付軍樺 時淑娟 謝紅衛(wèi) 徐美玲 趙凱誼

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入手術(shù)室，山東 青島 266003)

老年經(jīng)皮冠狀動脈介入患者血糖水平與心肌灌注及不良心臟事件的關(guān)系

付軍樺 時淑娟1謝紅衛(wèi)2徐美玲 趙凱誼

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入手術(shù)室，山東 青島 266003)

目的 探討老年經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)患者血糖水平與心肌灌注及不良心臟事件的關(guān)系。方法 接受PCI再灌注治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例，根據(jù)患者的血糖水平分成對照組(血糖水平<7.0 mmol/L)136例及血糖上升組(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖組(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。對比各組PCI術(shù)后的心肌灌注和心功能指標(biāo)，隨訪6個月，記錄患者的不良心臟事件發(fā)生情況，Logistic回歸分析評價影響PCI術(shù)后不良心臟事件的危險因素。結(jié)果 血糖上升組與高血糖組肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明顯高于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平、ST段回落較好及心肌灌注的血流分級(TMPG) 2～3級的比例明顯低于對照組，高血糖組CK-MB峰值明顯高于血糖上升組，LVEF水平明顯低于血糖上升組(均P<0.05)。394例患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心臟事件者62例(15.74%)。PCI術(shù)后發(fā)生不良心臟事件者存在應(yīng)激性高血糖(SHG)、TMPG 0～1級、吸煙及泵衰竭≥Ⅱ級的比例均分別明顯高于未發(fā)生不良心臟事件者(均P<0.05)，且Logistic回歸分析顯示，上述4個指標(biāo)均是影響PCI術(shù)后不良心臟事件的危險因素。結(jié)論 老年P(guān)CI患者的血糖水平與其心肌灌注以及不良心臟事件之間均存在緊密聯(lián)系，存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙以及泵衰竭≥Ⅱ級會增加PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險。

經(jīng)皮冠狀動脈介入；血糖水平；心肌灌注；不良心臟事件

臨床多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)，通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)對患者出現(xiàn)狹窄以及閉塞情況的冠狀動脈進行疏通操作，可獲得改善患者心肌血流灌注水平的效果〔1〕。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者多合并伴有應(yīng)激性高血糖(SHG)癥狀，同時對于無糖尿病史的AMI患者，其發(fā)生SHG會對治療及預(yù)后效果造成一定影響，而具體機制和二者之間關(guān)系仍需要進一步研究〔2〕。本文旨在探討老年P(guān)CI患者SHG血糖水平與心肌灌注以及不良心臟事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月至2016年3月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受PCI再灌注治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例。男199例，女195例；年齡60～87〔平均(69.24±1.32)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCI術(shù)指征；(2)在起病12 h內(nèi)成功完成PCI者；(3)初次發(fā)病者；(4)患者及家屬均對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在出院前進行口服糖耐量試驗后結(jié)果顯示有糖尿病者；(2)病歷數(shù)據(jù)資料缺失者；(3)有血液類疾病或惡性腫瘤者。根據(jù)患者的血糖水平分成對照組(血糖水平<7.0 mmol/L)136例、血糖上升組(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖組(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。其中對照組男71例，女65例；年齡60～83〔平均(68.98±1.49)〕歲；病程1～12 h，平均(5.63±0.31)h。血糖上升組男75例，女73例；年齡62～85歲，平均(68.92±1.35)歲；病程2～11 h，平均(5.59±0.27)h。高血糖組有男53例，女57例；年齡63～87〔平均(69.01±1.56)歲；病程2～10 h，平均(5.60±0.34)h。各組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者在常規(guī)進行PCI術(shù)后給予β受體阻滯劑和他汀類藥物以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，同時給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，其中拜阿司匹林(產(chǎn)自拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字：J20080078)0.1 g/d；氯吡格雷(產(chǎn)自河南新帥克藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H20123116)75 mg/d。嚴(yán)密觀察患者在住院期間的病情，隨訪6個月，統(tǒng)計并記錄患者的不良心臟事件：①死亡；②再次AMI；③靶血管重建；④惡性心律失常；⑤急性肺水腫。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后立刻抽取靜脈血5 ml并監(jiān)測血糖，將此時的血糖水平計為入院即刻血糖，利用葡萄糖氧化酶法實施檢測。患者入院后每5 h抽取1次靜脈血，利用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU680全自動生化分析儀檢測心肌酶水平，給予36～48 h的動態(tài)監(jiān)測，記錄肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值。在術(shù)后7 d通過心臟彩超測定患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。利用18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測患者的ST段回落情況，其中ST段回落超過50%為ST段回落較好。對患者進行冠脈造影檢查，其中AMI溶栓實驗關(guān)于心肌灌注的血流分級(TMPG)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：0級，心肌未出現(xiàn)明顯的充盈顯影；1級，心肌有緩慢的充盈顯影，無排空，下次造影(30 s)時造影劑依然滯留；2級，心肌的充盈顯影及排空均較緩慢，且造影劑的滯留時間較長(3個心動周期以上)；3級，心肌的充盈顯影及排空均較正常。TMPG 2～3級為心肌灌注較好，0～1級為心肌灌注不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組PCI術(shù)后心肌灌注和心功能指標(biāo)比較 各組CK-MB峰值、LVEF和ST段回落較好及TMPG 2～3級的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血糖上升組與高血糖組CK-MB峰值明顯高于對照組，LVEF水平、ST段回落較好及TMPG 2～3級的比例明顯低于對照組(均P<0.05)。高血糖組CK-MB峰值明顯高于血糖上升組，LVEF水平明顯低于血糖上升組(均P<0.05)。見表1。

2.2 影響PCI術(shù)后不良心臟事件的單因素分析 隨訪6個月，394例PCI術(shù)后共有62例(15.74%)發(fā)生不良心臟事件，其中靶血管重建21例，惡性心律失常15例，急性肺水腫13例，再次AMI 13例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后發(fā)生不良心臟事件者存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙及泵衰竭≥Ⅱ級的比例均分別明顯高于未發(fā)生不良心臟事件者(均P<0.05)。見表2。

2.3 影響PCI術(shù)后不良心臟事件的多因素分析 影響PCI術(shù)后不良心臟事件的危險因素包含存在SHG、TMPG 0～1級、吸煙以及泵衰竭≥Ⅱ級。見表3。

表1 各組PCI術(shù)后心肌灌注和心功能指標(biāo)比較±s)

與對照組比較:1)P<0.05；與血糖上升組比較:2)P<0.05

表2 影響PCI術(shù)后不良心臟事件的單因素分析〔n(%)〕

表3 影響PCI術(shù)后不良心臟事件的多因素分析

3 討 論

SHG是指無糖尿病病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)所表現(xiàn)的高血糖癥狀，造成SHG的機制包括神經(jīng)內(nèi)分泌失衡、機體中細胞因子過量釋放以及胰島素抵抗等多種。對于AMI患者，其急性期內(nèi)所處的應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致機體升糖激素大量分泌，同時患者胰高血糖素以及兒茶酚胺等水平也會急速上升，導(dǎo)致患者表現(xiàn)為高血糖以及尿糖等病理癥狀〔4〕。目前已證實〔5〕，SHG為AMI患者早期十分高發(fā)的癥狀，其嚴(yán)重程度可能會影響患者AMI的病情發(fā)展，甚至?xí)黾有牧λソ叩炔涣际录l(fā)生率以及病死率。本研究與有關(guān)研究結(jié)果相似〔6〕，提示存在血糖水平異常的老年STEMI患者會影響其PCI術(shù)治療后的相關(guān)心肌灌注狀態(tài)，同時也會影響其心肌的壞死面積和程度，最終導(dǎo)致患者的心功能下降。筆者認(rèn)為這可能與SHG的作用影響有關(guān)。首先，老年人是AMI的高發(fā)人群，同時，因為高齡易出現(xiàn)糖代謝失衡；其次，AMI急性期內(nèi)，患者受到各應(yīng)激源刺激，其胰高血糖素過量分泌，同時機體還伴有胰島素抵抗癥狀。當(dāng)AMI患者合并SHG癥狀時，患者胰島素抵抗作用以及高胰島素癥狀均有所增強，會使心肌細胞中糖酵解底物水平下降，并導(dǎo)致血漿中游離脂肪酸水平上升〔7〕。此作用會使患者缺血狀態(tài)下心肌受到毒性作用，造成心肌細胞膜受損以及鈣超載等不良影響，增大患者心肌耗氧量且使得其心肌收縮能力下降，影響心肌灌注水平，炎性標(biāo)志物被大量釋放，患者免疫反應(yīng)增強，進而導(dǎo)致冠狀動脈各微血管內(nèi)皮相應(yīng)功能受到影響，最終造成心肌微循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重灌注不良情況〔8〕。SHG對老年AMI患者身體造成的其他危害也較多，例如，由于SHG所造成的血糖水平過高，會造成患者出現(xiàn)高滲性利尿現(xiàn)象，并增加患者心臟負(fù)擔(dān)。同時，其會干擾患者血容量，還會使其發(fā)生電解質(zhì)以及酸堿等失衡。而SHG所造成的血液高凝狀態(tài)會導(dǎo)致患者高發(fā)血栓以及再狹窄等情況，甚至?xí)哟蠡颊邚?fù)發(fā)率，因此，SHG會嚴(yán)重影響老年AMI患者的預(yù)后情況〔9〕。而TMPG 0～1級及泵衰竭≥Ⅱ級可能是由于血管病變的程度較為嚴(yán)重而導(dǎo)致心臟事件更易發(fā)生，吸煙則可能是由于對血管內(nèi)皮的影響較大有關(guān)，其可誘使冠脈痙攣，導(dǎo)致冠脈血流變慢，并降低血流量，導(dǎo)致血液黏稠度變大，最終引起心肌缺氧而發(fā)生不良心臟事件〔10〕。

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9 李韶南，李廣鐮，羅 義，等.應(yīng)激性高血糖對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預(yù)后的影響〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015；34(6)：593-6.

10 周志宏，邢 波，林德洪，等.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(16)：4543-4.

〔2017-01-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

時淑娟(1966-)，女，副主任護師，主要從事護理管理研究。

付軍樺(1971-)，女，主管護師，主要從事護理管理研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2446-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.042

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院保健辦 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診門診