林萍　楊曉凱　倪伊婷　林一均

[摘要] 目的 探討在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)空間半規(guī)管模型動畫演示及3D打印模型的新教學(xué)模式在良性陣發(fā)性位置性眩暈教學(xué)中的應(yīng)用。 方法 將教學(xué)對象分為兩組，分別為2016年9月及2016年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生及神經(jīng)內(nèi)科、急診科臨床醫(yī)師，第一組共18例，第二組共19例。第一組學(xué)員采用良性陣發(fā)性位置性眩暈傳統(tǒng)教學(xué)模式，第二組學(xué)員采用新教學(xué)模式學(xué)習(xí)，通過學(xué)員自評表調(diào)查教學(xué)效果，并進行比較。 結(jié)果 兩組學(xué)員分別采用不同教學(xué)模式后對良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和復(fù)位手法掌握的熟練程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第一組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以不大熟練所占比重最大，第二組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以熟練所占比重最大。 結(jié)論 基于標(biāo)準(zhǔn)空間半規(guī)管模型進行良性陣發(fā)性位置性眩暈教學(xué)可以有效達到教學(xué)目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 半規(guī)管；眩暈；模型；教學(xué)

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0135-04

[Abstract] Objective To explore the application of a new teaching mode combined with traditional teaching mode with standard space semi-circular canal model animation demonstration and 3D print model in benign paroxysmal positional vertigo teaching. Methods The teaching subjects were the resident physicians， medical students， clinicians from Neurology Department and Emergency Department who received standardized training of rotation residency in September 2016 and October 2016 respectively， and they were divided into two groups， 18 subjects for group 1 and 19 subjects for group 2. The subjects of group 1 were given traditional teaching mode of benign paroxysmal positional vertigo， and the subjects of group 2 were given new teaching mode， and the teaching effects were investigated with the student self-evaluation form and compared. Results After receiving different teaching mode， the subjects of both groups showed statistically significant difference in the proficiency of benign paroxysmal positional vertigo diagnosis and manipulative reduction（P<0.05）. The large proportion of subjects of group 1 showed low proficiency， while large proportion of subjects of group 2 showed high proficiency. Conclusion Benign paroxysmal positional vertigo teaching based on standard space semicircular canal model can achieve teaching objective.

[Key words] Semicircular canal； Vertigo； Model； Teaching

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又稱耳石癥，是當(dāng)特定頭位改變時出現(xiàn)的陣發(fā)性短暫性眩暈，目前認(rèn)為是最為常見的周圍性前庭系統(tǒng)疾病[1-4]，占周圍性眩暈的20%～30%[5]。BPPV發(fā)病年齡多集中于中老年，女性發(fā)病率高于男性[6]。BPPV最常見的類型是后半規(guī)管BPPV，約占60%～90%[7，8]，其次是水平半規(guī)管BPPV，占5%～15%[9]，最為少見的是前半規(guī)管BPPV，約占1%～3%[8-10]。此病可自愈，有研究顯示，患者從首次發(fā)病到自發(fā)緩解的平均時間：水平半規(guī)管BPPV為7 d，后半規(guī)管BPPV為17 d[11]，但其自愈的時間有時可達數(shù)月甚至數(shù)年。該病發(fā)作時患者較痛苦，可伴惡心嘔吐、大汗淋漓等自主神經(jīng)興奮癥狀，導(dǎo)致患者不敢轉(zhuǎn)頭翻身起床，嚴(yán)重者可使患者喪失工作能力，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，故應(yīng)在門診就診時盡快識別，并給予有效治療。

BPPV根據(jù)典型臨床表現(xiàn)比較容易識別，頭暈發(fā)作與頭位改變密切相關(guān)，保持頭位不變后可快速緩解。其發(fā)病機制主要為壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石學(xué)說，根據(jù)學(xué)說理論，提出了針對不同半規(guī)管BPPV的耳石診斷手法及復(fù)位方法。后半規(guī)管BPPV的診斷試驗為Dix-Hallpike試驗，常用Epley法復(fù)位，研究顯示，Epley法的1次復(fù)位有效率為90.7%，2次復(fù)位有效率為96.0%[12]。水平半規(guī)管BPPV的診斷試驗為水平滾轉(zhuǎn)試驗，可采用Barbecue翻滾法復(fù)位，文獻報道治療成功率為85%[13]。前半規(guī)管BPPV比較少見，暫不做學(xué)習(xí)要求。BPPV的診斷和復(fù)位手法牽涉到不同半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)，且手法眾多，步驟復(fù)雜，難以理解和記憶，傳統(tǒng)的BPPV教學(xué)模式，對于半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)、BPPV發(fā)病機制和診斷復(fù)位手法理論分析的講解?；卺t(yī)學(xué)美術(shù)插圖或局部解剖圖來演示，較為抽象，缺乏直觀的演示手段，也有報道簡單制作半規(guī)管耳石癥模型用于教學(xué)，但其可靠性不夠。我們建立標(biāo)準(zhǔn)空間坐標(biāo)的半規(guī)管模型，生成3D PDF文件，并3D打印制作成耳石癥模型，將其應(yīng)用于BPPV的教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合建立一種BPPV的新教學(xué)模式，有利于更直觀地進行半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)觀察和BPPV診斷和復(fù)位手法的模擬演示。

1 資料與方法

1.1一般資料

將教學(xué)對象分為兩組，第一組為2016年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生及神經(jīng)內(nèi)科、急診科臨床醫(yī)師，共18例；第二組為2016年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生及神經(jīng)內(nèi)科、急診科臨床醫(yī)師，共19例。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式 （1）傳統(tǒng)教學(xué)模式（時間60 min） 教學(xué)內(nèi)容包括BPPV的概述、歷史、病因、發(fā)病機制、臨床分型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷，BPPV的診斷試驗包括Dix-Hallpike試驗和水平滾轉(zhuǎn)試驗并操作演示，BPPV的常用復(fù)位手法包括Epley法和Barbecue翻滾法并操作演示。（2）新教學(xué)模式（時間60 min） 在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合3D PDF標(biāo)準(zhǔn)空間坐標(biāo)的半規(guī)管模型動畫演示及3D打印帶空間方向標(biāo)識的標(biāo)準(zhǔn)半規(guī)管模型，演示半規(guī)管的空間解剖結(jié)構(gòu)以及BPPV診斷和復(fù)位治療手法。

1.2.2 預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)1：學(xué)員理解BPPV的發(fā)病機制和相關(guān)半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)。1a：學(xué)員能夠擺放出半規(guī)管模型的正確空間位置；1b：學(xué)員能夠在模型上指出常見體位不同半規(guī)管可能耳石位置；1c：學(xué)員能夠敘述BPPV的分類及發(fā)病機制；1d：學(xué)員能夠用耳石理論解釋BPPV的臨床癥狀。目標(biāo)2：學(xué)員能夠掌握常見BPPV診斷和復(fù)位手法。2a：學(xué)員能夠敘述和解釋不同類型BPPV的診斷手法步驟和原理；2b：學(xué)員能夠敘述和解釋不同類型BPPV的復(fù)位手法步驟和原理；2c：學(xué)員能夠用模型或真人模擬示范BPPV診斷和復(fù)位手法步驟。

1.2.3 教學(xué)實施和評價 第一組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，第二組學(xué)員采用新教學(xué)模式。設(shè)計學(xué)員自評表，評分標(biāo)準(zhǔn)分為很不熟練（從來沒有操作過或者忘記）、不大熟練、有點熟練、熟練、非常熟練，依次記分1～5分。評估內(nèi)容為Dix-Hallpike試驗、水平滾轉(zhuǎn)試驗、Epley手法和Barbecue翻滾法。自評表在上課前發(fā)放給學(xué)員，學(xué)員在教學(xué)前及教學(xué)后進行評分，匿名填寫，并當(dāng)場收回。兩組共發(fā)放自評表37份，回收有效自評表37份，有效回收率100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料進行匯總后均輸入計算機，用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員對Dix-Hallpike 試驗熟練程度比較

研究顯示，第一組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，第二組學(xué)員采用新教學(xué)模式學(xué)習(xí)后，兩組對Dix-Hallpike 試驗掌握的熟練程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第一組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以2分（不大熟練）所占比重最大（55.6%），第二組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以4分（熟練）所占比重最大（57.9%），見表1。

2.2兩組學(xué)員對水平滾轉(zhuǎn)試驗熟練程度比較

兩組對水平滾轉(zhuǎn)試驗掌握的熟練程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第一組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以2分（不大熟練）所占比重最大（50.0%），第二組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以4分（熟練）所占比重最大（52.6%），見表2。

2.3兩組學(xué)員對Epley法熟練程度比較

兩組對Epley法掌握的熟練程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第一組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以2分（不大熟練）所占比重最大（66.7%），第二組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以4分（熟練）所占比重最大（47.4%），見表3。

2.4兩組學(xué)員對Barbecue翻滾法熟練程度比較

兩組對Barbecue翻滾法掌握的熟練程度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第一組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以2分（不大熟練）所占比重最大（61.1%），第二組學(xué)員學(xué)習(xí)后的熟練程度以4分（熟練）所占比重最大（47.4%），見表4。

3 討論

BPPV患者常就診于各不同科室門診，包括急診科、普通內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、心血管內(nèi)科等，雖能根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)識別為BPPV，但因BPPV的診斷和復(fù)位手法較復(fù)雜，多不能在臨床實踐中熟練應(yīng)用，導(dǎo)致治療失敗或僅能用藥物治療。而神經(jīng)內(nèi)科作為BPPV患者就診的常見科室，有必要更加重視BPPV的診斷及治療，并重視在住院醫(yī)師中的臨床教學(xué)工作。BPPV知識的教授必須是在掌握半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)及空間方位的基礎(chǔ)上，而這部分知識的教授和理解也是最為困難的，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中多一知半解，難以深入理解并掌握BPPV的診斷手法和復(fù)位治療手法，學(xué)習(xí)后很容易混淆遺忘，難以長期記憶。

在臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)學(xué)影像三維重建的應(yīng)用日益增多，但仍多以2D圖像顯示，如能以3D圖像顯示并應(yīng)用于教學(xué)工作中，可更直觀地演示解剖結(jié)構(gòu)，利于學(xué)員理解和記憶。便攜式文檔格式（Portable Document Format，PDF）是Adobe公司開發(fā)的與操作系統(tǒng)平臺無關(guān)的一種電子文件格式，可以將文字、字型、格式、顏色及獨立于設(shè)備和分辨率的圖形圖像等封裝在一個文件中，還可以包含超文本鏈接、聲音和動態(tài)影像等電子信息，是在Internet上進行電子文檔發(fā)行和數(shù)字化信息傳播的理想文檔格式。PDF文件閱讀軟件Adobe Reader從8.1版本開始支持顯示3D模型，使用插入Javascript腳本，還可以進行動畫演示和交互[14]。我們在醫(yī)學(xué)影像導(dǎo)出為三維模型并建立交互3D PDF文件的過程中使用了3個軟件，包括3D Slicer（版本 4.5.0-1，64位）、MeshLab（版本 1.3.3，64位）、TeXstudio（版本2.10.8，32位），具體過程如下[15，16]：從醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)導(dǎo)出原始圖像保存為DICOM格式，導(dǎo)入3D Slicer軟件后分割感興趣區(qū)導(dǎo)出為STL格式，再使用MeshLab軟件清理模型碎片，把模型轉(zhuǎn)換成嵌入PDF所必需的U3D格式，同時生成可以轉(zhuǎn)換為3D PDF文件的LaTex文件，最后用TeXstudio編譯生成3D PDF文件。3D PDF中嵌入的3D模型可以提取用于3D打印。

Bradshaw等[17]認(rèn)為10%的BPPV患者復(fù)位不成功，可能是因為半規(guī)管空間方向個體差異所致。因半規(guī)管解剖空間方向存在個體差異性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)耳模型，故我們建立標(biāo)準(zhǔn)空間半規(guī)管模型。對顳骨醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)據(jù)進行三維內(nèi)耳重建并分割內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和眼球，測量半規(guī)管空間方位，采用角度測量中間值內(nèi)耳作為標(biāo)準(zhǔn)模型。根據(jù)左右側(cè)耳門上點和左側(cè)眶下緣點作標(biāo)志點建立法蘭克福水平面，由此可以建立標(biāo)準(zhǔn)空間坐標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)耳模型[18，19]。設(shè)計等腰直角三棱柱作為空間方位標(biāo)識和連接部分，使其和耳蝸處連接，底面斜邊所在側(cè)面和矢狀位一致，底面和水平面一致。通過3D打印內(nèi)耳標(biāo)準(zhǔn)模型，模型可以直接粘附或固定于頭戴裝置如視頻眼震電圖、頭盔等側(cè)面，也可直接手持或放置桌面進行觀察[20]，觀察演示更加直觀。模型如封三圖6所示。

本研究顯示，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)后，大多數(shù)學(xué)員對BPPV診斷和復(fù)位手法的掌握仍不大熟練，達不到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，但在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合3D PDF標(biāo)準(zhǔn)空間坐標(biāo)的半規(guī)管模型動畫演示及3D打印標(biāo)準(zhǔn)半規(guī)管模型模擬演示，可深入觀察和理解半規(guī)管的空間解剖結(jié)構(gòu)以及BPPV復(fù)位原理及過程，可以使大多數(shù)學(xué)員達到熟練程度，從而實現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，有著較好的教學(xué)效果。因此，在今后的教學(xué)過程中，應(yīng)進一步探索并實踐標(biāo)準(zhǔn)空間半規(guī)管模型在BPPV教學(xué)中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-06）