劉健 徐潔慧 樓繼先 汪懌 曹永葆

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對糖尿病患者黃斑部視網(wǎng)膜影響的OCT觀察

劉健 徐潔慧 樓繼先 汪懌 曹永葆

目的 觀察糖尿患者白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前后黃斑部形態(tài)的變化，探討影響術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）的相關(guān)因素。 方法 選擇行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者58例（60眼），其中糖尿病組患者29例（31眼），非糖尿病組患者29例（29眼）。利用光學相干斷層成像術(shù)（OCT）測量患者術(shù)前與術(shù)后不同時間點黃斑各亞區(qū)的視網(wǎng)膜厚度值，觀察兩組黃斑部視網(wǎng)膜厚度變化并探討其影響因素；將患者術(shù)后1個月時logMAR BCVA與患者年齡、性別、糖尿病病程、黃斑部視網(wǎng)膜厚度及變化、高血壓病史、HbA1C、高脂血癥史及吸煙史作相關(guān)性分析，探討影響患者術(shù)后logMAR BCVA的相關(guān)因素。 結(jié)果 糖尿病組與非糖尿病組均在術(shù)后1個月時黃斑中心區(qū)厚度（CST）的改變量達到最大，之后逐漸縮小。兩組術(shù)前及術(shù)后1個月時CST均與患者的糖尿病病程呈正相關(guān)（術(shù)前：r＝0.53，P＜0.01；術(shù)后1個月：r=0.69，P＜0.05）。術(shù)后1個月時logMAR BCVA與糖尿病病程（r=0.47，P＜0.01）、HbA1C（r=0.38，P＜0.01）、術(shù)前CST（r=0.61，P＜0.01）及吸煙史（r=0.28，P＜0.05）相關(guān)。通過多元線性回歸，確定術(shù)前CST為術(shù)后logMAR BCVA的獨立危險因素（P＜0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1個月時CST改變量達到最大；術(shù)前CST與糖尿病病程相關(guān)，并影響術(shù)后BCVA。

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù) 糖尿病 黃斑水腫 光學相干斷層成像術(shù)

隨著人們生活方式的改變、生活質(zhì)量的提高以及平均壽命的延長，糖尿病發(fā)病率逐年攀升。有流行病學數(shù)據(jù)表明，中國成人糖尿病患病率為11.6%[1]。而在城市老年人群中，21%發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常升高，糖尿病患病率甚至高達13.17%[2]。當這部分人群發(fā)生白內(nèi)障后，絕大部分患者選擇行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)進行治療。糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時，因瞳孔散大不充分、晶狀體較黏等使得手術(shù)難度較正常患者偏高。此外，術(shù)后的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）也與患者的眼底狀況密切相關(guān)[3]。光學相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomography,OCT）是目前對于黃斑玻璃體界面疾病一種較好的直觀、定性和定量的檢查工具。本研究通過OCT觀察糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前后黃斑部形態(tài)的變化，探討影響術(shù)后BCVA的相關(guān)因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2016年6月在本院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者共58例（60眼），男35例（36眼），女23例（24眼）；年齡54～96（77.23±7.10）歲。伴有高血壓18例，糖尿病29例，冠心病6例，高脂血癥15例，有吸煙史15例。將患者分為糖尿病組與非糖尿病組各29例，糖尿病組男18例（18只眼），女11例（11只眼）；年齡63～88（76±6.6）歲；糖尿病病程2～20（12.8±6.7）年；術(shù)前l(fā)ogMAR視力0.74±0.24，術(shù)前存在黃斑囊樣水腫者5例，術(shù)前存在黃斑前膜者1例，黃斑區(qū)存在硬性滲出或玻璃膜疣3例。糖尿病組患者術(shù)前血糖均控制在≤8.0mmol/L。非糖尿病組男17例（18只眼），女12例（13只眼）；年齡54～96（78±8.7）歲；術(shù)前l(fā)ogMAR視力0.73±0.25，術(shù)前存在黃斑前膜者2例。兩組患者性別、年齡及術(shù)前l(fā)ogMAR視力比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)前黃斑部上方內(nèi)圈厚度、顳側(cè)內(nèi)圈厚度、黃斑部平均厚度（cube average thickness，CAT）、黃斑部容積（cube volume，CV）及黃斑中心區(qū)厚度（central subfield thickness，CST）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。排除標準：（1）屈光間質(zhì)模糊，影響OCT檢查者；（2）合并有老年性黃斑變性、玻璃體積血、青光眼、眼外傷、色素膜炎、高度屈光不正、視網(wǎng)膜新生血管、纖維增殖、視網(wǎng)膜脫離以及視神經(jīng)疾病等；（3）術(shù)眼曾行視網(wǎng)膜激光光凝或內(nèi)眼手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前不同亞區(qū)視網(wǎng)膜的厚度比較（μm）

1.2 手術(shù)方法 所有患者的白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)均由具有嫻熟手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術(shù)前半小時滴用復(fù)方托品酰胺眼液3次，行球后神經(jīng)阻滯麻醉，作透明角膜切口，以粘彈劑維持前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核與皮質(zhì)，采用超聲乳化法乳化晶狀體核，吸出殘留皮質(zhì)，植入后房型人工晶狀體，水密切口。所有患者術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼，逐步減量停藥。

1.3 OCT檢查 所有患者的OCT檢查均由操作嫻熟的技師完成。采用光學相干斷層掃描儀（CirrusTMHDOCT 4 000，德國Carl Zeiss公司），檢查前患者充分散瞳，掃描模式選擇Macular cube（以黃斑中心凹為中心，作6mm×6mm范圍內(nèi)的512×128線掃描），檢查者通過監(jiān)視屏觀察，選取完整、穩(wěn)定、掃描位置正、信號強度I＞6的圖像儲存。圖像分析時核實ETDRS表格對準黃斑中心凹位置，利用自帶分析程序，記錄CAT、CV、CST及EDTRS表格3mm內(nèi)環(huán)四個區(qū)域視網(wǎng)膜的平均厚度。

1.4 觀察指標 記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、糖化血紅蛋白（HbA1C）、高脂血癥史及吸煙史，將患者性別（0=男，1=女）、高脂血癥史（0=否，1=是）、吸煙史（0=否，1=是）及HbA1C水平（≤6.5%為0，＞6.5%為1）轉(zhuǎn)換為二分類變量。所有患者術(shù)前均行全面眼科檢查，包括矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查及散瞳間接眼底鏡檢查、非接觸眼壓及OCT檢查。隨訪記錄術(shù)后1d、1周、1個月、3個月及6個月眼部OCT檢查結(jié)果及術(shù)后1個月logMAR BCVA。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。術(shù)后CST及BCVA的影響因素分析采用Pearson相關(guān)和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 所有患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中無后囊破裂，全部一期植入后房型人工晶狀體；術(shù)后復(fù)查未見明顯角膜水腫、色素彌散及滲出，無明顯前房出血，人工晶狀體位正。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點CST改變量比較 對兩組術(shù)后1d、1周、1個月、3個月及6個月時CST改變量進行觀察，可以發(fā)現(xiàn)兩組均于術(shù)后1個月時CST的改變量達到最大，之后CST改變量趨于縮小，至術(shù)后6個月時，兩組CST趨于穩(wěn)定（圖1）。兩組患者術(shù)后不同時點CST 改變量的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時點CST改變量比較（μm）

圖1 兩組患者術(shù)后不同時點CST改變量

2.3 手術(shù)前后CST及CST改變量的相關(guān)因素分析 在隨訪患者中，術(shù)前及術(shù)后1個月時CST均與患者的糖尿病病程呈正相關(guān)(術(shù)前：r＝0.53，P＜0.01；術(shù)后1個月：r=0.69，P＜0.05）?；颊咝g(shù)后1個月時CST改變量與患者年齡、性別、糖尿病病程、HbA1C、吸煙史、高血壓病史及高脂血癥病史均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后1個月CST改變量與各危險因素的相關(guān)性分析

2.4 術(shù)后1個月時logMAR BCVA及相關(guān)因素分析術(shù)后1個月時，兩組logMAR BCVA均得到提高，糖尿病組術(shù)后logMAR BCVA視力為0.38±0.25，非糖尿病組術(shù)后logMAR BCVA為0.23±0.11，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術(shù)后糖尿病組有15眼logMAR BCVA≤0.3，非糖尿病組有23眼logMAR BCVA≤0.3，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對術(shù)后log－MAR BCVA及相關(guān)因素進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示糖尿病病程（r=0.47，P＜0.01）、HbA1C（r=0.38，P＜0.01）、術(shù)前CST（r=0.61，P＜0.01）及吸煙史（r=0.28，P＜0.05）與患者術(shù)后logMAR BCVA相關(guān)，見表4。以術(shù)后logMAR BCVA為因變量，術(shù)前CST、糖尿病病程、HbA1C及吸煙史為自變量進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CST是術(shù)后logMAR BCVA的獨立危險因素（P＜0.01），見表5。

表4 影響logMAR BCVA的相關(guān)因素分析

表5 影響術(shù)后logMAR BCVA的相關(guān)因素的多元線性回歸分析

3 討論

白內(nèi)障和糖尿病性視網(wǎng)膜病變是引起糖尿病患者視力下降的兩種最常見原因。隨著糖尿病患者病程的延長，糖尿病性視網(wǎng)膜病變逐漸增多，加之糖尿病本身可促使白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展，因而在這類人群中，白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變常常并存。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有切口小、術(shù)后反應(yīng)較輕、恢復(fù)快、術(shù)后視力恢復(fù)良好等特點，但術(shù)后短期仍在一定程度上影響血眼屏障。血-視網(wǎng)膜屏障可以防止血液循環(huán)中炎癥細胞、炎癥因子對神經(jīng)視網(wǎng)膜的損傷，保證視網(wǎng)膜的正常功能，同時還對神經(jīng)元活性起重要作用。該屏障一旦破壞可導(dǎo)致黃斑部解剖結(jié)構(gòu)破壞，視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失衡，影響各種神經(jīng)細胞的功能及其之間的正常聯(lián)系，從而導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加和視功能的下降。Sourdille等[4]研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可破壞血-視網(wǎng)膜屏障，術(shù)后術(shù)眼即使無房水閃光現(xiàn)象和前房滲漏發(fā)生，也可見黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加及黃斑水腫。糖尿病尤其伴有微循環(huán)障礙的患者，更易受到白內(nèi)障手術(shù)的影響，導(dǎo)致黃斑中央凹增厚，嚴重者可引起黃斑水腫。有研究表明，黃斑水腫是超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后影響視力恢復(fù)的常見原因[5]。

本研究顯示術(shù)前糖尿病組患者CST大于非糖尿病組，分析可能與糖尿病組術(shù)前即存在少數(shù)黃斑水腫者有關(guān)。筆者將兩組患者在不同時間點的手術(shù)前后CST的改變量進行比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病組CST改變量高于非糖尿病組，這說明白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對糖尿病患者的血-視網(wǎng)膜屏障影響相對較大，這可能與糖尿病患者自身已經(jīng)存在的血-視網(wǎng)膜屏障損害有關(guān)。兩組CST改變均于術(shù)后1個月達到高峰，而后兩組CST改變逐漸降低，術(shù)后6個月時，兩組CST趨于穩(wěn)定。Kwon等[6]的研究也認為白內(nèi)障術(shù)后糖尿病性黃斑水腫程度至術(shù)后1個月時達高峰期，然后逐漸緩解，與本研究結(jié)果基本相符。當研究術(shù)后logMAR BCVA的相關(guān)因素時，筆者通過多元線性回歸分析，最終確定了術(shù)前CST為影響術(shù)后logMAR BCVA的獨立危險因素。楊曉璐等[7]認為糖尿病病程是糖尿病性黃斑水腫患病率的獨立因素，隨著糖尿病病程和病變程度的增加，黃斑水腫患病率增加。CST的增加意味著水平細胞、無長突細胞、神經(jīng)節(jié)細胞和Müller細胞的損傷逐步加劇，故導(dǎo)致視功能相應(yīng)地下降。

白內(nèi)障術(shù)后黃斑部視網(wǎng)膜的增厚可能與以下幾個因素有關(guān)：（1）炎癥。白內(nèi)障超乳術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后程度不等的前房炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致虹膜血管滲透的增加和前列腺素的產(chǎn)生。前列腺素可以促使毛細血管擴張，血管的通透性增加，并使其視網(wǎng)膜色素上皮細胞水代謝功能減退，從而導(dǎo)致黃斑病變加劇和視網(wǎng)膜水腫[8-9]。而在糖尿病患者中，血糖增高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、虹膜、血管完整性破壞和微循環(huán)紊亂，這一作用更加明顯。（2）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后房水中高水平的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)會使血管通透性增加，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起房水中蛋白濃度明顯增高，從而加速非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展和糖尿病性黃斑水腫的發(fā)展[8]。石蕊等[10]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者房水中VEGF含量較非糖尿病患者更高，這使得糖尿病患者術(shù)后的VEGF含量相對更高，血管的滲漏性更強，更易導(dǎo)致黃斑部厚度的增加。（3）術(shù)中、術(shù)后短期的眼壓波動。（4）術(shù)中顯微鏡光損傷。糖尿病患者對手術(shù)損傷較非糖尿病患者更加敏感，術(shù)中和術(shù)后更容易出血，術(shù)后炎性反應(yīng)重且持續(xù)時間較長，易并發(fā)感染，傷口愈合緩慢，影響患者術(shù)后的恢復(fù)和效果[11]。

本研究結(jié)果提示，未伴有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，1個月時CST的增加量達到高峰，之后逐漸下降,至術(shù)后6個月基本達到術(shù)前水平。術(shù)前及術(shù)后1個月CST均與糖尿病病程相關(guān)。術(shù)后1個月時logMAR BCVA與術(shù)前CST密切相關(guān)。非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者超乳術(shù)后視力提高良好，為觀察眼底病變及激光治療創(chuàng)造了條件。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者眼部情況，如有黃斑水腫、重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)，及時予以相應(yīng)治療。

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Macular changes after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients observed by optical coherence tomography

LIU Jian,XU Jiehui,LOU Jixian,et al.Department of Ophthalmology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Phacoemulsification and IOL implantation Diabetes mellitus Phacoemulsification maculer edema Optical coherence tomography

phacoemulsification and IOL implantation for cataract,including 29 diabetics (31 eyes)and 29 non-diabetics(29 eyes).Macular SD-OCT scans were performed on all patients before and 1 month after operation.The changes of macular and related influence factors,including age,sex,smoking history,hypertension,hyperlipidemia,HbA1Cand diabetes were analyzed. Results The most obvious changes of macular thickness in two groups were observed at 1 month after the surgery.The central subfield thickness(CST)was positively correlated with diabetic duration(before surgery:r＝0.53,P＜0.01,1 month after surgery: r=0.69,P=0.04).The logMAR best corrected visual acuity(BCVA)1 month after surgery was positively correlated with diabetic duration(r=0.47,P＜0.01),HbA1C(r=0.38,P＜0.01),CST before surgery(r=0.61,P＜0.01)and smoking history(r=0.28,P＜0.05). Multiple regression analysis showed that CST before surgery was independent risk factor of BCVA(P＜0.05). Conclusion CST of diabetes patients after phacoemulsification will reach a peak at 1 month after surgery.CST before surgery is correlated with the diabetic duration,which is the independent risk factors of BCVA after operation.

2016-11-22）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1946

310013 杭州，浙江醫(yī)院眼科

劉健，E-mail：liujian7422937@sina.com

【 Abstract】 Objective To observe the macular morphology changes before and after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients by spectral-domain optical coherence tomography(SD-OCT). Methods Fifty eight patients(60 eyes)