王建設，趙龍德，費建

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

舒芬太尼在兒童全麻腸鏡檢查中的臨床應用

王建設，趙龍德，費建

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

目的 觀察舒芬太尼在兒童全麻腸鏡檢查中的臨床效果和安全性。方法 擇期全麻下行腸鏡檢查患兒80例，年齡5～10歲，體重18～35 kg，隨機分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組40例。S組靜注舒芬太尼0.2μg/kg，F(xiàn)組靜注芬太尼2.0μg/kg，隨后兩組均靜注丙泊酚2.50 mg/kg，置入雙腔喉罩，丙泊酚6.00～8.00 mg/（kg·h）泵注復合七氟醚2%～3%維持麻醉。記錄麻醉誘導前（T0）、放置喉罩時（T1）、腸鏡至回盲瓣時（T2）及手術結束時（T3）等時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR），同時記錄蘇醒時間、注射部位疼痛、術中體動、術中有無返流、術后舌后墜、惡心嘔吐、咽喉部疼痛及躁動等情況。結果 F組在T1和T2時HR、MAP高于麻醉誘導前（P ＜0.05），而S組HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。T1時兩組RR均較誘導前明顯降低（P ＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。T1、T2時S組HR和MAP明顯低于F組（P ＜0.05）。S組注射疼、誘導及蘇醒時間、術后躁動發(fā)生率均較F組低（P ＜0.05）。結論 舒芬太尼用于靜吸復合全麻雙腔喉罩通氣下行小兒腸鏡檢查安全有效，麻醉效果滿意，術中呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，術后蘇醒質量高。

舒芬太尼；芬太尼；丙泊酚；兒童；腸鏡檢查

兒童腸鏡檢查術是小兒消化科常見的短小檢查，常用于腸道疾病的診斷與治療。隨著小兒腸鏡檢查的越來越普及，人們對小兒腸鏡檢查過程的舒適性及安全性要求越來越高。由于兒童的特殊性，一般要在全身麻醉下完成。麻醉既要起效迅速，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完善，可控性強，又要及時蘇醒，減少不良反應。有報道稱與芬太尼相比，舒芬太尼具有起效迅速、清除快和可控性好等特點，術中血流動力學影響較小，呼吸抑制相對較輕[1-2]。因此，本研究擬應用舒芬太尼靜吸復合麻醉在雙腔喉罩通氣下行全麻腸鏡檢查，觀察其麻醉效果和不良反應?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期擬全身麻醉下行腸鏡檢查患兒80例。其中，男42例，女38例，年齡5～10歲，體重18～35 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，隨機分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組40例。排除患心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病及對丙泊酚和阿片類藥物過敏者。既往無麻醉手術史，近1周無上呼吸道感染病史。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒家長簽署知情同意書。兩組患兒在年齡、性別、體重及ASA分級等基本臨床資料上差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)禁食、禁飲，清潔回流灌腸，術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，開放右上肢靜脈。入室后，持續(xù)心電監(jiān)測心率（heart rate，HR）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和呼吸頻率（respiration rate，RR），術中加測呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。面罩吸氧3 min后開始誘導。誘導方案：S組靜注舒芬太尼0.2μg/kg（15 s內）（批號：1160306，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），F(xiàn)組靜注芬太尼2.0μg/kg（15 s內）（批號：1151116，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），兩組均靜脈注射1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液2.50 mg/kg（30 s內）（批號：16II2024，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），保留自主呼吸，待患兒睫毛反射消失，下頜松弛后根據(jù)年齡、體重情況置入合適大小的雙腔喉罩（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，注冊產品標準號：YZB/粵1277-2013）（圖1）。術中丙泊酚6.00～8.00 mg/（kg·h）泵注復合七氟醚2%～3%維持麻醉，左側臥位下置入腸鏡進行檢查，注意調整頭位，防止喉罩移位。從回盲瓣處退鏡時停用丙泊酚，囑吸引腸腔中氣體，術畢停止吸入七氟醚，拔除喉罩送恢復室蘇醒（拔除喉罩時機：檢查者最后一次退鏡時，關閉七氟醚揮發(fā)罐，并且此時患兒自主呼吸的潮氣量≥6 ml/kg）。檢查均由同一位高年資、操作熟練的消化科醫(yī)師進行。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

圖1 雙腔喉罩Fig.1 Proseal laryngeal mask airway（PLMA）

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒一般情況；觀察并記錄麻醉誘導前（T0）、放置喉罩時（T1）、腸鏡至回盲瓣時（T2）及手術結束時（T3）等時點的HR、MAP、SpO2和RR；記錄誘導時間（從開始用藥到放置喉罩時間）、手術時間（腸鏡開始操作到結束所需時間）、蘇醒時間（腸鏡操作結束到Steward蘇醒評分達到4分時）；觀察并記錄注射部位疼痛、術中是否體動、術中是否返流、術后舌后墜、惡心嘔吐、躁動及術后咽喉痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表2 兩組不同時點MAP、HR、SpO2及RR比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics on different times between the two groups （±s）

表2 兩組不同時點MAP、HR、SpO2及RR比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics on different times between the two groups （±s）

注：1）與F組比較，P ＜0.05；2）與T0比較，P ＜0.05

組別 T0T1 T2 T3 MAP/mmHg F組（n =40） 73.2±7.1 81.5±8.02） 84.2±8.92） 72.9±6.7 S組（n =40） 72.5±9.2 71.4±7.11） 73.7±7.91） 71.8±8.8 HR/（次/min）F組（n =40） 105.1±10.6 114.2±10.12） 121.9±13.12） 108.3±10.4 S組（n =40） 106.1±10.7 105.3±11.11） 110.3±10.61） 104.5±11.2 SpO2/% F組（n =40） 99.1±0.3 99.7±0.2 99.8±0.2 99.6±0.5 S組（n =40） 99.4±0.2 99.8±0.1 99.9±0.3 99.7±0.6 RR/（次/min）F組（n =40） 22.6±1.8 17.7±1.62） 24.3±2.9 21.3±1.2 S組（n =40） 22.1±1.6 16.8±1.92） 22.6±2.8 21.5±1.4

圖2 兩組不同時點MAP、HR、RR及SpO2比較Fig.2 Comparison of MAP、HR、RR and SpO2on different time points between the two groups

2.1 兩組各時點生命體征比較

如表2和圖2所示，兩組患兒各時點生命體征均在臨床正常范圍內。與T0相比，F(xiàn)組在T1和T2時HR和MAP明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），而S組在T1和T2時HR和MAP差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。T1時兩組RR均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組間RR比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。T1、T2時S組HR和MAP明顯低于F組（P ＜0.05），其余時點生命體征比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.2 相關時間比較

S組誘導時間及蘇醒時間均低于F組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

2.3 兩組相關不良事件比較

S組注射痛和蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于F組（P ＜0.05），兩組舌后墜、惡心嘔吐、術中體動及術后咽部疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），兩組均未見術中返流情況。見表4。

表3 兩組的誘導時間、手術時間及蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of the time of induction, surgery and recovery （±s）

表3 兩組的誘導時間、手術時間及蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of the time of induction, surgery and recovery （±s）

組別 誘導時間/s 手術時間/min 蘇醒時間/min F組（n =40） 71.3±10.5 24.4±10.1 16.8±2.4 S組（n =40） 60.1±11.4 23.6±10.3 13.2±1.8 t值 7.68 0.92 4.40 P值 0.000 0.341 0.000

表4 兩組患兒相關不良反應情況 例Table 4 Analysis of adverse reactions between the two groups n

3 討論

腸鏡檢查是診斷腸道疾病的重要方法之一，但術中鏡體牽拉腸壁，腸腔內充氣等易引起腹脹、腹痛等不適，會引發(fā)一系列生理和心理應激反應。由于兒童的特殊性，臨床上多在全麻下完成。阿片類藥物可以減輕外界的應激反應，但會引起蘇醒延遲和呼吸抑制等并發(fā)癥，兒童中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不全，呼吸中樞對阿片類藥物較成人敏感[3]。因此，選擇合適的藥物和劑量，對提高兒童麻醉的安全性和有效性有重要意義。舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的7～10倍，但其抑制呼吸時間較鎮(zhèn)痛作用時間短，且可被納絡酮拮抗，由于其術后抑制呼吸的時間短和發(fā)生再嗎啡化作用的可能性小，所以術后患者的呼吸管理較芬太尼簡單，安全性較高[2-4]，加之代謝產物可持續(xù)鎮(zhèn)痛，且無蓄積現(xiàn)象，連續(xù)輸注也不會明顯延長藥物作用時間，安全范圍較芬太尼大。本研究中所選阿片類藥物劑量按照文獻所述舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼降低異氟醚MAC值的效能比約為10∶1∶1[5]及馬麗等[6]臨床實踐經驗來使用，筆者選擇舒芬太尼0.2 μg/kg和芬太尼2.0 μg/kg鎮(zhèn)痛效價比（10∶1）來計算兩者等效鎮(zhèn)痛劑量。

本研究結果顯示舒芬太尼組在置入喉罩和腸鏡檢查至回盲瓣時的MAP和HR均明顯低于芬太尼組，且維持相對穩(wěn)定，注射痛發(fā)生率較低，表明和臨床常用的芬太尼等效劑量相比，舒芬太尼能提供更強的鎮(zhèn)痛效果，能有效抑制應激反應[7-8]。兩組患兒的呼吸頻率在喉罩置入時均較誘導前下降，但都在臨床正常范圍內，這和丙泊酚對呼吸的抑制效應，以及阿片類藥物和丙泊酚的協(xié)同作用有關，兩組之間比較雖然差異無統(tǒng)計學意義，但臨床工作中舒芬太尼組往往較芬太尼組稍微低一點，這也間接說明在同樣的應激情況下，舒芬太尼能更好地維持血流動力學穩(wěn)定。本研究中舒芬太尼組患兒蘇醒更加迅速，與其脂溶性高、起效快、分布容積小、消除半衰期短和清除率高有關，這與文獻報道一致[9]。舒芬太尼代謝產物產生參余作用，達到很好的術后鎮(zhèn)痛作用，使得術后惡心嘔吐發(fā)生率低，生命體征更加平穩(wěn)，患者留于監(jiān)護室時間明顯縮短，本研究中舒芬太尼組患兒蘇醒質量較高，這與文獻[7，10-11]報道一致。但由于阿片類藥物使用時存在個體差異性，本研究中藥物劑量只是借鑒既往的研究來使用，具體的合理使用劑量范圍還有待進一步研究。

綜上所述，舒芬太尼用于靜吸復合全麻雙腔喉罩通氣下行小兒腸鏡檢查安全有效，麻醉效果滿意，術中呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，術后蘇醒質量高，有較好的臨床應用價值。

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（吳靜 編輯）

Sufentanil in children’s enteroscopy under general anesthesia

Jian-she Wang, Long-de Zhao, Jian Fei

(Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210008, China)

Objective To observe the clinical effect and safety of using Sufentanil in children’s enteroscopy under general anesthesia. Methods 80 ASAⅠ～Ⅱchildren, aged 5～10 years, weighed 18～35 kg, who scheduled for enteroscopy, were randomly divided into two groups: group Sufentanil (group S, n = 40) and group Fentanyl (group F, n = 40). Group S were given Sufentanil 0.2 μg/kg and Propofol 2.50 mg/kg in intravenous injection, group F were given Fentanyl 2.0 μg/kg and Propofol 2.50 mg/kg in intravenous injection. Proseal laryngeal mask airway (PLMA) was inserted when eyelash refl ex disappeared and the submaxilla was loosen, and Propofol 6.00 ～8.00 mg/(kg?h) and 2% ～ 3% Sevoflurane inhalation for anesthesia maintenance. Parameters of HR, MAP, SpO2and RR were recorded at different times: before induction (T0), insertion of PLMA (T1), enteroscopy to the ileocecal valve (T2) and end of operation (T3). Also, time of induction and recovery, pain on injection, perioperative body movement, intraoperative regurgitation, glossocoma, nausea and vomiting, throat pain and agitation were also recorded. Results Compared with T0, HR and MAP at T1and T2were signifi cantly higher in group F (P ＜ 0.05), but in group S, there was no signifi cant differences (P ＞ 0.05). RR in both groups were signifi cantly lower at T1compared with T0(P ＜ 0.05), and no significant differences between the two groups (P ＞ 0.05). HR, MAP and RR were signifi cantly lower in group S than that in group F at T1and T2times (P ＜ 0.05). Pain on injection, body movement and agitation were signifi cantly lower in group S than that in group F (P ＜ 0.05). Induction and recovery time ingroup S were signifi cantly shorter than that in group F (P ＜ 0.05). Conclusions The anesthetic effect of Sufentanil for combined intravenous and inhalation anesthesia in children’s enteroscopy is safe and satisfactory. It could provide more smoothly intraoperative hemodynamics and higher quality of awakening.

Sufentanil; Fentanyl; Propofol; children; enteroscopy

R614.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.010

1007-1989（2017）05-0044-05

2016-09-29

費建，E-mail：18951769690@189.cn；Tel：18951769690