1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽(yáng) 473000)

2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科(河南 鄭州 450014)

盧萬(wàn)里1黃壯士2

增強(qiáng)CT在判斷肺癌手術(shù)切除可行性中的價(jià)值＊

1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽(yáng) 473000)

2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科(河南 鄭州 450014)

盧萬(wàn)里1黃壯士2

目的 探討增強(qiáng)多層螺旋CT(MSCT)在判斷肺癌手術(shù)可切除性中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年8月-2016年8月我院經(jīng)手術(shù)或活檢病理確診的68例非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的增強(qiáng)MSCT影像資料，并與手術(shù)結(jié)果對(duì)照。結(jié)果 增強(qiáng)MSCT評(píng)估肺門、縱膈大血管受侵犯及膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)結(jié)果的一致性分別為86.76%、83.82%，一致性比較滿意(Kappa=0.68、0.61)，敏感度分別為77.78%、80.0%，特異度分別為90.0%、86.05%。增強(qiáng)MSCT評(píng)估NSCLC可切除性與手術(shù)結(jié)果的一致性為79.41%，一致性比較滿意(Kappa=0.57)，敏感度為85.37%，特異度為70.37%。結(jié)論 增強(qiáng)MSCT可反映血管受侵犯、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為胸外科醫(yī)師判斷NSCLC可切除性提供客觀資料。

肺癌；體層攝影技術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；可切除性

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，據(jù)報(bào)道2010年我國(guó)新發(fā)肺癌病例高達(dá)60萬(wàn)例，且發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[1]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌最為常見的類型，早期NSCLC首選外科手術(shù)治療，但T4N2～3期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、術(shù)前合并縱膈融合狀腫大淋巴結(jié)、惡性胸水等患者往往無(wú)法行手術(shù)治療，以放化療為主的全身治療為主[2]。因此，術(shù)前正確評(píng)估腫瘤分期，了解縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯器官等情況，評(píng)估肺癌的可行除性，對(duì)臨床確定治療方案有重要指導(dǎo)意義。多層螺旋CT(MSCT)具有掃描范圍大、薄層掃描、后處理技術(shù)強(qiáng)大等特點(diǎn)，可清楚顯示腫瘤病灶、胸腔淋巴結(jié)、胸膜等解剖病理信息[3]。本研究分析68例NSCLC患者增強(qiáng)MSCT影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)有無(wú)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍大血管受侵等，旨在探討MSCT對(duì)肺癌可切除性的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年8月～2016年8月我院經(jīng)手術(shù)或活檢病理診斷的NSCLC患者68例，男性41例，女性27例，年齡28～80歲，平均(51.18±4.05)歲。臨床癥狀：21例咳嗽、咳痰，11例胸悶，4例胸背部疼痛。鱗癌41例，腺癌27例；原發(fā)腫瘤位置：右肺38例，左肺30例。所有研究對(duì)象均完成術(shù)前MSCT檢查。

1.2 MSCT檢查儀器為GE公司的Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描范圍為胸廓上口致后肋膈角水平(包括雙側(cè)腎上腺)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流125～165mA，層厚、層距均為0.5mm。平掃結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型(300mgI/ml)對(duì)比劑1.5ml/kg，注射速率3ml/s，延遲12～15s行增強(qiáng)掃描。掃描技術(shù)后原始數(shù)據(jù)重建，并上傳至GE ADW4.2圖形后處理工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大強(qiáng)度投影重建(MIP)、曲面重建(CPR)。

1.3 圖像分析由醫(yī)院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資的影像科醫(yī)師采用盲法閱片，了解肺癌病灶的大小、位置、與周圍組織(如：縱膈、血管)的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)腫大等，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 縱膈、肺門血管受侵犯的CT分級(jí)：參照Raptopoulos等[4]提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：腫瘤病灶與血管間可見正常脂肪間隙或肺組織；1級(jí)：脂肪間隙減少或消失，血管有(無(wú))平滑移位；2級(jí)：腫瘤與血管接觸面＞管周1/2，血管壁不規(guī)則；3級(jí)：腫瘤與血管接觸面為管周的1/2～2/3；接觸面呈鋸齒狀；4級(jí):腫瘤與血管接觸面＞2/3。本研究以2～4級(jí)為血管受侵犯。

1.4.2 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT征象[5]：縱膈窗淋巴結(jié)短徑≥10mm。

1.4.3 NSCLC患者不可切除的指征[6]：①T4N2～3期；②縱膈融合狀腫大淋巴結(jié)，縱膈鏡、EUSFNA檢查證實(shí)為陽(yáng)性的NSCLC；③肺門、縱膈大血管受侵犯；④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水、惡性心包積液、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估MSCT評(píng)估縱膈、肺門血管受侵犯、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)可切除性與手術(shù)結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性非常滿意，0.4≤Kappa＜0.75為一致性較為滿意，0.4＜Kappa為一致性不滿意。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT評(píng)估肺門、縱膈大血管受侵犯與手術(shù)結(jié)果對(duì)照MSCT評(píng)估肺門、縱膈大血管受侵犯與手術(shù)結(jié)果的一致性為86.76%(59/68)，一致性比較滿意(Kappa=0.68)，敏感度為77.78%(14/18)，特異度為90.0%(45/50)，見表1。

2.2 MSCT評(píng)估縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)結(jié)果對(duì)照 MSCT評(píng)估縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)結(jié)果的一致性為83.82%(57/68)，一致性比較滿意(Kappa=0.61)，敏感度為80.0%(20/25)，特異度為86.05%(37/43)，見表2。

2.3 MSCT評(píng)估NSCLC可除性與手術(shù)結(jié)果對(duì)照 MSCT評(píng)估NSCLC可切除性與手術(shù)結(jié)果的一致性79.41%(54/68)，一致性比較滿意(Kappa=0.57)，敏感度為85.37%(35/41)，特異度為70.37%(19/27)，見表3，圖1-4。

3 討 論

NSCLC是一種高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤，早期發(fā)病隱匿，約65%患者入院已處于疾病中晚期。盡管肺癌治療模式不斷發(fā)展，但整體5年生存率仍無(wú)明顯提高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺門、縱膈大血管受累情況是影響NSCLC臨床分期及手術(shù)方案的主要原因之一，對(duì)于T1～T3期及部分T4N0～N1期患者首選手術(shù)切除治療，但T4N2～N3期、M1期等患者首選治療方案為同步化療[7]。因此，術(shù)前明確腫瘤周圍大血管血管受侵、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，對(duì)臨床確定治療方案尤為重要。

CT是臨床診斷肺癌的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)手段，但平掃影像圖僅可提供二維圖像，且密度分辨率低，無(wú)法清除識(shí)別肺內(nèi)淋巴結(jié)與周圍相鄰組織的淋巴結(jié)。近年來(lái)，MSCT逐漸用于肺癌早期診斷、術(shù)前臨床分期中，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。趙靜茹等[8]研究指出，MSCT評(píng)價(jià)腫瘤分期與病理T分期的一致性高達(dá)84%。MSCT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可通過(guò)對(duì)圖像進(jìn)行MIP、CR等重建，從多角度、多層面反映腫瘤與肺門、縱膈解剖結(jié)構(gòu)；快速容積掃描，不僅可提高縱軸上的分辨率，還能減少心跳、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，提供清晰的CT橫斷圖像，有利于臨床醫(yī)師了解腫大縱膈淋巴結(jié)、腫瘤周圍大血管受侵情況，為臨床確定治療方案提供豐富的信息[9]。

表1 MSCT評(píng)估肺門、縱膈大血管受侵犯與手術(shù)結(jié)果對(duì)照

表2 MSCT評(píng)估縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)結(jié)果對(duì)照

表3 MSCT評(píng)估NSCLC可除性與手術(shù)結(jié)果對(duì)照

圖1 增強(qiáng)MSCT示 縱隔淋巴結(jié)腫大，與炎性反應(yīng)有關(guān)，行手術(shù)治療；圖2 增強(qiáng)MSCT示 氣管血管受侵未行手術(shù)；圖3 增強(qiáng)MSCT示 腫瘤與左肺動(dòng)脈界限不清，左主氣管受侵，隆突下淋巴結(jié)腫大，未行手術(shù)治療；圖4 增強(qiáng)MSCT示，無(wú)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。

腫瘤周圍大血管受侵犯是肺癌不可手術(shù)的陽(yáng)性指征之一，此時(shí)腫瘤已浸潤(rùn)血管，手術(shù)無(wú)法將其腫瘤病灶與血管壁分離，有文獻(xiàn)將CT影像學(xué)中血管周圍脂肪層異常征象作為肺門、縱膈大血管受侵犯的唯一影像學(xué)表現(xiàn)[10]。本研究中，MSCT顯示15例腫瘤與鄰近血管脂肪間隙消失高于90°，與手術(shù)結(jié)果的一致性為86.76%，敏感度和特異度分別為77.78%、90%，與龐彬等[11]研究結(jié)果基本相符，提示MSCT對(duì)腫瘤侵犯肺門、縱膈血管具有較高的診斷價(jià)值。6例MSCT顯示肺門、縱膈大血管受侵犯，經(jīng)手術(shù)證實(shí)腫瘤與血管壁炎性粘連，行手術(shù)治療。

MSCT具有良好的分辨率和強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可明確觀察直徑＜3mm的正常淋巴結(jié)，是臨床觀察淋巴結(jié)腫大的理想影像學(xué)方法。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)研究報(bào)道指出，淋巴結(jié)短徑＜10mm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為8%，10～29mm時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為45%～87%，認(rèn)為淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性[12]。本研究以上縱膈淋巴結(jié)短徑＞10mm作為縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理的一致性為83.82%，與張映輝等[13]報(bào)道的87.71%基本一致。5例MSCT診斷為存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)結(jié)果顯示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能與以下因素有關(guān)：MSCT僅根據(jù)淋巴結(jié)大小變化判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定局限性，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑低于10mm；炎性或反應(yīng)性增生可能導(dǎo)致淋巴結(jié)重大，提高N分期。

MSCT顯示NSCLC可切除性與手術(shù)結(jié)果一致性為79.41%，其中6例MSCT顯示不可切除中，2例MSCT顯示侵犯肺門，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤并未直接侵犯肺門，可行手術(shù)治療；3例縱膈淋巴結(jié)腫大，但CT縱向厚度＜3cm，行根治術(shù)治療；1例診斷存在胸腹水，但細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，且患者全身狀況良好，仍行手術(shù)切除治療。8例MSCT預(yù)測(cè)可行手術(shù)治療，但5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵越縱膈，說(shuō)明MSCT上很難劃分腫瘤與縱膈的接觸情況；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央肺癌侵犯縱膈，但MSCT未發(fā)現(xiàn)；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤直接侵犯肺門，但MSCT未發(fā)現(xiàn)。根治手術(shù)對(duì)肺癌患者預(yù)后生存質(zhì)量具有重要意義，肺癌患者手術(shù)是否可行受多重因素的影響，即使確定存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍大血管受侵，胸外科醫(yī)師仍需結(jié)合具體受侵情況、患者全身因素等慎重選擇治療方案。

綜上所述，MSCT具有無(wú)創(chuàng)、掃描時(shí)間短的特點(diǎn)，且具有強(qiáng)大圖像后處理技術(shù)，可從多角度、多層面成像，在顯示腫瘤位置、大小、淋巴結(jié)腫大、周圍大血管受侵等具有明顯優(yōu)勢(shì)，可指導(dǎo)臨床制定治療方案。

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(本文編輯: 汪兵)

Value of Contrast-enhanced CT in Judging the Feasibility of Excision of Lung Cancer*

LU Wan-li, HUANG Zhuang-shi． Department of Thoracic Surgery, Nanyang City Central Hospital, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To investigate the application value of contrast-enhanced multislice spiral CT (MSCT) in judging the feasibility of excision of lung cancer． Methods The contrast-enhanced MSCT images of 68 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) diagnosed by operation or biopsy in our hospital from August 2014 to August 2016 in were retrospectively analyzed and were compared with results of operation． Results The coincidence rates of contrast-enhanced MSCT in evaluating pulmonary hilar and mediastinal great vessel invasion and mediastinal lymph node metastasis with the results of operation were 86．76% and 83．82%, the consistency was satisfying (Kappa=0．68, 0．61), the sensitivities were 77．78% and 80% respectively, the specificities were 90% and 86．05% respectively． The coincidence rate of contrast- enhanced MSCT in evaluating feasibility of excision of NSCLC with the results of operation was 79．41%, the consistency was satisfying (Kappa=0．57), sensitivity was 85．37%, and specificity was 70．37%． Conclusion Contrast-enhanced MSCT can reflect the invasion of blood vessels and mediastinal lymph node metastasis, providing objective data for the doctors to judge the resectability of NSCLC．

Lung Cancer; Tomography; X-ray Computed; Lymph Node Metastasis; Resectability

R734.2

A

河南省2014年科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(豫科201420)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.015

盧萬(wàn)里

2017-05-09