張瑞迪

【摘要】在醫(yī)保支付方式改革的背景下，探索科學(xué)的病種成本核算方法，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理是一個(gè)重要課題。本文對(duì)目前存在的病種成本核算方法進(jìn)行歸納提出目前病種成本核算方法的不足，并給出相應(yīng)的建議與對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】病種成本 醫(yī)療項(xiàng)目疊加法 成本分?jǐn)?/p>

近年來(lái)，許多國(guó)家的醫(yī)保管理部門(mén)在推廣按疾病相關(guān)診斷付費(fèi)方式。付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變是為了達(dá)到患者、醫(yī)院、醫(yī)保支付方三方面的平衡。2012年我國(guó)出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）指出了未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將探索按病種付費(fèi)的改革方向。醫(yī)院面臨這種新的形勢(shì)，也需要進(jìn)行科學(xué)的病種成本核算，以便衡量病種實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間的差異，從而對(duì)病種成本進(jìn)行控制，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，本文就目前進(jìn)行病種成本核算的方法進(jìn)行歸納和比較，以期為病種成本核算方法的選擇提供參考和建議。

一、病種成本核算方法歸納

醫(yī)院成本是指醫(yī)院在提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的物化勞動(dòng)價(jià)值和必要活勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。

病種成本核算是以病種為核算對(duì)象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過(guò)程。病種成本核算是醫(yī)院成本核算的重要組成部分。按相關(guān)病種核算成本，有利于臨床路徑的實(shí)施，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平。自1989年以來(lái)，我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行單病種成本核算的研究。目前病種成本核算的方法主要有以下幾種：

（一）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑核算

標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑是根據(jù)ISO-9000國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)組織頒布的《質(zhì)量管理體系——要求》制定的。為了規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，制定診治某個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn)的操作、流程。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑核算病種成本，即根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑包含的操作、服務(wù)流程，測(cè)算其所耗用的人力成本、材料成本、藥品成本、折舊成本等。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑核算病種成本的公式如下：

病種成本=病種臨床路徑成本+病種基本成本

病種臨床路徑成本=病人住院第一天各診療項(xiàng)目成本小計(jì)+病人住院第二天各診療項(xiàng)目成本小計(jì)+…+病人住院第n天各診療項(xiàng)目成本小計(jì)

病種基本成本=[勞務(wù)費(fèi)+福利費(fèi)+公務(wù)費(fèi)+衛(wèi)生材料費(fèi)+其他材料費(fèi)+低值易耗品費(fèi)+業(yè)務(wù)費(fèi)+固定資產(chǎn)及大修費(fèi)+管理費(fèi)（分?jǐn)偅×（住院日數(shù)÷實(shí)際占用總床日）

這種方法建立在醫(yī)院進(jìn)行了全成本核算的基礎(chǔ)上，由于病情的復(fù)雜程度以及醫(yī)生的診療行為的不同，易導(dǎo)致同一病種的成本有差異，必須通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)的測(cè)算得出平均病種成本。

（二）基于臨床路徑與CBR（應(yīng)用事例推理）的單病種成本預(yù)測(cè)

基于臨床路徑與CBR（應(yīng)用事例推理）的單病種成本包括臨床路徑成本以及病種基本成本兩部分。這種成本核算的方法其核心思想是，用過(guò)去的事例和經(jīng)驗(yàn)解決當(dāng)前遇到的問(wèn)題。目前CBR方法已廣泛應(yīng)用于問(wèn)題求解、司法審判、醫(yī)療診斷。在用于預(yù)測(cè)單病種成本時(shí)，該方法利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)中存儲(chǔ)的歷史數(shù)據(jù)的內(nèi)在關(guān)系確立病例庫(kù)模型。針對(duì)待測(cè)病種，搜索現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)中與待測(cè)病種最相似的病例，并以此計(jì)算待測(cè)病種成本。

這種方法在建立病例庫(kù)之后，可以直接通過(guò)系統(tǒng)推算病種成本。但是這種方法較為主觀，且核算病種的范圍有限。

（三）醫(yī)療項(xiàng)目疊加法

醫(yī)療項(xiàng)目疊加法建立在醫(yī)院開(kāi)展了項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)之上。該方法首先將病種分解為不同的治療過(guò)程，并對(duì)應(yīng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的收費(fèi)項(xiàng)目，最后將收費(fèi)項(xiàng)目成本匯總得到病種成本。

該種方法下，病種成本主要包括醫(yī)療項(xiàng)目成本、可計(jì)費(fèi)的材料成本、藥品成本。

單病種成本=Σ醫(yī)療項(xiàng)目成本+Σ可計(jì)費(fèi)材料成本+Σ藥品成本

這種方法對(duì)醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)提出了較高的要求。尚未開(kāi)展項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院不能應(yīng)用該方法。

（四）病種成本相對(duì)值法

在病種成本的測(cè)算過(guò)程中，有些專(zhuān)家提出，應(yīng)當(dāng)考慮通貨膨脹的因素。因此，有專(zhuān)家提出病種成本相對(duì)值的概念。該種方法下，病種成本核算公式如下：

病種成本相對(duì)值=病種成本÷病種成本基值

某病種成本=病種成本相對(duì)值×病種成本基值

在實(shí)際應(yīng)用中，由于每年物價(jià)水平都在發(fā)生變化，對(duì)醫(yī)療成本的影響是持續(xù)性的，需根據(jù)物價(jià)指數(shù)的變化，確定調(diào)整率，以此計(jì)算當(dāng)前病種成本。

當(dāng)前病種成本=物價(jià)調(diào)整率×病種成本相對(duì)值×病種成本基值

這種方法為病種成本的動(dòng)態(tài)核算提供了思路，但是對(duì)于病種成本基值的客觀、合理的確定提出了很高的要求。

二、病種成本核算亟待解決的問(wèn)題

（一）核算結(jié)果缺乏可比性

以上各種病種成本的核算方法由于原理及各地物價(jià)水平的不同，容易導(dǎo)致各醫(yī)院的病種成本核算結(jié)果的差異。同一病種不同地區(qū)的成本差異在2-3倍，就同一地區(qū)同一規(guī)模醫(yī)院，同一病種的差異也在1倍以上。給全國(guó)、全省進(jìn)行病種的統(tǒng)一管理帶來(lái)了困難，并且不利于醫(yī)院進(jìn)行病種成本管理與控制。

（二）對(duì)信息系統(tǒng)要求高

以上的病種成本核算方法需要強(qiáng)大的成本核算系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的支撐。病種成本核算并不是簡(jiǎn)單的數(shù)字堆砌，對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)要求較高，需要全院范圍的網(wǎng)絡(luò)信息支持以收集數(shù)據(jù)，并且醫(yī)院需設(shè)立專(zhuān)門(mén)的成本核算系統(tǒng)，以歸集、計(jì)算相關(guān)成本。

（二）病種成本核算工作量大

由于病種的復(fù)雜性和變異性，不同病種之間在平均住院日、住院費(fèi)用方面存在著較大的差異。患者的年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥、診療手段等都影響著病種成本的每一個(gè)環(huán)節(jié)，這些動(dòng)態(tài)的影響因素使得病種成本難以進(jìn)行動(dòng)態(tài)核算及控制，不能實(shí)現(xiàn)病種成本的管理的時(shí)效性。

三、建議與對(duì)策

（一）建立相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑是降低病種成本的有效方法，既能達(dá)到減輕患者負(fù)擔(dān)的公益性目的，又可以規(guī)范醫(yī)療行為、節(jié)約醫(yī)療資源消耗。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑進(jìn)行病種成本的測(cè)算，可以順應(yīng)未來(lái)醫(yī)保按病種付費(fèi)的趨勢(shì)，掌握醫(yī)院的成本信息，為國(guó)家制定相關(guān)醫(yī)保付費(fèi)政策提供費(fèi)用依據(jù)，維護(hù)醫(yī)院的利益。

（二）行政科室成本合理分?jǐn)?/p>

醫(yī)院能夠正常運(yùn)行、為患者提供高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，與臨床科室、醫(yī)技科室、后勤行政科室的相互配合、協(xié)作是緊密相關(guān)的。因此在計(jì)算病種成本時(shí)，后勤行政科室的成本也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分?jǐn)偂?yīng)當(dāng)設(shè)置合理的分?jǐn)傁禂?shù)，如員工占比、面積占比等對(duì)后勤行政科室的成本進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

（三）建立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)

建立架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊之上的醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，有助于醫(yī)院全面收集基礎(chǔ)信息、匯總成本核算數(shù)據(jù)，核算床日成本、項(xiàng)目成本，進(jìn)而核算病種成本。如果能在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，可以規(guī)范各醫(yī)院核算成本的流程，加強(qiáng)醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的可對(duì)比性，完善醫(yī)院間績(jī)效評(píng)價(jià)體系，為醫(yī)保管理部門(mén)制定付費(fèi)政策提供依據(jù)。

（四）規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)，細(xì)化病種分類(lèi)

病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性會(huì)影響病種成本的核算。病案首頁(yè)如果填寫(xiě)錯(cuò)誤，將直接影響病種分組，進(jìn)而導(dǎo)致病種成本異常的組間差異。病種成本的不準(zhǔn)確，不能給醫(yī)院提供有效的成本管理建議，將不利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效的成本控制。如果在今后的病種成本核算過(guò)程中，能夠參照DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病相關(guān)診斷分組）分組規(guī)則，不僅依據(jù)主診斷名稱(chēng)，同時(shí)參照并發(fā)癥，以及患者的年齡、性別等信息，將資源消耗類(lèi)似的疾病歸為一組進(jìn)行成本核算，將避免成本較大的組間差異，更加合理、準(zhǔn)確的核算病種成本，有利于醫(yī)院進(jìn)行全面的成本控制與管理。

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