黃寧結(jié), 呂國榮, 張朝賢, 陳 明

(福建省醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 福建 漳州, 363000)

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超聲引導(dǎo)腎穿刺在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用

黃寧結(jié), 呂國榮, 張朝賢, 陳 明

(福建省醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 福建 漳州, 363000)

超聲引導(dǎo); 腎結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡術(shù)

在現(xiàn)代生活中，隨著人們生活方式的不斷改變，體內(nèi)腎結(jié)石的發(fā)生率也越來越高。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL) 已經(jīng)成為處理上尿路結(jié)石的主要方式之一[1]。隨著介入超聲技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備器械的不斷發(fā)展完善，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺術(shù)在臨床應(yīng)用也越來越廣泛。但有關(guān)超聲引導(dǎo)是否能夠提高PCNL介入治療效果及減少并發(fā)癥的報(bào)道卻比并不多見[2-3]。本研究主要探討超聲引導(dǎo)腎穿刺在 PCNL 中的臨床應(yīng)用價(jià)值及技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2014 年2月本院泌尿外科采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石與超聲碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石158 例，其中男96例，女62 例。術(shù)前經(jīng)X線平片、常規(guī)超聲、靜脈尿路造影、CT 等檢查，均明確診斷為腎結(jié)石。根據(jù)穿刺方法分為穿刺架引導(dǎo)組81例，年齡31～73歲，平均(53.52±8.32)歲; 體質(zhì)量41～75 kg, 平均(59.52±7.43) kg。徒手自由穿刺組77例，年齡29～71歲，平均(51.42±8.13)歲; 體質(zhì)量42～73 kg, 平均(52.52±9.31) kg。根據(jù)所采用的儀器分為彩超組95例，年齡32～73歲，平均(51.49±8.57)歲; 體質(zhì)量41～75 kg, 平均(56.47±7.58) kg。B超組63例，年齡29～72歲，平均(53.82±8.56)歲; 體質(zhì)量42～75 kg, 平均(51.32±8.41) kg。其中33例為雙側(cè)腎結(jié)石。腎臟無積水 15 例，輕度積水 32 例，中度積水 59 例，重度積水 52 例。以上各種分組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 儀器與材料

術(shù)前及術(shù)中均采用 Aloka SSD-4000彩超儀及東芝SSA-530A灰階超聲診斷儀，頻率3.5 MHz扇形凸陣探頭，配有專用穿刺引導(dǎo)支架, 18G穿刺針。探頭采用一次性無菌塑料保護(hù)套及耦合劑。

1.3 穿刺方法

術(shù)前通過超聲檢查全面了解患者腎臟的結(jié)構(gòu)以及腎積水情況，常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺方法與一般文獻(xiàn)[4]報(bào)道相同。穿刺方式為穿刺架引導(dǎo)式穿刺及徒手自由式穿刺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所選158例患者均超聲引導(dǎo)穿刺成功，成功率達(dá)到100%。其中153例建立皮腎通道，成功率為96.9%。其中3例穿刺成功建立通道時(shí)出現(xiàn)大出血，后改用開放手術(shù)。2例無腎積水患者穿刺后，拔出針芯時(shí)未見到尿液流出或采用注射器未抽出尿液，改用開放手術(shù)。穿刺后拔出針芯，可以見到尿液溢出或用注射器能夠抽吸出尿液表示穿刺成功。術(shù)后觀察腎周血腫的發(fā)生情況，每天檢測(cè)尿常規(guī)。術(shù)后記錄通道及取石情況。術(shù)后并發(fā)癥中尿紅細(xì)胞(2+)以持續(xù)天數(shù)大于1周作為尿紅細(xì)胞陽性統(tǒng)計(jì)。見表1。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石或氣壓彈道碎石術(shù)是當(dāng)前治療大的或復(fù)雜性腎結(jié)石的較為有效手段[4]。建立一條理想的經(jīng)皮腎碎石、取石通道是判斷手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，理想的通道，不但要求所有手術(shù)器械均能準(zhǔn)確到達(dá)靶部位，更為重要的是要求盡可能大的內(nèi)鏡的活動(dòng)度，操作較容易，還需盡量避開腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的大血管，盡量減少發(fā)生出血等并發(fā)癥。準(zhǔn)確建立通道同影像學(xué)的引導(dǎo)關(guān)系是非常密切，常規(guī)的建立通道是在X線或超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行。本研究的結(jié)果提示，單純采用超聲引導(dǎo)其穿刺成功率、通道建立的成功率、取石成功率較高，且并發(fā)癥少，支持以往文獻(xiàn)[5-8]報(bào)道的觀點(diǎn)。本研究的結(jié)果進(jìn)一步表明，采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)可以減少出血量。精確的彩超引導(dǎo)定位，能顯示穿刺路線上的解剖結(jié)構(gòu)，特別是血管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針過程可以避開腎內(nèi)較大的血管，能最大限度減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。此外，超聲引導(dǎo)可顯示導(dǎo)絲置入過程及通道情況，保證成功置管。因此，超聲引導(dǎo)腎鏡取石正逐漸取代其他的影像學(xué)手段，成為該手術(shù)方式的主要影像學(xué)定位方法[9-12]。此外，腎臟解剖異?；颊遊13]、孕婦[14]、小兒[15]及腎移植患者[16]選擇超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎通道相比其他影像學(xué)引導(dǎo)更具優(yōu)勢(shì)，是一種較為安全和有效的方法。

表1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)果%

與彩超組比較, *P<0.05。

選擇穿刺路徑首先要求具有熟練的超聲操作技能，其次術(shù)中應(yīng)掌握以下技巧。術(shù)前超聲詳細(xì)探查并結(jié)合IVP、CT檢查，充分了解腎臟結(jié)構(gòu)和腎結(jié)石所在的位置，同時(shí)注意觀察穿刺路徑上的組織結(jié)構(gòu)，避免穿刺時(shí)損傷。腎盞穹窿部一般位于腎盞中央或離腎皮質(zhì)距離最近的腎盞處，穿刺時(shí)需要特別注意識(shí)別，穿刺經(jīng)過腎盞穹窿部可減少出血。從逆行放置的輸尿管導(dǎo)管注入無菌生理鹽水造成“人工腎積水”有利于觀察分辨目標(biāo)腎盞。值得注意的是，有相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道，利用利尿藥造成輕度人工積水，以應(yīng)對(duì)沒有腎盂擴(kuò)張的患者建立通道。碎石前在通道周圍進(jìn)行浸潤麻醉，可以明顯減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，非常值得在今后工作中借鑒[18]。

本研究結(jié)果還顯示, 2種穿刺引導(dǎo)方法的穿刺成功率、建立通道成功率、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。穿刺架引導(dǎo)和徒手自由式引導(dǎo)穿刺兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。穿刺架引導(dǎo)穿刺具有穿刺過程中不容易發(fā)生穿刺路線的偏移的優(yōu)點(diǎn); 缺點(diǎn)是穿刺引導(dǎo)架角度相對(duì)固定，不容易完全沿錐體長軸及腎盞長軸穿入從而到達(dá)靶目標(biāo)。徒手自由式穿刺的優(yōu)點(diǎn)是沒有穿刺架的約束，容易沿目標(biāo)腎錐體長軸及腎盞長軸穿入。缺點(diǎn)是要求操作醫(yī)生穿刺技能較高。因此可依據(jù)患者的具體情況選用引導(dǎo)方式。一般來說，體型較胖者選用引導(dǎo)架穿刺較為適宜。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有定位精確，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，從而有效提高建立經(jīng)皮腎通道的準(zhǔn)確性和成功率，減少嚴(yán)重出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2016-12-24

R 692.4

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1672-2353(2017)09-160-03

10.7619/jcmp.201709048