屈彬++張建立

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.024

[摘要] 目的 腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果對比研究。 方法 回顧性分析曲阜市中醫(yī)院2012年1月—2015年1月收治的126例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片固定術(shù)組（A組，41例）、腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片免固定術(shù)組（B組，46例）和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（C組，39例），比較3組患者術(shù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)。結(jié)果3組患者手術(shù)均得到較好的療效，A、B組患者在術(shù)中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、術(shù)后進(jìn)食時間（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、術(shù)后下床時間（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院時間（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明顯小于C組（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， B、C組患者在住院費(fèi)用（6 341±418.0）、（5 913±471.0）元明顯少于A組（9 309±537.0）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B組（無疼痛患者）患者在術(shù)后疼痛明顯少于C組（9例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者在切口感染、切口血腫、術(shù)后疼痛、術(shù)后慢性疼痛、腸粘連、復(fù)發(fā)和A組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均是安全有效的術(shù)式，腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片免固定術(shù)式簡單實(shí)用、費(fèi)用低、易于推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；網(wǎng)片

[中圖分類號] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0024-05

Clinical Research on Laparoscope and Open Tension-free Hernia Repair

QU Bin1， ZHANG Jian-li2

1.Qufu City Hospital，Qufu，Shandong Province，273100 China；2.Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China

[Abstract] Objective To comparatively research the clinical effect of laparoscope and open tension-free hernia repair. Methods 126 cases of patients with open tension-free hernia repair admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and divided into three groups according to the different operation methods， the laparoscopic hernioplasty fixation group （A group， 41 cases）， laparoscopic hernioplasty without fixation group，（B group， 46 cases） and open tension-free hernia repair （C group， 39 cases）， and the related clinical indexes after operation were compared between the three groups. Results Both groups obtained a better curative effect， the intraoperative bleeding amount， postoperative food-taking time， time to get out of bed after operation and length of stay in the group A and group B were obviously lower than those in the group B， and the differences were statistically significant[（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL，（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h， （4.1±1.8）、（3.7±1.5）h，（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d vs（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5d）]（P<0.01）， and the hospitalization cost in the group B and group C was obviously lower than that in the group A[（6 341±418.0），（5 913±471.0）yuan vs（9 309±537.0） yuan， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the postoperative pains in the group A and group B （no pain patients） was obviously lower than that in the group C （9 cases） and the difference was statistically significant（P<0.05），and the differences in the incision infection， incision haematoma， postoperative pains， postoperative chronic pains， ankylenteron and recurrence between the three groups were not statistically significant. Conclusion The laparoscope and open tension-free hernia repair are the safe and effective operation methods， and the laparoscopic hernia repair mesh without fixation is easy and practical， and the cost is low， which is easy to promote.

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free hernia repair； Laparoscopic hernia repair； Mesh

疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝成人疝的主要手段，手術(shù)方式多種多樣。無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為主要術(shù)式，療效確切，普遍應(yīng)用于臨床。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為廣大外科醫(yī)生接受。該院2004年開展腹腔鏡手術(shù)，方便選擇曲阜市中醫(yī)院2012年1月—2015年1月在該手術(shù)治療的腹股溝疝患者126例，比較腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片固定術(shù)、免固定術(shù)和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)三者治療腹股溝疝的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組126例，男113例，女13例，年齡20～77歲，平均（55±14）歲，病程1個月～15年，初發(fā)疝123例，復(fù)發(fā)疝3例；斜疝97例，直疝26例，直疝合并斜疝（馬鞍疝）2例，直疝合并股疝1例；雙側(cè)疝20例，單側(cè)疝106例。按中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型70例，Ⅲ型37例，Ⅳ型3例；TEP 43例，TAPP 44例。均為成人可復(fù)性腹股溝疝，小兒疝、股疝、嵌頓疝除外。

1.2 方法

3組患者均由同一科室外科醫(yī)生完成的手術(shù)。

1.2.1 A組 采用腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片固定術(shù)（TEP/TAPP網(wǎng)片固定）TEP 氣管插管靜脈全身麻醉。術(shù)者和助手站在患者健側(cè)，病人平臥位，頭低足高15～30°，健側(cè)傾斜15～30°。在臍孔下方1 cm處行1.2 cm小切口，切開腹白線，分開肌肉至后鞘，鏡推法建立腹膜前間隙，置入10 mm Trocar，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm Trocar。銳性分離腹膜前間隙，顯露疝囊，分離疝囊，注意保護(hù)精索，將精索腹壁化，疝囊較大時，結(jié)扎橫斷疝囊，遠(yuǎn)端徹底止血，分離過程中注意“死亡三角”“疼痛三角”，分離腹膜范圍外至髂嵴，上肢聯(lián)合建上3 cm，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨梳韌帶下2 cm。將BARD 10 cm×15 cm聚丙烯網(wǎng)片修剪成9 cm×14 cm或合適大小，放置于腹膜前間隙，須覆蓋直疝三角、斜疝內(nèi)環(huán)、股環(huán)缺損，網(wǎng)片邊緣平順，不能和腹膜成角有張力。用內(nèi)鏡下連發(fā)縫合釘（ENDOPATH EMS）將網(wǎng)片固定于Cooper韌帶、髂恥束、腹橫肌腱膜弓。TEP失敗改行TAPP。TAPP 麻醉、體位同TEP，雙側(cè)腹直肌外緣臍下5 cm置入2個5 mm Trocar。于疝環(huán)口上方2 cm處用電剪橫行切開腹膜。腹膜、疝囊分離及網(wǎng)片固定操作同TEP。

1.2.2 B組 采用腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片免固定術(shù)（TEP/TAPP網(wǎng)片免固定）手術(shù)操作同TEP/TAPP，放置網(wǎng)片邊緣平順，不能和腹膜成角有張力，成角隆起處可在邊緣剪開網(wǎng)片，網(wǎng)片更易塑形，不用固定。用3-0可吸收線縫合嚴(yán)密。

1.2.3 C組 開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中操作同Bassini修補(bǔ)方法，完全剝離疝囊，當(dāng)疝囊較大時，橫斷近端疝囊，高位荷包縫扎疝囊頸，游離精索，縫合腹橫筋膜，將BARD有孔網(wǎng)片置于精索后方，縫合網(wǎng)片開口，再修剪網(wǎng)片合適，再將網(wǎng)片固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱，外環(huán)口能容一食指尖通過，不能卡壓精索。術(shù)后砂袋壓迫切口24 h。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

比較3組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、住院費(fèi)用、切口感染、切口血腫、血清腫、尿潴留、腸粘連、疝復(fù)發(fā)等情況，術(shù)后隨訪1～2年觀察患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2 檢驗(yàn)或用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，用例數(shù)（n）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組腹股溝疝患者的臨床資料比較

3組患者年齡、性別、發(fā)病部位、發(fā)病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

A、B組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、住院時間明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， B、C組患者在住院費(fèi)用明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 3組患者的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較

A、B組患者在術(shù)后疼痛明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者在切口感染、切口血腫、術(shù)后疼痛、術(shù)后慢性疼痛、腸粘連、復(fù)發(fā)和A組、C組比較治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者發(fā)生切口感染1例給予抗生素治療，酒精紗布濕敷切口痊愈。切口血腫2例，1例拆開切口清除凝血塊，另1例10 mL注射器穿刺吸除積血，紅外線照射痊愈。血清腫4例，3例經(jīng)5 mL注射器穿刺吸除積血，1例自行吸收痊愈。尿潴留19例，14例給予導(dǎo)尿處理，3例熱敷和按摩膀胱自行排尿，2例聽流水聲自行排尿。術(shù)后局部疼痛11例，7 d左右后自行消失。3組患者術(shù)后隨訪12～24個月，術(shù)后慢性疼痛3例，經(jīng)口服非甾體類藥物、局部熱敷、理療緩解；粘連性腸梗阻1例，經(jīng)腹腔鏡探查小腸同網(wǎng)片邊緣粘連，給予松解痊愈；疝復(fù)發(fā)1例，經(jīng)腹腔入路，行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）痊愈，見表3。

3 討論

腹股溝疝的無張力修補(bǔ)從解剖學(xué)和修補(bǔ)方法來講，可分為兩大類：加強(qiáng)腹股溝管后壁的無張力修補(bǔ)和加強(qiáng)恥骨肌孔的腹膜前修補(bǔ)。其中Lichtenstein單純平片修補(bǔ)術(shù)技術(shù)易于掌握，操作簡單，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，已在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，成為腹股溝疝修補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。TAPP和TEP術(shù)是腹膜前修補(bǔ)術(shù)中的一種方式，在“直視下”進(jìn)行的“超后入路”手術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)被歐洲指南定為治療腹股溝疝首選方案[1]。

3.1 腹腔鏡和開放無張力疝修補(bǔ)比較

腹腔鏡手術(shù)組（A、B組）在術(shù)中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、術(shù)后進(jìn)食時間（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、術(shù)后下床時間（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院時間（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明顯小于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（C組）（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A/B組患者在術(shù)后無疼痛病例，C組術(shù)后疼痛9例，A/B組患者在術(shù)后疼痛明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A/B組患者在切口感染、切口血腫、術(shù)后慢性疼痛、腸粘連、復(fù)發(fā)和C組比較治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C組患者在住院費(fèi)用（6 341±418.0）元、（5 913±471.0）元明顯少于A組（9 309±537.0）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與國外內(nèi)外學(xué)者[2-4]相似，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較開放手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕，康復(fù)快、住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。國外前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究了成人LIHR與開放手術(shù)。2003年Cochrane[5]醫(yī)學(xué)網(wǎng)站公布了41個RCT的Meta分析結(jié)果，隨訪7 161例患者6～36個月，結(jié)果顯示：①患者術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺異常輕于傳統(tǒng)手術(shù)（P<0.01）；②恢復(fù)正常活動時間短于傳統(tǒng)開放手術(shù)（P<0.01）；③兩者住院時間相近（P=0.05）；④腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)無張力手術(shù)相近（P=0.16），低于傳統(tǒng)有張力手術(shù)（P=0.0009）；⑤兩者總并發(fā)癥發(fā)生率相同（P>0.05）；⑥手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開放手術(shù)（P<0.001），但是，LIHR要具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較長，LIHR的學(xué)習(xí)曲線在50～100例左右，手術(shù)時間可在40 min以內(nèi)完成，能少于傳統(tǒng)開放手術(shù)時間。通過對該研究臨床觀察指標(biāo)分析LIHR明顯優(yōu)于Lichtenstein；其中，腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片免固定術(shù)臨床應(yīng)用效果如術(shù)后慢性疼痛、腸粘連、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費(fèi)用優(yōu)于腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片固定術(shù)；在住院費(fèi)用方面LIHR網(wǎng)片免固定術(shù)和Lichtenstein相近，二者明顯少于LIHR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LIHR網(wǎng)片免固定術(shù)更利于推廣應(yīng)用。

3.2 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的分析與處理

3.2.1 血清腫 患者發(fā)生血清腫4例，多因疝囊剝離創(chuàng)面大，創(chuàng)面止血不徹底，術(shù)中較大的疝囊可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端不用強(qiáng)行剝離，徹底止血遠(yuǎn)端曠置，游離精索注意止血；LIHR術(shù)中近端疝囊用絲線結(jié)扎，再切斷疝囊，徹底電凝止血遠(yuǎn)端曠置，較大的直疝疝囊剝離面大，滲出多易形成血清腫，疝囊外側(cè)剝離面與網(wǎng)片間隙大，可將缺損處的腹橫筋膜頂端拉出用“0”號絲線縫合固定于Cooper韌帶或陷窩韌帶上，將創(chuàng)面減小，避免空泡形成積液，減少血清腫，可在網(wǎng)片內(nèi)側(cè)放置腦室引流管引流，術(shù)后砂袋壓迫疝環(huán)和腹股溝。

3.2.2 慢性疼痛 患者發(fā)生慢性疼痛3例， Lichtenstein術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，慢性疼痛多因損傷或卡壓髂腹股溝神經(jīng)造成，髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)因損傷或卡壓也可造成慢性疼痛[6]，縫合恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)不可過深，外環(huán)口不可縫合過緊能容食指尖通過，順提睪肌的方向縫合。治療采用神經(jīng)封閉或行受損神經(jīng)切斷術(shù)。LIHR術(shù)中生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)因損傷或卡壓也可造成慢性疼痛[6]。應(yīng)充分認(rèn)識腹膜前間隙的重要性，腹膜前間隙又稱Bogros間隙，是腹膜和腹橫筋膜間的固有潛在間隙，除了少量脂肪外，沒有血管、神經(jīng)等實(shí)性結(jié)構(gòu)。術(shù)中解剖層次清楚，在Bogros間隙內(nèi)操作，不可分離過深。注意“疼痛三角”位于精索血管外側(cè)，髂恥束下方，內(nèi)有生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支經(jīng)過，在分離髂窩間隙是不能損傷該三角區(qū)域神經(jīng)，固定網(wǎng)片時不可在此區(qū)域釘合。治療采用局部神經(jīng)封閉、理療或再次手術(shù)取出鈦釘。采用腹腔鏡疝修補(bǔ)網(wǎng)片免固定術(shù)，網(wǎng)片不需要釘合，避免了鈦釘釘合、卡壓神經(jīng)，操作簡便，能減少慢性疼痛的發(fā)生[7-8]。

3.2.3 腸粘連 患者發(fā)生腸粘連1例，TEP術(shù)后3個月發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療緩解，半個月后又出現(xiàn)腸梗阻，積極給予腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)小腸圍繞網(wǎng)片邊緣粘連，網(wǎng)片中心無粘連，經(jīng)腹腔鏡下松解粘連腸管，術(shù)后隨訪1年未再粘連。有學(xué)者[9]認(rèn)為TEP在腹膜外操作，不進(jìn)入腹腔、避免腸粘連等優(yōu)點(diǎn)，已開始成為腹股溝疝修補(bǔ)首選治療方法。考慮腸粘連是腹膜分離不夠充分，網(wǎng)片同腹膜成角刺破腹膜，發(fā)生異物反應(yīng)，同腸管發(fā)生粘連。腹膜分離分離范圍至少上至聯(lián)合建上4 cm，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨梳韌帶下4 cm，外至髂前上嵴。網(wǎng)片放置邊緣平順，和腹膜平行，不能成角有張力，成角隆起處可在邊緣放射狀剪開網(wǎng)片，網(wǎng)片更易塑形，腹膜縫合嚴(yán)密，不能裸露網(wǎng)片，用3-0可吸收線縫合嚴(yán)密腹膜。

3.2.4 疝復(fù)發(fā) 患者發(fā)生疝復(fù)發(fā)1例，Lichtenstein術(shù)后8月復(fù)發(fā)，經(jīng)腹腔入路，行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）痊愈。疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)有機(jī)體方面的因素，也有技術(shù)方面的原因。開放手術(shù)多因網(wǎng)片與恥骨梳韌帶縫合過于稀疏，恥骨結(jié)節(jié)縫合組織少，縫合過淺固定不牢靠，網(wǎng)片移位，不能有效加強(qiáng)腹股溝管后壁。LIHR復(fù)發(fā)主要由于，網(wǎng)片小、網(wǎng)片卷曲不能有效覆蓋恥骨肌孔缺損，依照BARD 3D-max聚丙烯網(wǎng)片形狀，將網(wǎng)片修剪成大小9 cm×14 cm，或11 cm×16 cm，網(wǎng)片寧大勿小，全部覆蓋恥骨肌孔，上緣越過聯(lián)合建上2 cm以上，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，下緣超過至恥骨梳韌帶下2 cm，外緣至髂嵴水平。疝環(huán)的直徑超過4 cm者，腹壁缺損大，網(wǎng)片超出的邊界越多，越安全。國內(nèi)外學(xué)者[10-12]研究證實(shí)，腹腔鏡網(wǎng)片免固定不增加復(fù)發(fā)率，是一種安全的手術(shù)方式。處理復(fù)發(fā)疝建議采取TAPP術(shù)式，疝環(huán)周圍腹膜較薄，和腹橫筋膜緊密愈著，分離困難，易撕破腹膜，放置網(wǎng)片后腹膜縫合困難，可將疝囊橫向切開剝離，形成腹膜瓣覆蓋缺損腹膜完全覆蓋網(wǎng)片[13]。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證，適用于各類腹股溝疝，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝、直疝、股疝、小兒疝、老年疝、馬鞍疝、合并疝、雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝。不同的疝應(yīng)進(jìn)行個體化診療，謹(jǐn)慎選擇腹股溝疝修補(bǔ)的方式。臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均是安全有效的術(shù)式，腹腔鏡網(wǎng)片免固定疝修補(bǔ)術(shù)式簡單實(shí)用、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、易于推廣。

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（收稿日期：2017-01-09）