黃小蘭 馮璐璐 曲曉霞 何 瓊

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院(集團(tuán))第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518010)

·外科與麻醉·

不同劑量右美托咪定在老年椎管內(nèi)麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用效果

黃小蘭 馮璐璐 曲曉霞 何 瓊

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院(集團(tuán))第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518010)

目的 探討不同劑量右美托咪定(DEX)在老年椎管內(nèi)麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 宮腔鏡手術(shù)發(fā)生寒戰(zhàn)的老年患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、曲馬多組、DEX低劑量組和DEX高劑量組，每組20例，在圍術(shù)期發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)后分別給予生理鹽水、曲馬多1.0 mg/kg、DEX 0.5 μg/kg和DEX 1.0 μg/kg，記錄患者在給藥前(T0)、給藥5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的寒戰(zhàn)評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組各時(shí)刻寒戰(zhàn)評(píng)分與T0時(shí)刻基本相當(dāng)且高于同時(shí)刻的其他組(P<0.05)；曲馬多組、DEX低劑量組及DEX高劑量組T1時(shí)刻寒戰(zhàn)評(píng)分開始下降，DEX高劑量組下降最快(P<0.05)；鎮(zhèn)靜評(píng)分T0、T1、T3和T4時(shí)各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2時(shí)DEX高劑量組高于其余3組(P<0.05)；DEX低劑量組及DEX高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組和曲馬多組，DEX高劑量組亦低于DEX低劑量組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于老年椎管內(nèi)麻醉后宮腔鏡手術(shù)患者具有確切的抗寒戰(zhàn)效果，同時(shí)能有效減少惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率，且高劑量運(yùn)用效果更明顯。

右美托咪定；宮腔鏡；椎管內(nèi)麻醉；寒戰(zhàn)

宮腔鏡因具有安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)而受到患者的青睞，目前比較常用的麻醉方式有靜脈全麻和椎管內(nèi)麻醉，靜脈全麻一般以丙泊酚單獨(dú)或配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥為主，方法簡(jiǎn)單、麻醉效果良好，是目前宮腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式〔1，2〕。子宮的感覺纖維延T10～L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓，椎管內(nèi)麻醉阻滯達(dá)到T8平面即可以達(dá)到完全無痛的麻醉效果，因此麻醉范圍小，患者無痛且肌松效果良好，血流動(dòng)力學(xué)改變小，同時(shí)患者意識(shí)清醒，能表達(dá)自己不適感受，使麻醉師能及早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。但是椎管內(nèi)麻醉會(huì)擴(kuò)張外周血管，使機(jī)體散熱增加，同時(shí)因?yàn)樽铚诉\(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)致肌肉產(chǎn)熱下降，導(dǎo)致患者體溫降低發(fā)生寒戰(zhàn)，研究顯示椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達(dá)60%〔4〕。臨床上常用曲馬多治療椎管麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)，然而研究表明曲馬多靜脈注射常導(dǎo)致患者惡心、嘔吐〔5〕。右美托咪定(DEX)是新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)的作用而逐漸應(yīng)用于臨床〔6〕。本研究比較不同劑量DEX與曲馬多抗寒戰(zhàn)的作用和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年1月在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院行宮腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜及宮頸管息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、宮腔黏連的老年患者80例，年齡60～80歲，平均(63.75±2.47)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮腔鏡手術(shù)指征，患者自愿接受擇期宮腔鏡手術(shù)；②圍術(shù)期發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)且3 min內(nèi)未能緩解；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)〔4〕Ⅰ～Ⅱ級(jí)且自愿接受椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用血管活性藥物、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥或皮質(zhì)類固醇者；②嚴(yán)重心肺功能異常、肝腎功能障礙者；③急性或亞急性生殖器官感染和盆腔炎癥者；④內(nèi)分泌、神經(jīng)病史者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、曲馬多組、DEX低劑量組和DEX高劑量組，每組20例。各組年齡、病理類型和麻醉評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過，所有研究者均自愿參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書。

1.2 椎管內(nèi)麻醉 所有患者術(shù)前禁食8 h，不予任何藥物，維持手術(shù)室溫度(24±2)℃，靜脈輸注液體均保存于室溫下，術(shù)前開放外周靜脈通路，麻醉時(shí)囑患者右側(cè)臥位，選擇L2～L3腰椎間隙進(jìn)針行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%布比卡因(規(guī)格：5 ml:37.5 mg，生產(chǎn)公司：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056442)2 ml，硬膜外腔留置導(dǎo)管，麻醉后使患者平躺，面罩吸氧，痛覺阻滯控制在T10以下平面。

1.3 寒戰(zhàn)處理方法 發(fā)生寒戰(zhàn)后，DEX低劑量組和DEX高劑量組分別給予0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的DEX(規(guī)格：2 ml:200 μg，生產(chǎn)公司：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090251)，用50 ml生理鹽水稀釋，15 min內(nèi)靜脈泵注；曲馬多組給予1.0 mg/kg的曲馬多(規(guī)格：2 ml:0.1 g，生產(chǎn)公司：石家莊歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10800001)，同樣稀釋于50 ml生理鹽水中，15 min內(nèi)靜脈泵注；對(duì)照組不給予任何藥物，僅用50 ml生理鹽水泵注15 min。若寒戰(zhàn)反應(yīng)持續(xù)15 min以上，換曲馬多1.0 mg/kg靜脈泵注，若患者寒戰(zhàn)繼續(xù)并心率(HR)<50次/min，則靜脈注射阿托品(規(guī)格：1 ml：0.5 mg，生產(chǎn)公司：天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020382)0.5 mg。上述任何情況出現(xiàn)時(shí)將相應(yīng)患者剔除試驗(yàn)。

表1 4組一般資料比較(n,n=20)

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

1.4.1 觀測(cè)指標(biāo) 觀測(cè)時(shí)間選擇患者寒戰(zhàn)開始時(shí)(T0)，泵注藥物5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)和術(shù)后(T4)，評(píng)估并記錄各時(shí)間點(diǎn)患者的寒戰(zhàn)分級(jí)、鎮(zhèn)靜分級(jí)及不良反應(yīng)等。

1.4.2 De Witte寒戰(zhàn)評(píng)分〔7〕無寒戰(zhàn)：0分；僅面部和(或)頸部肌肉輕微抽動(dòng)：1分；身體一個(gè)以上部位肌群發(fā)生明顯抽動(dòng)：2分；全身肌群劇烈抖動(dòng)，甚至手術(shù)臺(tái)也隨之抖動(dòng)：3分。

1.4.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分〔7〕1分：焦慮、躁動(dòng)、不安；2分：安靜、配合、有定向力；3分：嗜睡，對(duì)輕聲呼喊有反應(yīng)，4分；嗜睡，對(duì)大聲呼喊或輕扣眉間有反應(yīng)；5分：嗜睡，對(duì)大聲呼喊或輕扣眉間反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、SNK法和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 4組圍術(shù)期寒戰(zhàn)評(píng)分比較 T0時(shí)各組寒戰(zhàn)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組各時(shí)刻寒戰(zhàn)評(píng)分與T0時(shí)刻基本相當(dāng)且高于同時(shí)刻的其他組(P<0.05)；曲馬多組、DEX低劑量組及DEX高劑量組T1時(shí)刻寒戰(zhàn)評(píng)分開始下降，DEX高劑量組下降最快(P<0.05)。見表2。

2.2 4組圍術(shù)期Ramsay評(píng)分比較 T0、T1、T3和T4時(shí)各組Ramsay評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2時(shí)DEX高劑量組高于其余3組(P<0.05)。見表3。

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有患者均未出現(xiàn)呼吸抑制和心動(dòng)過緩等不良現(xiàn)象，對(duì)照組3例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例頭暈；曲馬多組9例出現(xiàn)惡心嘔吐，6例頭暈；DEX低劑量組僅出現(xiàn)1例惡心嘔吐，DEX高劑量組未觀察到任何不良反應(yīng)發(fā)生。DEX低劑量組和DEX高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組和曲馬多組(χ2=17.910、15.503，均P=0.001)，DEX高劑量組亦低于DEX低劑量組(χ2=13.142，P=0.001)。

表2 4組圍術(shù)期寒戰(zhàn)評(píng)分比較，分)

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與DEX高劑量組比較:2)P<0.05；與同組T0時(shí)刻:3)P<0.05

表3 4組圍術(shù)期Ramsay評(píng)分比較，分)

與DEX高劑量組比較:1)P<0.05

3 討 論

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)骨骼肌通過快速節(jié)律性收縮而增加產(chǎn)熱，提高中心體溫，是機(jī)體體溫降低時(shí)的重要代償反應(yīng)，保證機(jī)體維持正常的生理代謝功能〔7〕。體溫調(diào)節(jié)中心位于下丘腦，當(dāng)體溫低于體溫調(diào)定點(diǎn)時(shí)，下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞通過發(fā)射調(diào)節(jié)使骨骼肌快速收縮同時(shí)收縮血管，提高產(chǎn)熱，減少散熱〔8〕。生理狀態(tài)下寒戰(zhàn)是為了保護(hù)機(jī)體免受低體溫的影響，但麻醉時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，肌肉強(qiáng)烈收縮，患者難以自控，導(dǎo)致切口疼痛，同時(shí)由于骨骼肌劇烈收縮，耗氧量大幅增加引起呼吸和循環(huán)紊亂，增加麻醉狀態(tài)中心血管受損的危險(xiǎn)〔9,10〕。此外，身體劇烈抖動(dòng)還會(huì)給患者帶來恐懼感，對(duì)患者的心理造成不良影響，同時(shí)也會(huì)影響手術(shù)操作，宮腔鏡手術(shù)時(shí)醫(yī)師通過內(nèi)徑進(jìn)行手術(shù)操作，更易受到患者軀體抖動(dòng)的影響，甚至造成器官和組織的損傷〔11〕。減少椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)發(fā)生，能夠極大程度上保證手術(shù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

目前關(guān)于椎管內(nèi)麻醉發(fā)生寒戰(zhàn)的機(jī)制尚不明確，包括年齡、麻醉藥物溫度、靜脈輸入液體溫度、沖洗液溫度、手術(shù)室溫度、感覺阻滯平面等諸多原因均有可能引起寒戰(zhàn)，近年來認(rèn)為最可能的原因是椎管內(nèi)麻醉后，阻滯平面下神經(jīng)受到抑制，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，熱量隨血液分布于外周血管中，導(dǎo)致中樞體溫下降而患者自覺無寒冷〔12,13〕。目前寒戰(zhàn)的主要治療方法包括物理和藥物治療，物理治療是指通過增加環(huán)境溫度、加熱麻醉藥物和靜脈輸注藥物溫度和提高體表溫度的方法維持患者體溫，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。藥物治療包括生物胺類即曲馬多、抗膽堿類、中樞鎮(zhèn)靜劑和激素等，其中曲馬多治療寒戰(zhàn)效果確切，臨床上應(yīng)用最廣泛，但隨著使用增多，發(fā)現(xiàn)曲馬多會(huì)引起患者惡心嘔吐，嚴(yán)重者甚至需要用藥加以控制，而麻醉中每增加一種藥物均會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。DEX是新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制α2腎上腺素受體神經(jīng)元放電，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、止痛和抗交感活性作用，中樞腎上腺素受體具有調(diào)節(jié)體溫中樞的作用，因此其還具有抗寒戰(zhàn)的作用〔6,15〕。本研究發(fā)現(xiàn)0.5 μg/kg的DEX的抗寒戰(zhàn)作用與曲馬多相當(dāng)，而1.0 μg/kg的DEX的抗寒戰(zhàn)作用甚至優(yōu)于曲馬多，在注射15 min后即有效控制患者寒戰(zhàn)發(fā)生并維持至手術(shù)結(jié)束。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)1.0 μg/kg的DEX具有更優(yōu)的鎮(zhèn)靜作用，注射15 min后患者平均Ramsay評(píng)分，顯著高于曲馬多并可維持至手術(shù)結(jié)束，究其原因可能與其鎮(zhèn)靜催眠作用相關(guān)，既保證了患者麻醉狀態(tài)，又不至于使患者過度鎮(zhèn)靜而陷入昏迷狀態(tài)，有利于手術(shù)進(jìn)行。本研究結(jié)果表明DEX在抗寒戰(zhàn)的同時(shí)具有更少的不良反應(yīng)，高劑量效果更優(yōu)。

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〔2016-08-31修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益項(xiàng)目(2015037)

黃小蘭(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)方面的研究。

R614

A

1005-9202(2017)10-2489-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.064