毛宇 郭偉 黎明 張文華

· 論著 ·

計劃性亞肺葉切除術(shù)對肺功能的影響

毛宇 郭偉 黎明 張文華

目的 探討計劃性亞肺葉切除術(shù)對肺功能的影響。方法 選擇2012年1月至2016年5月期間在內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的130例肺部腫瘤患者。其中，實驗組(72例)患者因合并多種慢性疾病而肺功能不能滿足肺葉切除術(shù)要求，行計劃性亞肺葉切除術(shù)；對照組(58例)患者常規(guī)行肺葉切除術(shù)。分別觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后胸腔引流管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)和肺功能指標(biāo)(包括潮氣量、第一秒用力呼氣容積、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比、每分通氣量、動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓)。術(shù)后隨訪6個月至3年。 結(jié)果 實驗組患者的手術(shù)時間、胸腔引流時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組與對照組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但實驗組患者術(shù)后2周的肺功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪6個月至3年，無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 與肺葉切除術(shù)相比，計劃性亞肺葉切除術(shù)能在確保局部復(fù)發(fā)率、3年無復(fù)發(fā)生存率和3年生存率相似；在保證遠(yuǎn)期效果的基礎(chǔ)上最大限度地保留了健康的肺組織，對呼吸功能的影響降到最小，術(shù)后以肺功能為主要指標(biāo)的生存質(zhì)量未見明顯下降，對于心肺功能差或合并其他慢性疾病的老年患者是較明智的選擇。

肺癌； 亞肺葉切除； 肺功能； 生存率

肺癌是嚴(yán)重威脅人們生命健康的疾病，病死率居惡性腫瘤的首位[1]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌中的80%，其中75%的患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，5年生存率很低。按照美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[1]和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)[2]的肺癌治療指南：Ⅰ期肺癌適合手術(shù)者應(yīng)該進行解剖學(xué)肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。有回顧性研究[2-5]顯示，對于不能耐受肺葉切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者，不適合肺葉切除者應(yīng)該采用計劃性亞肺葉切除(首選肺段切除，次選楔形切除)，不適合手術(shù)者應(yīng)該選擇射頻消融或立體定向放射治療[6]。

對于合并多種慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、心肌缺血和冠心病等的老年患者，確保手術(shù)效果、提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥及改善術(shù)后生活質(zhì)量就顯得尤為重要。國內(nèi)外一些胸外科臨床醫(yī)生提出對于早期NSCLC 及肺良性結(jié)節(jié)病變進行局部(肺段和肺楔形)切除[7]，可以保留更多的健康肺組織，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討計劃性亞肺葉切除手術(shù)對于治療早期NSCLC、肺良性腫瘤時，在保證手術(shù)效果的同時，減少對肺功能的影響，以明確手術(shù)的安全性、有效性及可行性，從而明顯改善患者的生活質(zhì)量。

對象與方法

一、 臨床資料

選擇2012年1月至2016年5月期間在內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科130例行手術(shù)治療的肺部腫瘤患者。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未經(jīng)過化療及放療；②位于肺外周的結(jié)節(jié)性病變，無縱隔淋巴結(jié)增大；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理分期非T1期患者；②病理檢查顯示為小細(xì)胞肺癌患者。

二、 分組

1. 實驗組(72例)：因合并多種慢性疾病(肺氣腫、肺心病、心肌缺血和冠心病等)而肺功能不能滿足肺葉切除術(shù)的患者，均行解剖性肺段切除及肺楔形切除術(shù)。其中男性38例，女性34例；年齡71～86歲，平均(78.5±7.3)歲。16例患者因咳嗽、胸痛等就診，56例患者為無意中發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤。術(shù)前均行胸部增強CT檢查，顯示肺部腫瘤直徑為1.6～2.3 cm，平均(1.9±0.4)cm，縱隔淋巴結(jié)均未見明顯增大。腫瘤生長部位：左肺上葉舌段15例(20.8%)；左肺上葉尖后段12例(16.7%)；左肺下葉基底段19例(26.4%)；左肺下葉背段7例(9.9%)；右肺上葉尖后段9例(12.5%)；右肺下葉背段10例(13.9%)。并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病62例(86.1%)，心肌缺血12例(16.7%)，冠心病31例(43.1%)。術(shù)前除常規(guī)化驗檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血氣分析、腫瘤標(biāo)記物等)外，行腹部B超、發(fā)射計算機斷層顯像(emission computed tomography，ECT)、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、上腹部CT、全身骨ECT掃描或給予全身正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時，行纖維支氣管鏡檢查和呼吸功能測定，測量呼吸功能值(包括血氣分析和肺功能檢測)后，明確肺功能較差，不能耐受肺葉切除術(shù)。

2. 對照組(58例)：選擇同期行肺葉切除術(shù)的肺癌患者，其中男性31例，女性27例；年齡54～76歲，平均(65.0±3.1)歲。術(shù)前胸部增強CT檢查顯示肺部腫瘤直徑1.5～2.4 cm，平均(2.1±0.3)cm，縱隔淋巴結(jié)均未見明顯增大。腫瘤生長部位：左肺上葉舌段9例(15.5%)，左肺上葉尖后段8例(13.8%)，左肺下葉基底段11例(19.0%)，左肺下葉背段9例(15.5%)，右肺上葉尖后段12例(20.7%)，右肺下葉背段9例(15.5%)。術(shù)前檢查同實驗組。

三、 手術(shù)方法

1. 實驗組：患者完善術(shù)前檢查，確定手術(shù)方法及術(shù)式，明確計劃性亞肺葉切除是否可行，術(shù)前進行5～7 d的肺功能訓(xùn)練。對術(shù)前檢查已明確為良性腫瘤的患者(如肺錯構(gòu)瘤、肺囊腫、肺炎性假瘤、肺結(jié)核球等)，采用肺楔形切除術(shù)；對于病變范圍廣泛的良性病變，肺楔形切除術(shù)不能完整切除病變行肺段切除術(shù)；對于術(shù)前檢查高度懷疑惡性病變的患者，可先行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中行快速冰凍病理切片活組織檢查明確病變性質(zhì)，如為惡性結(jié)節(jié)，可行肺段切除術(shù)。①肺段切除術(shù)：根據(jù)肺段及葉裂發(fā)育不同，處理肺段動脈、靜脈及支氣管順序不同，盡量靠近肺門處解剖及游離，明確血管結(jié)構(gòu)走向后處理肺段動脈、肺段靜脈和支氣管，分辨肺段間水平，判斷肺門部，給予低壓力潮氣量膨肺后，根據(jù)肺部萎縮以及充氣的邊界來判斷肺段界限，進行分離，直至無明細(xì)解剖標(biāo)志時，銳性切割和縫合[8]。保證切緣距離腫瘤足夠的距離(≥2 cm)避免切緣陽性，必要時擴大切除臨近肺段組織。然后，常規(guī)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整剃除。②肺楔形切除：確保病灶和切緣距離超過2 cm[9]。采用快速冰凍病理檢測縱隔淋巴結(jié)以及肺門淋巴結(jié)，對于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。左側(cè)采用5～10組淋巴結(jié)，右側(cè)采用2R、4R和7～10組淋巴結(jié)[10]。術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后2周復(fù)查肺功能各項指標(biāo)。

2. 對照組：患者常規(guī)完善術(shù)前檢查，術(shù)前進行5～7 d的肺功能訓(xùn)練。行肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整剃除。術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后2周復(fù)查各項肺功能指標(biāo)。

四、 療效判定

1. 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時間、胸腔引流時間、并發(fā)癥發(fā)生率(包括心律失常、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、切口感染)。術(shù)后隨訪兩組患者6個月至3年，觀察復(fù)發(fā)情況。

2. 肺功能指標(biāo)：在保證療效的情況下觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周以肺功能為主要指標(biāo)的生存質(zhì)量，比較兩種術(shù)式對肺功能的影響。觀察指標(biāo)包括潮氣量(tidal volume，VT)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比(percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1%)、每分通氣量(minute ventilation volume，MVV)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等結(jié)果。

五、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡和二次手術(shù)病例。兩組患者術(shù)后隨訪6個月至3年，無局部復(fù)發(fā)病例。實驗組患者的手術(shù)時間、胸腔引流時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

實驗組與對照組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)；實驗組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。在明確計劃性亞肺葉切除與肺葉切除的兩組患者術(shù)后隨訪6個月至3年無局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，比較兩種術(shù)式對肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)實驗組肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表1 實驗組與對照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2 實驗組與對照組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；VT：潮氣量，F(xiàn)EV1：第一秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%：第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比，MVV：每分通氣量，SaO2：動脈血氧飽和度，PaO2：動脈血氧分壓，PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；表3、4同。

表3 實驗組患者術(shù)前和術(shù)后2周肺功能指標(biāo)比較(72例，±s)

表4 實驗組與對照組患者術(shù)后2周肺功能指標(biāo)比較±s)

討 論

NSCLC是常見的疾病，發(fā)病率較高，且隨著生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢[11]。隨著我國逐漸步入老齡化，在不斷出現(xiàn)的新的成像技術(shù)支持下[12，13]，發(fā)現(xiàn)更多的合并多種慢性疾病的高齡患者，難以承受肺葉切除術(shù)的打擊。所以，目前臨床醫(yī)生亟待解決的難題是選用何種手術(shù)更加適合他們。肺葉切除是常見的治療方法，但過多的正常肺組織被切除對于肺功能和術(shù)后恢復(fù)的影響是巨大的，尤其對于良性病變(如錯構(gòu)瘤、囊腫、結(jié)核球、炎性假瘤等)或單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤，切除過多的正常肺組織是弊遠(yuǎn)大于利的。

本研究實驗組患者中，選擇行計劃性亞肺葉切除術(shù)主要考慮心肺功能因素。通過對比研究顯示：計劃性亞肺葉切除和傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比優(yōu)勢較多，實驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間、胸腔引流管時間、并發(fā)癥發(fā)生指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。遠(yuǎn)期(6個月～3年)觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的根治性效果沒有明顯差異，手術(shù)后沒有轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)率的提高，保證了手術(shù)效果。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷減小，對肺功能影響相對較小，恢復(fù)也比較快，實驗組術(shù)后以肺功能為主要指標(biāo)的生存質(zhì)量改善恢復(fù)快，術(shù)后出現(xiàn)的肺不張、肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥的比例大大降低，2周后各項指標(biāo)與術(shù)前相比無顯著差異。而對于兩組間的術(shù)后對比研究顯示，亞肺葉切除術(shù)肺功能恢復(fù)明顯占有優(yōu)勢。

老年人群是肺癌的好發(fā)人群，2005年至2009年間，70歲以上患者比例已高達(dá)71%，其中1/3超過80歲。對于早期NSCLC患者，手術(shù)切除是首選治療，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除。但是，高齡老年患者沿用這些來自年輕患者治療的原則，帶來了各種問題，尤其是較差的心肺功能使很多人失去了根治手術(shù)的機會。即便是頂級的醫(yī)療機構(gòu)Mayo Clinic，老年患者肺葉切除的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)48%，病死率6.3%[14]，其中肺功能衰竭占40%以上，心肺功能衰竭占30%以上。當(dāng)然，采用單一計劃性存在一些局限性，手術(shù)中要有效地切除肺癌，就應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[15，16]?？茖W(xué)準(zhǔn)確地臨床分期是決定手術(shù)治療方案的重要前提。同時，為了達(dá)到手術(shù)根治的效果，術(shù)中必須取樣淋巴結(jié)以及切緣，實施快速冰凍病理檢查，結(jié)合影像學(xué)等其他輔助檢查進行術(shù)中分期，確保切除徹底[17-19]。

對于手術(shù)風(fēng)險相對較高的老年患者，包括肺段切除和楔形切除在內(nèi)的“妥協(xié)性”亞肺葉切除可能有限地降低了手術(shù)風(fēng)險。對于預(yù)期壽命有限的老年患者，隨著年齡的增加，亞肺葉切除與肺葉切除對于早期NSCLC的遠(yuǎn)期療效更加接近[20]。

綜上所述，與肺葉切除術(shù)相比，計劃性亞肺葉切除術(shù)能在確保局部復(fù)發(fā)率[21]、3年無復(fù)發(fā)生存率和3年生存率相似[22，23]的基礎(chǔ)上最大限度地保留了正常健康的肺組織，對呼吸功能的影響降到最小，術(shù)后以肺功能為主要指標(biāo)的生存質(zhì)量明顯改善，對于心肺功能差或合并其他慢性疾病的老年患者應(yīng)該是較明智的選擇[24]。同時它技術(shù)上相對簡單，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)失血量相應(yīng)減少，術(shù)后并發(fā)癥少，身體恢復(fù)快，縮短了住院時間，并降低了醫(yī)療費用。由于此項工作開展時間尚短，缺少較長期的隨訪資料和大樣本量的相關(guān)研究，因此，還有待進一步研究以獲得更為可靠的臨床證據(jù)。

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(本文編輯：周珠鳳)

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Clinical analysis of the impact of planned sub-lobectomy on pulmonary function

MaoYu,GuoWei,LiMing,ZhangWenhua.
DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstHospitalofHohhot,Hohhot010030,China

MaoYu,Email:hhhtmaoyu_2007@126.com

Objective To investigate the effect of planned sub-lobectomy on pulmonary function.Methods Select 130 patients with lung cancer who underwent surgical treatment of thoracic surgery from January 2012 to May 2016 in Hohhot City, Inner Mongolia. Among them, due to a variety of chronic diseases and lung function can not meet the requirements of lobectomy, the experimental group (72 cases)

planned sub-lobectomy; control group (58 cases) patients received conventional lobectomy. The surgical indicators (including the time of operation, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, postoperative thoracic drainage tube time, postoperative complication rate) and lung function (including tidal volume, forced expiratory volume in first second, percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity, minute ventilation volume, arterial oxygen saturation, arterial partial pressure of oxygen, arterial partial pressure of carbon dioxide) of the two groups were observed respectively. Followed up for 6 months to 3 years. Results The operation time, thoracic drainage time and postoperative hospital stay were shorter in the experimental group than in the control group. The intraoperative blood loss was less than that of the control group. The incidence of postoperative complications was also lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in the lung function between the experimental group and the control group (P>0.05). But the lung function index of the experiment group was significantly better than that of the control group after 2 weeks (P<0.05). Two groups of patients were followed up for 6 months to 3 years, with no local recurrence. Conclusions Compared with lobectomy, the planned sub-lobectomy can preserve the healthy lung tissue on the basis of ensuring the local recurrence rate, the 3-year recurrence-free survival rate, the 3-year survival rate, and ensure the long-term effect; it also reduced the impact on the respiratory function to a minimum. There was no significant decrease in the quality of life with pulmonary function as the main indicators after operation. It is a wise choice for elderly patients with poor heart and lung function or suffering from other chronic diseases.

Lung cancer; Sub-lobectomy; Pulmonary function; Survival rate

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.07

010030 內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科

毛宇，Email：hhhtmaoyu_2007@126.com

2017-01-15)