張 輝 高中玉 許財(cái)元 張 濤

(天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床學(xué)院，天津 300270)

手術(shù)治療高齡脊髓型頸椎病患者的臨床療效

張 輝1高中玉1許財(cái)元2張 濤1

(天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床學(xué)院，天津 300270)

目的 探討高齡對(duì)脊髓型頸椎病(CSM)患者手術(shù)治療臨床效果的影響。方法 隨訪統(tǒng)計(jì)113例CSM患者，其中96例完成隨訪，采用不同的前路(84例)及后路手術(shù)(12例)治療，分高、低齡兩組，高齡組，男16例，女36例；低齡組，男14例，女30例；應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，比較兩組術(shù)后療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 高、低年齡組在身高、體重、性別、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中出血量有差異(P<0.05)；高、低齡組術(shù)后終末隨訪JOA評(píng)分改善率分別為(55.14±21.40)%，(62.63±21.69)%，優(yōu)良率分別為67.3%，63.6%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)治療后隨訪期間改善率恢復(fù)達(dá)到50%以上的累計(jì)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.438，P=0.23)。結(jié)論 高齡患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較低齡略高，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)差異，手術(shù)并不對(duì)高齡CSM患者造成威脅，低風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者可獲得與低齡組患者類(lèi)似的治療效果。

脊髓型頸椎?。桓啐g；手術(shù)；生存分析

頸椎病系以頸椎椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致臨床癥狀的總稱(chēng)，以中老年人多見(jiàn)。在各型頸椎病中以脊髓型頸椎病(CSM) 最為嚴(yán)重，常需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于老年人機(jī)體代償能力低下，且伴發(fā)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以，老年CSM患者往往趨向于選擇保守治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床醫(yī)院在2010年3月至2014年10月共隨訪113例進(jìn)行CSM手術(shù)的患者，其中獲得96例患者完整的資料。隨訪時(shí)間為24～55(平均35)個(gè)月。高齡組(年齡≥60歲)52例，男16例，女36例；年齡60～85(平均72)歲；病程3個(gè)月至20年，其中38例患者病程在1年以上。低齡組(年齡<60歲)44例，男14例，女30例；年齡38～60(平均51)歲；病程3 w～5年。兩組患者基本情況見(jiàn)表1。

1.2 并發(fā)癥 高齡組50例存在并發(fā)癥，包括高血壓24例，冠心病12例，糖尿病11例，陳舊性腦梗死8例，前列腺增生5例，腰椎退行性病變5例(腰椎滑脫2例，腰椎間盤(pán)突出3例)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，此外，慢性胃炎，慢性支氣管炎，乳腺癌術(shù)后、肺癌術(shù)后各1例，有28例患者至少伴有兩種以上疾病。低齡組有10例存在并發(fā)癥，包括高血壓4例，糖尿病、冠心病、陳舊性腦梗死、腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出各1例。所有患者既往頸椎均無(wú)手術(shù)治療史。

表1 兩組患者的基本情況±s)

1.3 癥狀和體征 所有患者均出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)臂部或手部肌力減弱，并出現(xiàn)麻木、疼痛及手部靈活性減退的癥狀，部分患者有胸腹部束帶感，雙下肢行走無(wú)力，肌張力增高，抬舉困難，呈拖步步態(tài)或行走不穩(wěn)，下樓梯困難、踩棉花感，雙手精細(xì)活動(dòng)障礙、腱反射亢進(jìn)、肌肉萎縮等；病理反射以踝陣攣?zhàn)顬槎嘁?jiàn)，其次Babinski征和Hoffmann征。高齡組有6例(11.5%)、低齡組有7例(15.9%)伴有不同程度的根性疼痛。所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行頸椎MR、頸椎正側(cè)和過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查明確診斷，病變節(jié)段行CT三維掃描加重建排除后縱韌帶骨化癥。

1.4 治療方法 根據(jù)患者的癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)決定減壓范圍，手術(shù)均由同一脊柱外科主任醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、超聲心動(dòng)、胸片檢查，高齡組及既往有下肢血管病變的對(duì)照組患者進(jìn)行下肢血管超聲等檢查，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會(huì)診，確?；颊呷砬闆r可以耐受手術(shù)。手術(shù)均實(shí)施全身麻醉。對(duì)于跳躍型病變或連續(xù)型2～3節(jié)病變且無(wú)椎體后緣增生骨贅壓迫脊髓前緣者采用前路頸椎椎間盤(pán)切除、椎間融合器植骨融合術(shù)(ACDF)，對(duì)于連續(xù)型2～3節(jié)段病變伴有椎體后緣增生骨贅壓迫脊髓前緣者采用椎體次全切除鈦網(wǎng)鋼板內(nèi)固定融合術(shù)(ACCF)，為避免減壓范圍較廣易造成頸椎不穩(wěn)及活動(dòng)度明顯減低，我們對(duì)連續(xù)型4節(jié)段病變采用后路單開(kāi)門(mén)減壓、自攻螺釘錨定固定椎板成形術(shù)。

1.4.1 術(shù)后處理 術(shù)前30 min及術(shù)后1 d用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后根據(jù)患者有無(wú)應(yīng)用抗生素指征而選用。術(shù)后常規(guī)經(jīng)過(guò)復(fù)蘇室復(fù)蘇后，安全返回病房。霧化吸入每日兩次，術(shù)后3 d應(yīng)用地塞米松10 mg/d，甘露醇125 ml，每日兩次；連續(xù)7 d應(yīng)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以及能量支持。一般于術(shù)后3～5 d在頸圍保護(hù)下適度做起或下地活動(dòng)，出院前復(fù)查頸椎正側(cè)位X片，術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查X線片觀察植骨融合情況。

1.4.2 療效評(píng)定 以改良日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，以改善率表示功能恢復(fù)情況。改善率=〔(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)〕×100%。恢復(fù)率≥75%者為優(yōu)，≥50%且<75%為良，≥25%且<50%為可，<25%為差。以隨訪期間改善率達(dá)到50%及以上時(shí)作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，記錄累計(jì)生存率；以手術(shù)完成為起始時(shí)間，記錄隨訪期間的功能評(píng)分，同時(shí)記錄患者住院期間與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 高齡組發(fā)生5例(9.6%)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，分別為肺部感染、腦脊液漏、C5神經(jīng)根綜合征各1例，泌尿系感染2例。對(duì)照組有3例(6.8%)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，分別為聲音嘶啞，C5神經(jīng)根綜合征和泌尿系感染。其中，針對(duì)術(shù)中腦脊液漏及時(shí)給予明膠海綿封堵填塞，術(shù)后采取低枕平臥位，恢復(fù)良好〔1〕。兩組患者并發(fā)癥均經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后完全康復(fù)。高、低齡兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(43.65±71.65)vs(110.23±67.63)ml，t=-2.344,P=0.021〕。

2.2 治療結(jié)果 高、低齡組患者分別有45、39例采取單純前路手術(shù):高、低齡組分別有7、5例單純后路手術(shù)；術(shù)后均獲得了滿意療效。高齡組患者術(shù)前JOA評(píng)分為4～13分，平均為9.4分；終末隨訪JOA評(píng)分為6～17分，平均為13.3分，改善率為(55.14±21.40)%，其中優(yōu)18例、良17例、可11例、差6例，優(yōu)良率67.3%。對(duì)照組術(shù)前JOA評(píng)分為6～14分，平均11.1分；終末隨訪JOA 評(píng)分為8～17分，平均14.5分，改善率為(62.63±21.69)%，其中優(yōu)11例、良17例、可13例、差3例，優(yōu)良率63.6%，術(shù)后兩組優(yōu)良率(χ2=0.37，P=0.71)與JOA改善率(P=0.09)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不同時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分有顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后后及隨訪期JOA評(píng)分比較(分，±s)

3 討 論

高齡CSM患者常因合并一種或一種以上的全身性疾病而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這使得醫(yī)師和患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生了畏懼，不敢輕易實(shí)施或接受手術(shù)。由于高齡患者常多節(jié)段脊髓受壓。本文認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的全身情況并妥善處理其他系統(tǒng)性疾病，根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)及必要的電生理檢查(如肌電圖)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，而不能對(duì)所有患者均行廣泛多節(jié)段減壓，高齡CSM患者是能夠耐受手術(shù)的。雖然高齡組較對(duì)照組改善率較低，但通過(guò)及時(shí)手術(shù)大多可達(dá)到改善神經(jīng)功能的目的，提高此年齡段患者的生活質(zhì)量和日常生活自理能力。

老年人CSM大多為多節(jié)段受累，且隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率會(huì)越來(lái)越高，此時(shí)合理的入路選擇及減壓融合范圍對(duì)術(shù)后患者的生活質(zhì)量的影響是非常至關(guān)重要的。Islam等〔2〕回顧性分析認(rèn)為頸前路減壓、自體骨移植鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)式安全有效的；沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物移動(dòng)或鋼板斷裂等并發(fā)癥，對(duì)于保守治療無(wú)效的脊髓型頸椎病是相當(dāng)安全有效的方式。然而，Boselie等〔3〕發(fā)現(xiàn)隨著前路減壓植骨融合固定可導(dǎo)致鄰近節(jié)段活動(dòng)性代償性增加，進(jìn)而加速其退行性改變。這引起了臨床醫(yī)師的重視并開(kāi)始嘗試人工間盤(pán)與椎間融合器混合置入，臨床效果甚為滿意，但長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步觀察〔4〕。Liu等〔5〕通過(guò)連續(xù)性回顧性分析286例多節(jié)段CSM接受頸椎前路手術(shù)(hybrid重建技術(shù)、多節(jié)段ACDF及多椎體次全切除術(shù))的患者的并發(fā)癥，術(shù)后3、12、24個(gè)月后給予放射學(xué)評(píng)估其活動(dòng)性及融合情況；并于術(shù)前、術(shù)后評(píng)估其神經(jīng)功能和臨床評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)如JOA評(píng)分、頸部殘疾指數(shù)(NDI)和36項(xiàng)短期健康調(diào)查表(SF-36評(píng)分)，結(jié)果顯示三項(xiàng)評(píng)分間兩兩比較無(wú)顯著性差異，有61例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(21.33%)，且長(zhǎng)椎體次全切除組患者并發(fā)癥發(fā)生率最高；這三種手術(shù)的并發(fā)癥在保守治療后均逐漸好轉(zhuǎn)，均不需二次手術(shù)。對(duì)于椎間隙嚴(yán)重狹窄及椎體后緣有較大骨贅的患者，考慮到ACCF術(shù)后植骨穩(wěn)定性較低，許多骨科醫(yī)生常因經(jīng)間隙減壓較難而將頸前路混合減壓融合術(shù)(ACHDF)作為一個(gè)良好的選擇〔6〕。Woods等〔7〕認(rèn)為頸后路手術(shù)主要是通過(guò)擴(kuò)大頸椎管體積，使脊髓向后移位，避開(kāi)前方致壓物，從而起到間接減壓的目的，適用于多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)合并椎管狹窄，黃韌帶肥厚骨化的患者。本研究所納入的CSM患者凡累及4節(jié)段者均實(shí)施后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)，降低了頸椎術(shù)后融合不佳及頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率〔8〕。謝沖等〔9〕通過(guò)按一定納入標(biāo)準(zhǔn)分析頸椎前后路治療CSM的臨床療效的薈萃，發(fā)現(xiàn)前路與后路治療脊髓型頸椎病的手術(shù)創(chuàng)傷相似，但前路組功能改善較好，后路組并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床上應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況合理選擇入路方式。筆者認(rèn)為對(duì)于多節(jié)段CSM，脊髓前無(wú)較大突出異物壓迫者，后路是較好的選擇。

本文認(rèn)為選擇科學(xué)、合理的手術(shù)入路應(yīng)綜合各種因素來(lái)決定，不能為追求徹底的減壓而實(shí)施廣泛的手術(shù)，減壓程度不能以椎節(jié)長(zhǎng)短一概而論。無(wú)論是采取前路，還是后路手術(shù)，其首要目的都是減壓、擴(kuò)大椎管容積，從而有望恢復(fù)脊髓的正常形態(tài)，逆轉(zhuǎn)脊髓水腫，改善脊髓血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止脊髓進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致脊髓功能的惡化〔10〕。老年患者多由于生理、心理上的諸多原因而不愿手術(shù)，故病程均較長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。賈連順等〔11〕通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果是肯定的，一經(jīng)診斷就應(yīng)早期選擇手術(shù)治療。

王良意等〔12〕認(rèn)為年齡是影響手術(shù)療效的主要原因之一，50歲以下的患者術(shù)后優(yōu)良率90.2%，51～60歲術(shù)后優(yōu)良率為69.8%，61～70歲術(shù)后優(yōu)良率為68.2%，術(shù)后優(yōu)良率隨著病程的延長(zhǎng)逐漸下降。而本研究高齡患者平均年齡為72歲，術(shù)后優(yōu)良率為67.3%；低齡患者平均年齡為51歲，術(shù)后優(yōu)良率為63.6%，與其結(jié)果相似。姜亮等〔13〕認(rèn)為雖然高齡CSM患者存在各種全身性伴發(fā)疾病和并發(fā)癥，但若手術(shù)前給予高度重視并正確處理多數(shù)患者能夠度過(guò)圍術(shù)期。付立明等〔14〕通過(guò)隨訪30例高齡CSM患者行單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后1年得出結(jié)論認(rèn)為，高齡患者若手術(shù)選擇治療得當(dāng)，仍可獲得較好的效果。

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，手術(shù)的主要目的是改善生活質(zhì)量、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故當(dāng)達(dá)到手術(shù)指征，且患者對(duì)生活質(zhì)量要求較高時(shí)，可以考慮對(duì)其實(shí)施合適的頸椎手術(shù)治療，這仍不失為一種積極治療疾病的治療理念。

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〔2015-12-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

張 濤(1970-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷骨病研究。

張 輝(1987-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

R687.3

A

1005-9202(2017)10-2495-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.066

1 天津市第一中心醫(yī)院 2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院