜脈血5 ml，低溫2 500 r/min離心20 min，取上清液，封裝于EP試管，后置于-70℃冰箱凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 頸動脈超聲檢測 采用飛利浦IE33血管超聲檢測儀，患者取仰臥位，肩部墊薄枕，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)，檢查順序為右側(cè)鎖骨下動脈起始段、頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的IMT，連續(xù)測量2個心動周期，取其平均值作為頸動脈IMT值，結(jié)果判斷：IMT<1.0 mm為正常，IMT ≥1.0 mm視為內(nèi)膜增厚而判定為早期AS〔4〕；IMT≥1.2 mm或局部呈混合回聲或強回聲則為有斑塊形成〔5〕。

1.2.3 檢測指標(biāo) 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清PAPP-A，試劑盒購于美國RayBiotech公司，嚴格按照試劑盒說書操作。臨床生化指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺激素(IPTH)、UA、血鈣(Ca)、血磷(P)、CRP均在本院檢驗科檢測。

1.2.4 心血管事件的定義〔6〕①心電圖、心肌酶譜、冠脈造影、支架術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后所證實的心絞痛及心肌梗死；②臨床或腦CT改變所證實的短暫性腦缺血疾病發(fā)作(TIA)、腦梗死或腦出血；③有肢端疼痛壞疽、間歇性跛行或四肢動脈多普勒超聲所確定的周圍血管病變;④頸動脈超聲檢測有斑塊形成;⑤根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺部體征、胸部X線片或心臟多普勒超聲所證實的充血性心衰(CHF)。其中①②③④點又統(tǒng)稱動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、單因素方差分析、直線相關(guān)及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料及血清PAPP-A水平比較 CKD各期患者與對照組年齡、性別、舒張壓、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組收縮壓、Hb、SCr、BUN、TC、TG、IPTH、UA、ALb、Ca、P、CRP水平差異顯著(P<0.01)。CKD患者血清PAPP-A水平〔63.24(62.14)ng/ml〕較對照組〔24.26(22.25)ng/ml〕明顯升高(P<0.01)。且隨著腎功能進展呈進行性升高。見表1。

表1 CKD患者與對照組一般資料和血清PAPP-A比較

與對照組比較：1)P<0.01；與CKD 3期組比較：2)P<0.01；與CKD 4期組比較：3)P<0.01，下表同

2.2 CKD患者頸動脈超聲檢測結(jié)果 CKD患者頸AS發(fā)生率為25.30%，顯著高于對照組(18.8%，P<0.05)。CKD 5期組和CKD 4期組明顯高于CKD 3期組(P<0.05)。CKD患者IMT〔0.86(0.80)mm〕較對照組〔0.66(0.6)mm〕明顯增厚(P<0.05)。CKD 4期和CKD 5期較對照組IMT值明顯增厚(P<0.05)。見表2。

表2 CKD患者頸動脈IMT值及動脈硬化發(fā)生率

與對照組比較：1)P<0.05；與CKD 3期組比較：2)P<0.05

2.3 CKD患者血清PAPP-A水平與頸AS的關(guān)系 CKD伴頸AS組血清PAPP-A水平〔78.28(89.45)ng/ml vs 56.48(58.20)ng/ml〕及CRP(12.91(13.63)ng/L vs 10.34(10.10)mg/L)較無頸AS組明顯升高(P<0.01)。2.4 CKD患者血清PAPP-A與IMT的相關(guān)性 ①IMT與PAPP-A(r=0.521，P<0.001)、CRP(r=0.456，P<0.001)、Ca(r=0.224，P<0.001)、P(r=0.498，P<0.001)呈顯著正相關(guān)。②PAPP-A與hs-CRP顯著正相關(guān)(r=0.955，P<0.01)。PAPP-A水平與Hb(r=-0.651，P<0.01)、ALb(r=-0.406，P<0.01)、體重指數(shù)(r=-0.564，P<0.01)呈顯著負相關(guān)，與收縮壓(r=0.342，P<0.01)、BUN(r=0.701，P<0.01)、SCr(r=0.666，P<0.01)、血UA(r=0.241，P<0.01)呈顯著正相關(guān)。

2.5 多元線性回歸分析 IMT與PAPP-A(X1)，SCr(X2)，Hb(X3)有關(guān)，Y=0.259+0.007×X1-0.000 244×X2+0.03×X3，PAPP-A與CRP呈正相關(guān)，血清PAPP-A水平是頸動脈IMT的獨立相關(guān)因素。

3 討 論

CVD是CKD患者首要致死原因，占ESRD死亡率的40%～50%〔7〕。CKD患者更容易死于CVD，而并非腎衰竭〔8〕。心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)均為AS，AS在CKD早期即出現(xiàn)〔8，9〕。AS是一個慢性炎癥過程，許多炎癥因子參與，如CRP、Adiponectin、單核細胞趨化蛋白(MPC)-1、CD40等。近年來關(guān)于CVD的研究證實，PAPP-A與AS密切相關(guān)〔10～12〕。高分辨率超聲檢測頸動脈IMT及斑塊可以反映早期全身AS的程度。

PAPP-A是一種高分子量的鋅結(jié)合金屬蛋白酶〔13〕，是妊娠婦女血漿中確認的4種蛋白之一〔14〕。PAPP-A由成纖維細胞、血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞、成骨細胞和顆粒細胞等細胞分泌〔15〕。一項對1 098例血液透析患者隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn)，在透析患者中，PAPP-A水平與AS密切相關(guān)〔16〕。

在動物模型中，PAPP-A在AS的發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用。PAPP-A基因敲除的小鼠表現(xiàn)出很少AS病變，或沒有病變發(fā)展。與載脂蛋白(Apo)E基因敲除的AS小鼠相比，被喂予高脂肪的PAPP-A基因敲除小鼠在AS病變數(shù)量上是相同的〔17〕。但是在相似的TC和TG水平，主動脈病變面積減少了60%～80%〔17〕。本研究顯示，CKD非透析患者血清 PAPP-A 水平較對照組明顯升高，且隨著腎功能惡化血PAPP-A逐漸升高。

有研究表明，PAPP-A是促進AS的炎性因素之一〔18〕。Liu等〔19〕對402例腹膜透析患者進行24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，炎癥是CVD死亡的獨立預(yù)測因子。對137例CKD患者研究表明，炎癥程度與IMT密切相關(guān)，且隨著CKD程度的加重，IMT增厚，炎癥水平逐漸升高〔20〕。在血液透析患者中，炎癥水平的升高，導(dǎo)致PAPP-A表達增加，促進AS的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致CVD。

PAPP-A參與AS的機制可能為：①PAPP-A是底物為胰島素樣生長因子(IGF)結(jié)合蛋白的特殊蛋白水解酶。PAPP-A降解IGF4和5，從而使活性IGF-1結(jié)合至細胞表面的IGF-1受體〔21〕，來調(diào)節(jié)IGF-1的生物利用度〔21，22〕。IGF-1刺激細胞增殖和變異，導(dǎo)致斑塊迅速生長。IGF-1刺激細胞增殖和變異，導(dǎo)致斑塊迅速生長。②IGF-1可以誘導(dǎo)白細胞活化，IGF可以促進巨噬細胞的趨化，攝取過量的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)后，轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，釋放多種促炎因子參與炎癥反應(yīng)。③IGF及多種炎癥因子刺激血管平滑肌細胞增生和遷移，導(dǎo)致血管內(nèi)膜形成生長因子，加速動脈硬化。④IGF還可以刺激內(nèi)皮細胞遷移和機化，從而形成毛細血管網(wǎng)〔23〕。⑤PAPP-A可以有力地上調(diào)促炎細胞因子的表達，促炎因子可刺激PAPP-A的表達〔24〕。⑥PAPP-A可以由單核巨噬細胞、成纖維細胞等多種細胞分泌，各種細胞易于在易損斑塊聚集、活化。PAPP-A可促進平滑肌細胞增殖、炎癥因子釋放、泡沫細胞增加、細胞外基質(zhì)降解、纖維帽變薄，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性增加，最終破裂出血。

綜上所述，CKD患者血清PAPP-A水平的升高與頸AS密切相關(guān)，血清PAPP-A水平可以作為反映AS的一個新指標(biāo)，檢測血清PAPP-A可以預(yù)測AS，有助于盡早采取臨床干預(yù)措施，降低患者死亡率。

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〔2016-02-23修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

李紹梅(1963-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腎臟病研究。

唐冰瑤(1988-)，女，碩士，主要從事腎臟病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)10-2517-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.076