武凱

（廣東省廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 廣州 510000）

超聲對(duì)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值

武凱

（廣東省廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 廣州 510000）

目的：探討超聲對(duì)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值。方法：收集42例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的臨床資料，并將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：42例中，36例合并中腸扭轉(zhuǎn)（85.7%）。超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良34例（均合并中腸扭轉(zhuǎn)），敏感度94.4%（34/36）；漏診8例；6例未合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒超聲未檢出。結(jié)論：彩色多普勒超聲可通過(guò)顯示腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈的位置關(guān)系，以及中上腹部螺旋狀的軟組織團(tuán)塊影對(duì)該病作出明確診斷，可作為術(shù)前診斷的首選檢查方法。但對(duì)不合并中腸扭轉(zhuǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，超聲診斷能力有限，需結(jié)合X線造影等其他檢查協(xié)助診斷。

腸旋轉(zhuǎn)不良；腸扭轉(zhuǎn)；超聲檢查

腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒十二指腸梗阻的主要原因之一［1］，約2/3的患兒就診時(shí)合并腸扭轉(zhuǎn)。腸旋轉(zhuǎn)不良多在新生兒期出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為膽汁性嘔吐，少數(shù)發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期或較大兒童，是兒童常見(jiàn)的消化道畸形之一［2］。由于旋轉(zhuǎn)角度及腸管固定程度的不同，臨床對(duì)該病的診斷有一定難度。以往臨床診斷主要依靠消化道造影，當(dāng)合并腸扭轉(zhuǎn)及完全性十二指腸梗阻時(shí)，消化道造影很難顯示十二指腸空腸曲位置。近年來(lái)隨著彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，尤其是高頻探頭的使用，超聲對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值日益突出。本文通過(guò)回顧性分析我院2013年1月至2016年2月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的42例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的臨床資料，旨在加強(qiáng)對(duì)該病超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例中，男28例，女14例；年齡1 d～12歲，其中新生兒18例（42.9%），1個(gè)月～1歲16例（38.1%），＞1歲8例（19.0%）?；純憾酁槟溉槲桂B(yǎng)，均因膽汁性嘔吐就診，其中合并血便12例，營(yíng)養(yǎng)不良10例，黃疸4例，腹脹12例，間歇性腹痛伴嘔吐4例。所有患兒術(shù)前均行超聲檢查，38例行上消化道造影檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～8 MHz。對(duì)哭鬧的患兒在熟睡或采用10%水合氯醛（劑量0.5 mL/kg體質(zhì)量）灌腸鎮(zhèn)靜后檢查。常規(guī)掃查患兒腹部，重點(diǎn)觀察十二指腸水平部腸道形態(tài)、蠕動(dòng)、走行，胃及十二指腸是否有梗阻及胰腺形態(tài)，自腸系膜血管根部觀察十二指腸上動(dòng)脈（SMA）、十二指腸上靜脈（SMV）的位置關(guān)系及走行分布。通過(guò)彩色多普勒超聲觀察SMV繞SMA的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)及旋轉(zhuǎn)方向，以及由此產(chǎn)生的“漩渦征”。取上腹部矢狀面，同樣動(dòng)態(tài)觀察SMV和SMA的走行及位置關(guān)系，矢狀面亦可顯示“漩渦征”［3］。

1.2.2 消化道造影檢查 采用Toshiba 500 mA數(shù)字胃腸機(jī)?；純嚎诜?duì)比劑碘海醇，重點(diǎn)觀察十二指腸梗阻狀態(tài)、空腸曲及各段小腸的位置形態(tài)。十二指腸及鄰近的空腸呈“螺旋狀”向下走行對(duì)中腸扭轉(zhuǎn)具有特征性的診斷價(jià)值［4］。

2 結(jié)果

42例中，36例合并中腸扭轉(zhuǎn)（85.7%）。超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)34例，敏感度為94.4%（34/36），其中 2例合并腸套疊，1例合并回腸腸重復(fù)畸形。上腹部探查中腸以腸系膜上動(dòng)脈為軸心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)形成軟組織團(tuán)塊，移動(dòng)探頭有旋轉(zhuǎn)感（圖1），旋轉(zhuǎn)270°～720°，其中順時(shí)針旋轉(zhuǎn)26例，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)8例。伴胃及十二指腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管未見(jiàn)擴(kuò)張及充氣者12例（35.3%）。CDFI示SMA及SMV位置關(guān)系異常，為紅藍(lán)相間的環(huán)繞血流，頻譜多普勒測(cè)定為動(dòng)靜脈頻譜（圖2）。超聲漏診8例，2例因患兒腸脹氣較重、近端腸管無(wú)明顯擴(kuò)張，SMA、SMV均未能清晰顯示（圖3）。6例未合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒超聲均未檢出，其中4例為L(zhǎng)add索帶壓迫十二指腸；2例為單純空腸上段膜狀組織壓迫，無(wú)Ladd索帶壓迫十二指腸，超聲僅診斷為腸梗阻，后經(jīng)上消化道造影檢出（圖 4）。

圖1 男，9 d，超聲顯示腸系膜根部“螺旋狀”旋轉(zhuǎn)形成 圖2 女，2個(gè)月，CDFI示紅藍(lán)相間的環(huán)繞血流信號(hào)的“旋渦征” 圖3 女，2歲，消化道造影顯示鋇劑呈“麻花征”改變 圖4 男，16 d，消化道造影顯示十二指腸擴(kuò)張伴液平面，回盲部位于右中腹

3 討論

3.1 概述 中腸亦稱(chēng)主腸，在胚胎學(xué)上為起源于內(nèi)胚層消化管的一部分，向前經(jīng)前腸至口，向后經(jīng)后腸達(dá)肛門(mén)。胚胎發(fā)生第6～8周時(shí)，中腸生長(zhǎng)迅速并產(chǎn)生以SMA為軸的旋轉(zhuǎn)，若此旋轉(zhuǎn)過(guò)程發(fā)生障礙或中止，即可發(fā)生腸道解剖位置異常［5］。腸旋轉(zhuǎn)不良的主要病理畸形為：①索帶壓迫十二指腸造成梗阻；②中腸扭轉(zhuǎn)；③盲腸及回盲部高位或位于左下腹。臨床上以腸旋轉(zhuǎn)不良多見(jiàn)，盲腸位于幽門(mén)下方或SMA前方，導(dǎo)致小腸系膜沿SMA扭轉(zhuǎn)，且由于折疊的腹膜（Ladd束帶）壓迫十二指腸，可造成十二指腸部分性或完全梗阻［6］。腸旋轉(zhuǎn)不良可發(fā)病于任何年齡，以新生兒最常見(jiàn)。新生兒出現(xiàn)腸梗阻癥狀者占全部腸旋轉(zhuǎn)不良有癥狀患兒的40%～74%［7］，表現(xiàn)為膽汁性嘔吐。腸旋轉(zhuǎn)不良極易合并中腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)合并中腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，小腸易以SMA為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)腸系膜血液循環(huán)障礙造成小腸壞死，部分患兒因扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)而出現(xiàn)血便，便血越多提示腸絞窄越重，預(yù)后越差，增加了患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本組36例合并中腸扭轉(zhuǎn)（85.7%），其中12例合并血便，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例并發(fā)腸壞死。本病在成人的發(fā)病率較低，多表現(xiàn)為慢性間歇性腹痛、反復(fù)嘔吐。當(dāng)中腸突然扭轉(zhuǎn)時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和劇烈嘔吐，扭轉(zhuǎn)超過(guò)360°形成絞窄性腸梗阻時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)腹膜炎陽(yáng)性體征及血便等是判斷腸扭轉(zhuǎn)甚至腸壞死的一個(gè)重要指標(biāo)，臨床應(yīng)在腹部出現(xiàn)陽(yáng)性體征前手術(shù)［8］。

3.2 超聲特點(diǎn) 超聲是診斷腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)的最佳手段。并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，SMV圍繞SMA螺旋狀旋轉(zhuǎn)，彩色多普勒超聲可見(jiàn)紅藍(lán)相間的螺旋狀血流信號(hào)，中央為動(dòng)脈頻譜，周?chē)鸀殪o脈頻譜。此征象為中腸扭轉(zhuǎn)的特征性改變［9］。較多研究［10］提出可通過(guò)超聲檢測(cè)SMA及SMV的位置異常確定腸旋轉(zhuǎn)不良。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，超聲發(fā)現(xiàn)SMV位于SMA左側(cè)者均有腸旋轉(zhuǎn)不良，位于前方者約1/4有腸旋轉(zhuǎn)不良?！颁鰷u征”是腸扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)，Orzech等［12］研究得出以“漩渦征”檢測(cè)腸扭轉(zhuǎn)的敏感度和特異度分別為45.4%和99.0%。但由于患兒哭鬧，不全性腸梗阻氣體干擾，超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良仍有一定難度，對(duì)旋轉(zhuǎn)度數(shù)較小的患兒亦常漏診。本組漏診2例，扭轉(zhuǎn)角度均小于180°，且臨床癥狀不典型。當(dāng)患兒有明顯胃潴留及十二指腸擴(kuò)張、環(huán)形胰腺時(shí)，超聲對(duì)SMA及SMV位置觀察受限，此時(shí)應(yīng)建議胃腸減壓后復(fù)查。超聲對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的診斷具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)壓迫腸管的腹膜索帶很難顯示，因此對(duì)不合并腸扭轉(zhuǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良診斷價(jià)值不高。本組6例未合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒超聲均未檢出，因此對(duì)無(wú)“漩渦征”的患兒，亦不能排除腸旋轉(zhuǎn)不良，應(yīng)結(jié)合上消化道造影和鋇劑灌腸造影協(xié)助檢查。上消化道造影可清晰顯示腸道梗阻部位，鋇劑通過(guò)梗阻點(diǎn)后呈“鼠尾征”或“麻花征”改變，十二指腸水平段位于脊柱右側(cè)或前下即下行，對(duì)比劑多呈“螺旋狀”進(jìn)入上段空腸，梗阻段腸腔呈外壓性改變。鋇劑灌腸能顯示結(jié)腸框的位置形態(tài)異常，盲腸移位在右上腹或中上腹，甚至達(dá)胃底部，回盲部位于中上腹或左側(cè)腹部。但上消化道造影和鋇劑灌腸有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻彩色多普勒超聲已成為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)、尤其是新生兒腸道畸形篩查最常用的檢查方法。

3.3 鑒別診斷 本病的臨床表現(xiàn)與以下幾種疾病相似，需予以鑒別：①先天性十二指腸閉鎖，臨床表現(xiàn)為膽汁性嘔吐，嘔吐程度更劇烈。X線立位腹平片表現(xiàn)為閉鎖近端腸管及胃擴(kuò)張，呈“雙泡征”，腸閉鎖彩色多普勒超聲不出現(xiàn)SMV及腸系膜圍繞SMA旋轉(zhuǎn)。②先天性肥厚性幽門(mén)狹窄，嘔吐多發(fā)生于出生后2周左右，嘔吐物不含膽汁。超聲檢查幽門(mén)管表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)，幽門(mén)環(huán)肌厚＞3 mm，幽門(mén)外徑＞14 mm，幽門(mén)管長(zhǎng)經(jīng)＞16 mm，不難鑒別。③環(huán)形胰腺，臨床表現(xiàn)為不同程度嘔吐或無(wú)明顯臨床癥狀。超聲表現(xiàn)為十二指腸積液擴(kuò)張，位置偏高，并與胰頭關(guān)系密切，有時(shí)十二指腸邊緣可見(jiàn)菲薄的胰腺組織環(huán)繞，但SMV與SMA關(guān)系正常。當(dāng)腸氣過(guò)多時(shí)超聲圖像干擾較重，需結(jié)合消化道造影予以排除。

綜上所述，彩色多普勒超聲安全可靠、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好，檢查已成為腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)早期篩查最重要的檢查方法?！颁鰷u征”僅是腸扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)，當(dāng)“漩渦征”合并腹部占位性病變時(shí)，應(yīng)考慮是否為占位性病變引起的腸扭轉(zhuǎn)。對(duì)于不合并中腸扭轉(zhuǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，超聲診斷能力有限，需結(jié)合上消化道造影和鋇劑灌腸造影協(xié)助檢查。

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Value of ultrasonic diagnosis in congenital intestinal malrotation and midgut volvulus

WU Kai.Liwan District Meaternal and Child Health Care Hospital of Guangzhou，Guangzhou，510000，China.

Objective：To explore the value of ultrasonic diagnosis of intestinal malrotation and midgut volvulus.Method：Collect data of 42 cases congenital intestinal malrotation of children confirmed by surgery，and the ultrasonic diagnosis and surgical results were analyzed.Results：In 42 cases intestinal malrotation of children confirmed by surgery，36 cases were with volvulus（85.7%）.Ultrasound diagnosis of intestinal malrotation were 34 cases（all with volvulus），the sensitivity was 94.4% （34/36）.8 cases of misdiagnosis，including 6 cases of unincorporated volvulus in children with ultrasound were not checked out.Conclusion：Color Doppler ultrasound can make the diagnosis of the disease by showing the positional relationship between the superior mesenteric artery and the superior mesenteric vein and the spiral soft tissue mass in the upper abdomen，and can be used as the first choice for the preoperative diagnosis.But for those who do not merge midgut volvulus，the diagnosis ability of ultrasound is limited，and should be combined with X-ray imaging and other inspection association.

Intestinal Malrotation；Intestinal volvulus；Ultrasonography

2016-09-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.012

廣州市荔灣區(qū)科技工業(yè)商務(wù)信息化局項(xiàng)目（2016080 061）。