王慶淮 譚寧

· 論著 ·

微創(chuàng)快速康復(fù)外科技術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸對(duì)呼吸功能的影響

王慶淮 譚寧

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)+快速康復(fù)外科(FTS)技術(shù)下單操作孔行肺大皰切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)行肺大皰切除術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)術(shù)后對(duì)患者呼吸功能的影響。方法回顧性分析2008年1月至2015年12月在廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科收治的52例PSP合并肺大皰形成的患者，其中VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)30例(VATS+ FTS組)、傳統(tǒng)開胸手術(shù)行肺大皰切除術(shù)22例(傳統(tǒng)開胸組)，比較兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣容積(FEV1)、每分最大通氣量(MMC)、用力肺活量(FVC)]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、剩余堿(BE)]以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 兩組患者術(shù)前肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后VATS+ FTS組的肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，且VATS+ FTS組的肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)治療PSP患者術(shù)后對(duì)呼吸功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于患者快速康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種比較理想的治療手段。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 肺大皰； 電視胸腔鏡手術(shù)； 快速康復(fù)外科； 呼吸功能

原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是指肺內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致肺大皰突然破裂而出現(xiàn)的氣胸。PSP是一種常見的胸部疾病，外科手術(shù)是有效的治療方法，但采取不同的治療方法對(duì)療效會(huì)產(chǎn)生一定的影響，尤其會(huì)因不同的圍手術(shù)期流程產(chǎn)生不同的結(jié)果?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet等[1]在2001年提出，主旨是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以降低患者手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，加快康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用[2]。這項(xiàng)技術(shù)最早是應(yīng)用在腸道腫瘤的治療中并取得了良好的效果，相反在治療PSP方面的報(bào)道比較少。

本文回顧性分析了52例PSP合并肺大皰形成患者采用電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)+FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)或傳統(tǒng)開胸手術(shù)，分析兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

收集2008年1月至2015年12月廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科收治的52例PSP伴肺大皰形成患者。按照患者入院時(shí)的單雙數(shù)順序隨機(jī)分成VATS+ FTS組和傳統(tǒng)開胸組。

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)有胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等臨床癥狀；②64排高分辨率螺旋CT(high resolution spiral，HRCT)檢查明確是PSP合并肺大皰形成，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(HRCT檢查明確是PSP合并肺大皰形成)；③經(jīng)過保守治療后還有明顯的氣胸；④能夠耐受手術(shù)治療并具備手術(shù)指征；⑤患者愿意接受手術(shù)治療。

2. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重感染；③合并肺結(jié)核、腫瘤或胸腔積液；④胸部第二次手術(shù)；⑤不同意手術(shù)治療；⑥無臨床癥狀。

最終納入病例為VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)30例，傳統(tǒng)開胸組22例，治療方案均獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審批，并獲得患者知情同意。

二、 方法

1. 手術(shù)方法：①VATS+FTS組：采取雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，患側(cè)上肢固定于托手架上，術(shù)者站立于患者腹側(cè)，單孔操作(1個(gè)觀察孔、1個(gè)操作孔)，在腋中線第7、8肋間取一個(gè)1.5 cm切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡；在胸腔鏡引導(dǎo)下方便肺大皰切除操作的位置取2.0～2.5 cm切口為操作孔，一般選擇患者腋前線第3、4肋或第4、5肋間。②傳統(tǒng)開胸組：采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)，一般切口長10～20 cm。兩組患者均行肺大皰縫扎、切除或直線切割縫合器切除，術(shù)畢常規(guī)注射生理鹽水進(jìn)行漏氣試驗(yàn)，觀察是否出現(xiàn)漏氣、肺大皰遺留，再使用碘附紗布進(jìn)行胸膜固定。常規(guī)在腋中線第7、8肋間置入18F或30F胸腔閉式引流管，術(shù)后接引流瓶負(fù)壓吸引，引流壓力5～10 cmH2O。

2. 圍手術(shù)期治療方法：①VATS+FTS組：術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，麻醉后插尿管，全身麻醉下行VATS手術(shù)治療，選擇18號(hào)胸腔引流管，術(shù)后36 h內(nèi)拔除胸腔閉式引流管，術(shù)后36 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)中液體控制在25～30 ml/kg，以膠體輸液為主，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(靜脈留置應(yīng)用2～36 h)鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h予以飲食，以碳水化合物為主，術(shù)后24～36 h下床活動(dòng)。②傳統(tǒng)開胸組：術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min插尿管，全身麻醉下行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，選擇30號(hào)胸腔引流管，液體≤100 ml/d，拔除引流管，一般留置2～5 d；術(shù)后2～4 d內(nèi)拔除尿管，術(shù)中不控制輸液量，由麻醉師選擇液體量，術(shù)后按需要給予口服或肌注藥物鎮(zhèn)痛，一般在術(shù)后第2天進(jìn)行飲食，第3～5天拔除胸腔閉式引流管后下床活動(dòng)。

3. 觀察指標(biāo)：檢測患者手術(shù)治療后第3天的肺功能指標(biāo)，即第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、每分最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、剩余堿(residual alkali，BE)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等情況。

4. 隨訪：兩組患者出院后通過電話或門診隨訪，其內(nèi)容包括是否出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難癥狀等，復(fù)查胸部CT是否有氣胸或出現(xiàn)新的肺大皰等情況，隨訪6個(gè)月至5年。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程、肺大皰位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者手術(shù)前后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者的術(shù)前肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但VATS+ FTS組的術(shù)后肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2、3)。

三、 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)開胸組比較，VATS+ FTS組患者的呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短，肺部感染率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

四、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和隨訪情況

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥均是肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后，痊愈出院，無死亡病例發(fā)生。隨訪6個(gè)月至5年，均未見患側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。

表1 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者基線資料比較

表2 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較±s)

表3 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

“-”表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 VATS+ FTS組與傳統(tǒng)開胸組患者術(shù)后情況比較

討 論

PSP是胸外科常見疾病，是一種需要立即進(jìn)行治療的急癥。臨床上一般會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，主要病因多數(shù)是肺大皰破裂而引起自發(fā)性氣胸。近年來，PSP患者發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。在治療上一般包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療兩種方法。內(nèi)科保守治療效果差，住院時(shí)間比較長；而手術(shù)因其可以避免或減少復(fù)發(fā)而成為治療PSP的主要方法，外科治療能夠在最短的時(shí)間內(nèi)治愈PSP。但是采取常規(guī)開胸手術(shù)治療還是VATS微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)患者術(shù)后的呼吸功能是有影響的。目前關(guān)于不經(jīng)過內(nèi)科保守治療，而早期VATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后呼吸功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

肺大皰主要繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變，可以使細(xì)小支氣管黏膜發(fā)生水腫或管腔狹窄[3]。自發(fā)性氣胸患者輕則出現(xiàn)輕度活動(dòng)受限、咳嗽、氣促、胸悶、胸部疼痛等癥狀，重則出現(xiàn)張力性氣胸，影響到患者的血液循環(huán)和呼吸，如果出現(xiàn)呼吸困難后沒有及時(shí)診治，將會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，威脅到患者的生命安全[4]。PSP是因?yàn)榉未蟀捫纬珊蟪霈F(xiàn)的肺大皰破裂漏氣所致，也是肺大皰主要的并發(fā)癥，治療上一般予以實(shí)施手術(shù)切除肺大皰才能比較徹底治療，降低復(fù)發(fā)率，但是選擇何種手術(shù)方式治療，效果是有區(qū)別的。尤其是圍手術(shù)期對(duì)肺功能的影響比較明顯，患者術(shù)后因切口疼痛導(dǎo)致呼吸加快，從而影響呼吸功能，因此進(jìn)行及時(shí)有效的外科手術(shù)治療非常必要，其目的在于切除病灶，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生和肺大皰復(fù)發(fā)率。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)切口比較長，一般在10～20 cm，手術(shù)損傷嚴(yán)重，肋骨間神經(jīng)損傷明顯，尤其是手術(shù)中牽開肋骨、胸壁、肩胛骨，大面積損傷肌肉、血管、神經(jīng)，破壞胸廓的完整性、穩(wěn)定性及對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓，術(shù)中出血多，術(shù)后傷口疼痛明顯、出血概率大，對(duì)呼吸功能影響明顯，患者術(shù)后早期不敢進(jìn)行呼吸功能鍛煉，平臥時(shí)容易壓到傷口，或進(jìn)行肺功能鍛煉、拍背排痰時(shí)因背部疼痛而影響拍背，出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，目前這種手術(shù)方式的應(yīng)用已逐漸減少。但VATS憑借其微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和良好的治療效果逐漸被患者和醫(yī)生認(rèn)可[5]。

20世紀(jì)90年代VATS逐步應(yīng)用于胸部手術(shù)，成為處理氣胸和切除肺大皰的金標(biāo)準(zhǔn)，是較為理想成熟的手術(shù)[6]。VATS下手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有視野清、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[7]。90%以上的VATS+FTS患者能夠在術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)行早期肺功能鍛煉，而傳統(tǒng)開胸組只有10%～20%的患者能夠進(jìn)行早期肺功能鍛煉，這可能與術(shù)后切口疼痛有明顯關(guān)系。胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果令人滿意[8]。胸腔鏡手術(shù)具有較好的視野，可以全方位清晰地檢查肺大皰的裂口和位置，能夠徹底將肺大皰切除或縫補(bǔ)[9]。不僅如此，單操作孔治療還能滿足廣大患者的美容要求，尤其對(duì)于女性患者而言，其切口位于乳房下緣，可將觀測孔與操作孔設(shè)計(jì)于同一水平面，且切口小、隱蔽性高，患者可通過穿戴寬帶胸罩將其完全遮蔽，不僅不會(huì)對(duì)治療效果造成影響，還不會(huì)對(duì)美觀性造成影響[10]。

本研究將FTS護(hù)理在VATS患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果從生命質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、并發(fā)癥等方面進(jìn)行探究及觀察，并與常規(guī)手術(shù)護(hù)理的患者比較，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，說明FTS理念護(hù)理模式在VATS患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果較好[11]。而本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥主要是肺部感染，其中VATS+ FTS組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，傳統(tǒng)開胸組為18.2%，主要原因可能是開胸手術(shù)治療時(shí)間長、損傷大、出血多，患者術(shù)后早期不敢進(jìn)行呼吸功能鍛煉等因素引起。兩組感染患者術(shù)后加強(qiáng)了抗感染治療，均治愈出院。隨訪6個(gè)月至5年，患者術(shù)后一般情況平穩(wěn)，未見患側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)前肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且VATS+ FTS組治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。那么，在肺大皰切除治療中FTS是否也能加快患者機(jī)體康復(fù)，目前尚無同類研究。疼痛可以引起應(yīng)激反應(yīng)，使患者血壓升高、心動(dòng)過速、心律失常；疼痛也可使患者潮氣量減少，呼吸頻率加快并抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；疼痛還可抑制患者的咳嗽反射，氣管及支氣管內(nèi)分泌物不易排出，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺部感染或肺不張；VATS對(duì)胸壁完整性保護(hù)優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術(shù)，術(shù)后疼痛明顯減輕[12]。自發(fā)性氣胸治療的目的主要是消除病原，促進(jìn)患肺的復(fù)張，以及降低復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率等[13]。

而我們?cè)缙谠赩ATS+ FTS下單操作孔行肺大皰切除術(shù)治療PSP是一種比較微創(chuàng)的手術(shù)模式，達(dá)到了手術(shù)切除病灶，又達(dá)到了治療效果，對(duì)患者手術(shù)損傷少，術(shù)后恢復(fù)快速，疼痛明顯減少，可以進(jìn)行相應(yīng)地呼吸功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，有利于肺功能的恢復(fù)。整合患者家屬、醫(yī)護(hù)人員的力量，術(shù)后及時(shí)有效地指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，患者應(yīng)用霧化噴喉后再進(jìn)行拍背排痰，霧化吸入時(shí)患者一般采取坐位或半坐臥位，進(jìn)行深吸氣、吸氣末屏氣，鼓勵(lì)患者用力咳嗽、排痰，及早進(jìn)行功能鍛煉，早期下床活動(dòng)，肺功能鍛煉，量力而行，循序漸進(jìn)，最簡單而有效的方法是反復(fù)吹氣球進(jìn)行肺功能鍛煉。

FTS 的內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域，并非外科學(xué)的獨(dú)立分支，而是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補(bǔ)充與完善，F(xiàn)TS 宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最大的益處和最少的損傷，要實(shí)現(xiàn)FTS的宗旨需要外科醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士與患者共同組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，多方密切合作[14]。隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)器械的發(fā)展，VATS手術(shù)以其創(chuàng)傷小，以及患者恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短，且無須較長的手術(shù)切口，對(duì)患者的美觀不產(chǎn)生影響等優(yōu)點(diǎn)獲得了廣大醫(yī)患人員的共同認(rèn)可[15]。因此，我們認(rèn)為VATS+ FTS下單操作孔手術(shù)切除肺大皰+胸膜固定術(shù)+最大限度保護(hù)肺功能是治療PSP伴肺大皰形成的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)模式，真正意義上達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)也能夠讓患者達(dá)到了快速康復(fù)的效果，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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(本文編輯：周珠鳳)

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Effects of minimally invasive rapid rehabilitation surgery on respiratory function in primary spontaneous pneumothorax

WangQinghuai,TanNing.
DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangCityPeople’sHospital,Guigang537100,China

WangQinghuai,Email:wqh168hy@126.com

Objective To evaluate video-assisted thoracoscopic surgery (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) + rapid rehabilitation surgery (fast track surgery, FTS) technology of single operation hole for pulmonary bulla resection and conventional thoracotomy for pulmonary bulla resection in the treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP) for patients with respiratory function after operation. Methods A retrospective study was conducted on 52 cases of PSP with pulmonary bullae formation from January 2008 to December 2015. Among them, 30 cases (VATS+FTS group) underwent the the VATS+FTS operation for single hole pulmonary bullae resection, and 22 cases (traditional thoracotomy group)

the conventional thoracotomy for resection of lung bullae. The lung function indexes [forced expiratory volume in first second(FEV1), maximum per minute capacity (MMC), forced vital capacity (FVC)], blood gas analysis index [arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2), arterial oxygen saturation (SaO2), residual alkali (BE)] and postoperative complications were compared between the two groups before and after surgeries. Results There was no significant difference in lung function and blood gas analysis between the two groups (P>0.05). However, the recovery of lung function and blood gas analysis in VATS+FTS group was better than that in traditional surgery group, and the incidence of pulmonary infection in VATS+FTS group was lower than that in traditional thoracotomy group (P<0.05). Conclusions Patients with PSP who underwent the VATS+FTS operation for single hole pulmonary bullae resection have better respiratory function, faster postoperative recovery rate, lower postoperative complications; thus it is an ideal treatment method.

Primary spontaneous pneumothorax; Lung bullae; Video-assisted thoracoscopic surgery; Rapid rehabilitation surgery; Respiratory function

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.08

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(貴科轉(zhuǎn)16070021)

537100 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

王慶淮，Email: wqh168hy@126.com

2017-02-25)