馬寧++賈科++蔡菁菁++徐俐穎++胡宇琪++褚淑貞

摘要：主要闡述了南京市分級(jí)診療現(xiàn)階段的成果，總結(jié)了當(dāng)前南京推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的現(xiàn)狀以及面臨的現(xiàn)實(shí)困難，在借鑒國(guó)外建立分級(jí)診療制度的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從增加基層優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生、提高政策的可操作性以及提升社會(huì)客體的監(jiān)督三個(gè)方面提出了相應(yīng)對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；制度進(jìn)展；對(duì)策建議

中圖分類(lèi)號(hào)：F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.15.009

0引言

建立完善的分級(jí)診療制度體系是大勢(shì)所趨，全國(guó)各地都在如火如荼地開(kāi)展以分級(jí)診療為依托點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革措施。國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)近些年密集出臺(tái)就分級(jí)診療制度的實(shí)施相應(yīng)政策。2009年進(jìn)行新醫(yī)改。2013年，黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》的通知，提出了通過(guò)“完善合理分級(jí)診療模式”以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新方案。2014年，李克強(qiáng)總理在十二大會(huì)議上的政府工作報(bào)告中提出“健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)”。同時(shí)在2015年9月底國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示：分級(jí)診療制度將在兩年內(nèi)逐步完善，預(yù)計(jì)到2020年，“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式將全面確立。

隨著醫(yī)改的深化與分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的不斷推進(jìn)。截止到2016年6月底，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)目前已達(dá)98.9萬(wàn)個(gè)。

江蘇省是傳統(tǒng)的醫(yī)藥大省，為積極響應(yīng)國(guó)家要求，將作為省會(huì)的南京市樹(shù)立為本省醫(yī)改的重點(diǎn)城市，結(jié)合本地實(shí)際，在深化公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)上，積極探索和構(gòu)建分級(jí)診療制度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用。

1南京市構(gòu)建分級(jí)診療制度的成果

南京市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開(kāi)展了近10年。2006年，南京市衛(wèi)生局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)首診制及雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作的通知》，要求部分公立二級(jí)以上醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，這標(biāo)志著南京分級(jí)診療制度的開(kāi)端。2008年，南京市出臺(tái)《南京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，《規(guī)劃》要求逐步建設(shè)形成資源布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。2012年，南京要求各社區(qū)覆蓋建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時(shí)要求省市三甲醫(yī)院選擇數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生中心組成醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)體，這標(biāo)志著南京分級(jí)診療制度進(jìn)入實(shí)際操作的新階段，這也是南京分級(jí)診療制度的重大創(chuàng)新點(diǎn)。2016年，圍繞政府工作報(bào)告的相關(guān)內(nèi)容，江蘇省衛(wèi)計(jì)委表示將擴(kuò)大基層首診試點(diǎn)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。

2012年南京市政府在醫(yī)療衛(wèi)生上財(cái)政投入45.34億元，2013年投入46.52億元，2014年投入60.23億元，2014年新增投入金額是2013年新增投入的3.68倍左右。南京市在財(cái)政上的大力投入使得南京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和相關(guān)的衛(wèi)生人員在逐年上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的數(shù)量從2012年的603家增長(zhǎng)到2013年的635家，基層衛(wèi)生人員從2013年的8821人增長(zhǎng)到2014年的9429人。

通過(guò)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的數(shù)量以及建立以省市三甲醫(yī)院為中心的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為輻射點(diǎn)的醫(yī)療聯(lián)合體，來(lái)達(dá)到醫(yī)療資源的合理分布，并進(jìn)一步確保分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。從2013年和2014的病床使用率上來(lái)看，醫(yī)院的病床使用率由92.1%下降到86.1%，總體下降6%，衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的病床使用率從44.7%上升到46.3%，總體上升1.6%。但從就診人次占總就診人次來(lái)看，2012年醫(yī)院就診人次占比59.50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比38.42%；2013年醫(yī)院就診人次占比61.65%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比36.84%；2014年醫(yī)院就診人次占比64.10%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比34.70%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率增加而就診人次下降，醫(yī)院病床使用率下降而就診人次增加的情況說(shuō)明，南京市的分級(jí)診療取得了一定成效，但其中的基層首診制剛性不足并且在其它方面的實(shí)施中存在著一定問(wèn)題。如“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，在2015年秦淮區(qū)中華門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向上轉(zhuǎn)診的病人有1000多例，但上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的病人為零。

2南京市分級(jí)診療工作推行緩慢的原因分析

南京市目前的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的主要問(wèn)題如下。

2.1南京市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源分布不均、存在兩極分化現(xiàn)象

分級(jí)診療多根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模進(jìn)行分級(jí)，使病人在基層社區(qū)醫(yī)院，中層區(qū)縣醫(yī)院和高級(jí)省市醫(yī)院中流轉(zhuǎn)，合理利用醫(yī)療資源。然而這樣的設(shè)想受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的限制，基層社區(qū)醫(yī)院多依賴政府的差額補(bǔ)貼，而經(jīng)費(fèi)不足致使基層醫(yī)生素質(zhì)較低，儀器設(shè)備老化嚴(yán)重，誤診率高，病人的信賴度低。中級(jí)醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平相對(duì)不高，且由于盈虧自負(fù)的財(cái)政政策，為減少病人流失，協(xié)助病人轉(zhuǎn)院時(shí)態(tài)度消極。大型省市醫(yī)院作為全市，甚至全省的醫(yī)療頂尖機(jī)構(gòu)，接受大量的疑難重癥病人，床位緊張無(wú)法辦理住院的同時(shí)也加重了門(mén)診費(fèi)用，使病人無(wú)法順利上轉(zhuǎn)。

2.2政策可操作不強(qiáng)，落地困難

目前南京市已出臺(tái)的多項(xiàng)專項(xiàng)法規(guī)，大力推動(dòng)醫(yī)改。其中不乏對(duì)基層首診以及雙向轉(zhuǎn)診的明確規(guī)定，如城鎮(zhèn)醫(yī)保居民強(qiáng)制社區(qū)首診，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，縮減大醫(yī)院門(mén)診，增加基層社區(qū)醫(yī)院的人才引進(jìn)等。然而，作為一項(xiàng)新興的改革，政策中仍有些許不足，大部分文件原則性過(guò)強(qiáng)，而操作性弱，缺少對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診模式、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診的流程和對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管措施等的明確規(guī)定。缺少統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，無(wú)法確保雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制規(guī)范的進(jìn)行；缺乏明確的政策約束，上級(jí)醫(yī)院對(duì)于下轉(zhuǎn)患者的積極性較差，勢(shì)必會(huì)引起下轉(zhuǎn)動(dòng)力不足。所以相關(guān)政策、法規(guī)的滯后和不健全將會(huì)影響到雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的順利運(yùn)行。

2.3缺少社會(huì)客體的監(jiān)督

市、區(qū)衛(wèi)生局在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及城市醫(yī)院中未設(shè)有專門(mén)的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診管理人員，缺少了社會(huì)客體對(duì)首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管，使診療機(jī)制未能及時(shí)確立多維度的監(jiān)管主體。此外，由于醫(yī)療技術(shù)水平的無(wú)法統(tǒng)一，對(duì)首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管指標(biāo)也難以確定。同時(shí)因監(jiān)管缺乏針對(duì)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其它部門(mén)均設(shè)置考核日期，而對(duì)首診與轉(zhuǎn)診卻沒(méi)有定期的考核以確保機(jī)制有效運(yùn)行。

2.4未通過(guò)多手段政策綜合報(bào)銷(xiāo)

這一問(wèn)題主要集中在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例上，根據(jù)南京市職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)500元，個(gè)人自付比例3%；三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個(gè)人自付比例7%。以住院總費(fèi)用16000，個(gè)人自理費(fèi)用950元為例，兩者差距1047元，占總醫(yī)療費(fèi)用的6.54%。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的發(fā)布《2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，扣除價(jià)格因素，全國(guó)居民人均可支配收入實(shí)際增長(zhǎng)7.4%。兩者相較，可以看出目前南京市的分級(jí)醫(yī)院收費(fèi)并沒(méi)有拉開(kāi)明顯差距，體現(xiàn)不了基層醫(yī)院在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用方面的優(yōu)勢(shì)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)難以凸顯，硬件明顯不足的情況下，患者出于對(duì)不熟悉事物的從眾心理，更多選擇直接到大醫(yī)院就診，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診難以開(kāi)展。

3國(guó)外分級(jí)診療的啟示

國(guó)外分級(jí)診療的起源較早，在1945年，英國(guó)就出臺(tái)《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》并于1948年建立國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系，隨后建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律體系，完善了全科醫(yī)生制度，促使了轉(zhuǎn)診制度的產(chǎn)生。二戰(zhàn)后，經(jīng)濟(jì)逐漸恢復(fù)，各國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷加大投入，使得世界人口健康水平得到了顯著提高，但醫(yī)療資源配置的矛盾也逐漸凸顯出來(lái)。雙向轉(zhuǎn)診因其將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行最大化的配置的特點(diǎn)，受到了各發(fā)達(dá)國(guó)家的廣泛青睞。

3.1美國(guó)的分級(jí)診療

美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是通過(guò)市場(chǎng)以分配醫(yī)療資源的。聯(lián)邦內(nèi)的整體醫(yī)療服務(wù)資源可以大致分為兩個(gè)等級(jí)，第一個(gè)等級(jí)是由家庭醫(yī)生組成；第二個(gè)等級(jí)是有各種形式的公立、私立醫(yī)院組成。家庭醫(yī)生的主要行醫(yī)場(chǎng)所是其私人開(kāi)班的社區(qū)服務(wù)醫(yī)院，這樣的基層醫(yī)療單位的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)該醫(yī)院所在社區(qū)的居民的日常健康咨詢保健和初次疾病診斷；能提供更高級(jí)別的診斷和治療服務(wù)的是專科醫(yī)生醫(yī)院。在整個(gè)醫(yī)療診斷過(guò)程中，保險(xiǎn)公司扮演了市場(chǎng)的“無(wú)形的手”的角色。美國(guó)的醫(yī)療保健管理體系由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃方（保險(xiǎn)公司）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）雙方共同進(jìn)行，通過(guò)經(jīng)濟(jì)刺激及各項(xiàng)條款調(diào)控供需雙方。在美國(guó)，大約有42%的人通過(guò)雇主購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，10%的個(gè)人獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，還有47%的國(guó)民使用公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)舉足輕重的地位。幾乎所有的大型企業(yè)都會(huì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，雇主可以通過(guò)為員工單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障，一方面可以作為員工福利，另一方面也能抵免稅收，減少企業(yè)開(kāi)支。

3.2英國(guó)的分級(jí)診療

英國(guó)于1948年成功建立了英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）。NHS主要分為兩部分，一是由全科醫(yī)生和護(hù)士所提供的社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)，包括健康咨詢，開(kāi)處方藥以及小型手術(shù)等基本醫(yī)療服務(wù)；二是經(jīng)由全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)為較為重大疾病的患者，提供的專業(yè)醫(yī)療以及緊急事故處理等。

當(dāng)患者需要診治時(shí)，先由全科醫(yī)生進(jìn)行初步診療，全科醫(yī)生將患者的疾病進(jìn)行分類(lèi)梳理，將常見(jiàn)病，多發(fā)病等留在基層治療。在出現(xiàn)一些疑難雜癥或有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)診的情況時(shí)，全科醫(yī)生簽發(fā)轉(zhuǎn)診單，將患者向上層的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。對(duì)于上級(jí)一些?？漆t(yī)生也束手無(wú)策的重癥患者，則進(jìn)一步轉(zhuǎn)至第三級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行更加專業(yè)化，系統(tǒng)化的診治。經(jīng)過(guò)治療后，患者再由上層醫(yī)院逐層最終轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)其后續(xù)的康復(fù)。

3.3日本的分級(jí)診療制度

日本的分級(jí)診療制度采用的是分級(jí)醫(yī)療圈的做法，主要的形式是設(shè)定三級(jí)分級(jí)醫(yī)療圈，醫(yī)療圈內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)病床功能進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)的做法。三級(jí)醫(yī)療圈中一級(jí)醫(yī)療圈為基層醫(yī)療服務(wù)，為居民提供方便門(mén)診服務(wù)；二級(jí)醫(yī)療圈主要提供門(mén)診和住院服務(wù)；三級(jí)醫(yī)療圈提供高級(jí)別的門(mén)診治療和住院服務(wù)。日本民眾除了通過(guò)門(mén)診轉(zhuǎn)診外沒(méi)有其他門(mén)診服務(wù)。同時(shí)，日本通過(guò)建立相應(yīng)的法律制度和財(cái)政補(bǔ)償制度，鼓勵(lì)、支持和保障社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。日本的人口密度遠(yuǎn)高于我國(guó)，對(duì)于我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)來(lái)說(shuō)有非常好的借鑒價(jià)值。

4對(duì)策措施

4.1增加基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)生

為緩解當(dāng)下基層醫(yī)師素質(zhì)較低，人數(shù)較少的問(wèn)題，可仿效《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，制定關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)法規(guī)，以解燃眉之急。同時(shí)，江蘇省高校眾多，可在省內(nèi)醫(yī)藥類(lèi)院校率先進(jìn)行全科醫(yī)生相關(guān)專業(yè)的試點(diǎn)，以為后期人員儲(chǔ)備。

4.2增強(qiáng)政策可操作性

深入調(diào)研，結(jié)合各區(qū)各縣實(shí)際情況，分別制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，通過(guò)增派指標(biāo)，增加醫(yī)院的積極性。同時(shí)，改變醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，加大各級(jí)醫(yī)院間的報(bào)銷(xiāo)梯價(jià)，并增加對(duì)社區(qū)特色衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

4.3增加社會(huì)客體的監(jiān)督

在市、區(qū)衛(wèi)生局在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及城市醫(yī)院中設(shè)置專門(mén)的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診管理人員，增加社會(huì)客體對(duì)首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管，使診療機(jī)制能及時(shí)確立多維度的監(jiān)管主體，定期考核確保首診與轉(zhuǎn)診機(jī)制有效運(yùn)行。

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