來瀟潔+章昉

摘要：總結(jié)9例困難患者經(jīng)子宮肌層穿刺行胚胎移植術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，做好心理護(hù)理和健康教育，做好圍手術(shù)期的配合和護(hù)理，提供健康指導(dǎo)。9例患者獲得3例生化妊娠和4例臨床妊娠，妊娠率38.90%。

關(guān)鍵詞：不孕；TMET；護(hù)理

最新數(shù)據(jù)顯示，我國育齡人群中不孕不育率已經(jīng)高達(dá)12.5%～15%[1]。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是治療不孕癥的有效方法之一。胚胎移植是IVF-ET中的重要環(huán)節(jié)，也是最關(guān)鍵的一個步驟，是將體外培養(yǎng)形成的發(fā)育良好的胚胎，送入母體子宮腔內(nèi)的過程。多中心常用的胚胎移植是經(jīng)陰道、宮頸，向?qū)m腔置入移植管，注入胚胎。但有一些特殊的情況，例如生殖道畸形、宮頸粘連，宮頸過緊、或先前的手術(shù)史導(dǎo)致宮頸堵塞、子宮的解剖位置異常，尤其是如果有明顯的前傾前屈或后傾后屈，也可使宮頸口暴露困難。在此情況下，經(jīng)子宮肌層的移植（transmyometrial ET，TMET）已經(jīng)成為另一種替代的治療方法[2-3]。盡管第1例TMET出現(xiàn)在1990年代初，到現(xiàn)在為止，只有少數(shù)病例被報告過。筆者通過對本院生殖中心2002年10月～2015年10月9例困難移植患者實(shí)施TMET的分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組9例患者共行18例TMET，年齡26～41歲，平均年齡32歲，不孕年限2～16年，平均8.1年。不孕原因：原發(fā)不孕8例，包括輸卵管性疾病的診斷，生殖道畸形，或男性因素不育。繼發(fā)不孕癥1例，包括輸卵管炎和配偶弱精子癥。其中，先天性陰道閉鎖和宮頸發(fā)育不良術(shù)后1例，先天性子宮頸閉鎖，重建陰道和子宮腔的通路2例，子宮的解剖位置異常2例，陰道橫隔、縱隔子宮、宮頸發(fā)育不良1例，雙子宮1例。均予達(dá)必佳或果納芬促排卵治療，注射HCG 36 h后，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，其中獲卵數(shù) 4～31枚，5例患者取卵后2～3 d行鮮胚移植，7例患者胚胎冷凍后行凍胚移植。若第1個周期治療失敗或沒有冷凍胚胎則需再次行IVF。其中6例患者在實(shí)施手術(shù)前行模擬移植，其中有3例失敗，3例成功。移植后予黃體支持，并于術(shù)后第1 d出院。所有患者均未發(fā)生出血、臨近臟器損傷、感染和疼痛等并發(fā)癥。

1.2結(jié)果 9例患者共行18例TMET，移入60枚胚胎。3例生化妊娠，4例臨床妊娠，共分娩3個嬰兒，1例患者仍妊娠狀態(tài)，1例在17 w時流產(chǎn)，妊娠率38.90%。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 不孕患者由于不孕時間長，心理壓力大，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、情緒不穩(wěn)。對于該類患者，入院后我們熱情接待，與其加強(qiáng)溝通，鼓勵其說出自己的疑慮，耐心地給予解答，減輕心理負(fù)擔(dān)，消除緊張和焦慮情緒。主動了解患者的病史和診治過程，耐心詳細(xì)的講解手術(shù)流程、方法、移植手術(shù)注意事項(xiàng)，告知行移植手術(shù)的醫(yī)生、手術(shù)時間，給患者全程的幫助和指導(dǎo)。安撫家屬心理：不孕患者家屬有明顯的焦慮，給予患者家屬心理上的安慰，也就間接地安慰了患者。教會家屬做好心理安慰，減少患者來自家庭方面的心理壓力。本組患者平均不孕年限8.1年，就診時間長，心理上存在負(fù)性情緒，我們重視患者的心理，通過成功患者現(xiàn)身說法，用事實(shí)、經(jīng)驗(yàn)、妊娠率告訴患者，使患者做到心中有數(shù)，增強(qiáng)自信心，達(dá)到最佳的治療效果。

2.2移植前準(zhǔn)備

2.2.1詳細(xì)的講解手術(shù)流程、方法、移植手術(shù)注意事項(xiàng)，告知行移植手術(shù)的醫(yī)生、手術(shù)時間。

2.2.2協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行模擬移植。本組有6例患者進(jìn)行術(shù)前模擬移植，因此，要做好和醫(yī)生的配合工作，有利于移植的順利進(jìn)行。

2.2.3遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成黃體酮等激素支持治療。

2.2.4術(shù)前為患者更換清潔衣褲，去除飾品，剪短指甲，核對患者信息后送手術(shù)室。

2.3移植術(shù)中配合及護(hù)理

2.3.1環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)開始前做好手術(shù)室環(huán)境用物準(zhǔn)備，移植手術(shù)時光線宜暗，室溫維持在26℃～28℃，濕度維持在50%～60%。

2.3.2用物準(zhǔn)備 做好B超機(jī)及實(shí)驗(yàn)室用物準(zhǔn)備，穿刺移植針的準(zhǔn)備。用于TMET穿刺移植針：常規(guī)穿刺針（k-min-1720-vub；cook，澳大利亞），在本中心此類針常是用于抽吸胚胎多胎妊娠減胎術(shù)（多胎妊娠減胎術(shù)）或Towako針-cook IVF穿刺針（專門用于TMET）。

2.3.3人員準(zhǔn)備及配合 TMET需醫(yī)生、B超人員、胚胎學(xué)家、護(hù)理人員多方面的配合。術(shù)前仔細(xì)核對患者各項(xiàng)信息。移植時協(xié)助患者取截石位，嚴(yán)格無菌操作，配合醫(yī)生用等滲鹽水消毒外陰及陰道、宮頸口，然后囑患者盡量放松，避免咳嗽，選好穿刺點(diǎn)及角度，移植時做好胚胎培養(yǎng)皿與患者姓名、丈夫姓名的核對，對精神緊張患者適時交談，分散注意力，使其全身放松，配合手術(shù)。

2.3.4觀察護(hù)理 TMET術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，腹痛及出血情況等，拔針后立即觀察有無出血等情況。本組患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心觀察護(hù)理，術(shù)中均未發(fā)生出血、臨近臟器損傷等并發(fā)癥。且TMET過程快速，這些患者僅受輕微的疼痛。

2.4移植術(shù)后護(hù)理

2.4.1病情觀察 TMET術(shù)后不定時巡視病房，及時觀察患者有無腹痛及陰道流血，并做好穿刺點(diǎn)的觀察，如有異常及時報告醫(yī)生并配合處理。本組患者術(shù)后未發(fā)生腹痛及陰道流血。

2.4.2一般護(hù)理 TMET術(shù)后適當(dāng)臥床休息，無活動限制。回家后可正?；顒优c生活，如日常上班、爬樓梯等，但避免勞累與劇烈活動，禁止同房。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘與腹瀉。多飲水，室內(nèi)勤通風(fēng)，避免去人多嘈雜的公共場所，注意保暖，防止感冒。按醫(yī)囑指導(dǎo)患者及時正確用藥，不能隨意停藥或改藥。

2.4.3并發(fā)癥的護(hù)理 有關(guān)TMET的并發(fā)癥，Akhtar等人預(yù)測該技術(shù)的潛在并發(fā)癥是出血，損傷鄰近結(jié)構(gòu)，感染和疼痛[4]。但本組患者均未發(fā)生任何并發(fā)癥。在B超引導(dǎo)下操作能避免出血。相鄰結(jié)構(gòu)的損傷（如腸）可能被視為TMET最獨(dú)特的并發(fā)癥。腹部或盆腔手術(shù)史的患者，可能有腹部臟器粘連，但我們也沒有觀察到。且所有患者隨訪至少2 w后，沒有觀察盆腔炎的癥狀。

2.4.4隨訪指導(dǎo) 移植后14 d左右測血HCG，如陽性者為妊娠，繼續(xù)使用相關(guān)藥物支持，直至孕12 w左右；并于移植后30～35 d行B超檢查，了解胚胎在宮內(nèi)的發(fā)育情況。如血HCG檢查為陰性者，停止所有藥物。妊娠者做好隨訪指導(dǎo)，在妊娠75 d、5～6個月及產(chǎn)后各隨訪1次，進(jìn)行圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)，告知患者無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測及羊水穿刺的時間，并及時了解分娩情況[5]。本組18例患者，獲得3例生化妊娠和4例臨床妊娠。

2.4.5胚胎冷凍注意事項(xiàng) 患者移植后有多余胚胎冷凍時，并告知胚胎冷凍相關(guān)知識，解釋胚胎冷凍注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

對于一些生殖道畸形或?qū)m頸粘連，子宮的解剖位置異常，傳統(tǒng)的經(jīng)陰道、宮頸移植無法完成，TMET已經(jīng)成為一種較安全的替代治療方法。在護(hù)理中，重視患者的心理護(hù)理，做好健康宣教，做好圍手術(shù)期的配合和護(hù)理，對手術(shù)的成功至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國人口協(xié)會.中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告[R].2012.

[2]Ghaffari F，Kiani K，Bahmanabadi A，et al.Comparison of easy and difficult embryo transfer outcomes in invitro fertilization cycles[J].International journal of fertility&sterility，2013，6（4）：232-237.

[3]NL Fleuter，T Freour，J Lammers，et al.External validation of meseguer's prediction model according to embryo transfer policy（cleavage stage or blastocyst）[J].Human Reproduction，2014（7）：61.

[4]Akhtar MA，Netherton R，Majumder K，et al.Methods employed to overcome difficult embryo transfer during assisted reproduction treatment[J].Archives of gynecology and obstetrics，2015，292（2）：255-262.

[5]潘紅波，鄢雨英，李穎.自然周期方案體外受精一胚胎移植的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（3）：241-242.