張文杰, 張大志, 周一新

(北京積水潭醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 矯形骨科, 北京, 100035)

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連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛中的作用

張文杰1, 張大志1, 周一新2

(北京積水潭醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 矯形骨科, 北京, 100035)

股神經(jīng); 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛; 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 全膝關(guān)節(jié)置換

連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)可以為膝關(guān)節(jié)置換患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善患者的生活質(zhì)量[1-3], 但CFNB不足在于鎮(zhèn)痛不全，尤其是關(guān)節(jié)后方的坐骨神經(jīng)支配區(qū)域鎮(zhèn)痛效果較差。局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(LIA)可以較好地控制術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)[4-5]。本研究探討連續(xù)骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1—12月186例擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者, ASAⅠ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙，先天性神經(jīng)肌肉疾病，翻修手術(shù)，穿刺部位感染的患者。186例患者隨機(jī)分為局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組(LIA組)和局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(CL組)，每組93例。LIA組男17例，女76例，年齡68.5±5.2歲，身高162.1±7.3 cm, 體質(zhì)量72.3±12.6 kg; CL組男18例，女75例，年齡68.6±4.7歲，身高161.3±4.6 cm, 體質(zhì)量71.5±11.8 kg。2組年齡、身高、體質(zhì)量、性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均由同一主刀醫(yī)生手術(shù)，入手術(shù)室后均監(jiān)護(hù)ECG、SpO2、NIBP, 持續(xù)面罩吸氧。2組患者均使用腰麻，穿刺間隙為L(zhǎng)3～4, 腰麻使用0.5%羅哌卡因2～3 mL, 術(shù)中泵注丙泊酚鎮(zhèn)靜。LIA組患者術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物，注射液在術(shù)中臨時(shí)配制。配方為：羅哌卡因100 mg, 芬太尼100 μg, 甲強(qiáng)龍40 mg, 加生理鹽水至50 mL。植入假體前在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)注射20 mL, 勿注入腘窩血管。假體安放后等待骨水泥凝固時(shí)，在股四頭肌伸肌裝置和髕韌帶組織內(nèi)注射20 mL。將剩余的10 mL注入周圍脂肪和皮下組織，避免注射到皮膚。

CL組CFNB在腰麻前操作。入手術(shù)室后在患者患肢腹股溝韌帶下2 cm、股動(dòng)脈外側(cè)1 cm 處確定穿刺點(diǎn)。使用神經(jīng)刺激器(德國(guó)寶雅醫(yī)療, PAJUNK)和普通可留置神經(jīng)叢阻滯套件(產(chǎn)品編號(hào): 531151-31A, 德國(guó)寶雅醫(yī)療)經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針行股神經(jīng)定位，初始電流為2 Hz、1 mA 。當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌收縮膝蓋跳動(dòng)后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA, 仍存在肌肉收縮時(shí)固定穿刺針，將套件自帶導(dǎo)管從穿刺針內(nèi)置入，越過(guò)套管前端5～8 cm。置管成功后，經(jīng)導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因20 mL, 于15～30 min后測(cè)定股神經(jīng)支配區(qū)域(小腿內(nèi)側(cè)、大腿前面)針刺痛覺(jué)。當(dāng)針刺痛覺(jué)消失，認(rèn)為股神經(jīng)導(dǎo)管位置滿意，若痛覺(jué)不消失則股神經(jīng)導(dǎo)管位置不滿意，該患者退出研究。CL組局部浸潤(rùn)阻滯同LIA組。手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管連接韓國(guó)奧美機(jī)械式輸注泵，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司)5 mL/h, 單次給藥劑量5 mL, 鎖定時(shí)間30 min。2組患者鎮(zhèn)痛不足時(shí)由病房醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況給予哌替啶50 mg肌肉注射，必要時(shí)可以追加。

1.3 觀察指標(biāo)

由不知分組情況的專人評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果包括術(shù)后靜息狀態(tài)下4、8、12、16、24、36、48 h的疼痛評(píng)分和術(shù)后24、36、48 h被動(dòng)功能鍛煉時(shí)疼痛評(píng)分。同時(shí)記錄哌替啶的劑量和次數(shù)、與鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥和滿意度。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺(VAS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，所得計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)比較用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CL組靜息狀態(tài)和功能鍛煉時(shí)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均顯著低于LIA組(P<0.01), 見(jiàn)表1。LIA組在靜息狀態(tài)下有72例肌注哌替啶，而CL組僅2例肌注哌替啶(P<0.01)。CL組術(shù)后有5例患者發(fā)生惡心、嘔吐, LIA組術(shù)后有7例患者發(fā)生惡心、嘔吐, 2組無(wú)其他不良反應(yīng)(皮膚瘙癢、呼吸抑制等)發(fā)生。CL組患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度為100%, 顯著高于LIA組的86%(P<0.05)。

表1 2組患者靜息狀態(tài)及功能鍛煉下術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

與LIA組比較, **P<0.01。

3 討 論

TKA最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是硬膜外鎮(zhèn)痛，其可以減少術(shù)后出血和血栓相關(guān)性并發(fā)癥。但術(shù)后抗凝治療和硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥限制了其在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的運(yùn)用。靜脈鎮(zhèn)痛效果較CFNB差且并發(fā)癥較多, CFNB逐漸成為TKA術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法。許多臨床研究[6]發(fā)現(xiàn), CFNB不能解決TKA術(shù)后坐骨神經(jīng)支配的膝后部疼痛，近84%的TKA術(shù)后患者需要聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來(lái)自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，要完全阻斷膝關(guān)節(jié)的痛覺(jué)，需要完全阻斷這4根神經(jīng)。有研究認(rèn)為，前入路經(jīng)股神經(jīng)鞘注射較大容量局麻藥，局麻藥可向上擴(kuò)散到腰叢，從而阻斷包括閉孔神經(jīng)的腰叢大部分分支。因此，CFNB雖然能明顯減輕TKA術(shù)后膝前部的疼痛，但無(wú)法減輕坐骨神經(jīng)支配的膝后部的疼痛。LIA是術(shù)者在膝關(guān)節(jié)韌帶、軟組織等部位注射鎮(zhèn)痛藥，可以明顯減輕坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。但為了避免術(shù)后傷口延遲愈合, LIA應(yīng)避免在手術(shù)切口的皮膚內(nèi)注射。而支配手術(shù)切口皮膚的神經(jīng)正是股神經(jīng)，因此從理論上來(lái)說(shuō)LIA不可能使TKA術(shù)后患者完全無(wú)痛。陳松等[7]發(fā)現(xiàn)，單純LIA的患者術(shù)后10 h時(shí)靜息疼痛評(píng)分可達(dá)到5～7分，也印證了上面的推論。在本研究中，作者發(fā)現(xiàn)單純LIA術(shù)后靜息狀態(tài)下各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均比CL組顯著要高，并且LIA組術(shù)后肌注哌替啶比例明顯比CL組高。在功能鍛煉時(shí), CL組患者疼痛評(píng)分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均在輕度疼痛范圍內(nèi)，而LIA組在中度范圍內(nèi)[8]。說(shuō)明LIA復(fù)合CFNB的鎮(zhèn)痛效果要明顯比單純LIA好。

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2016-12-24

北京市科技計(jì)劃課題(D121100004212002)

張大志

R 687.4

A

1672-2353(2017)09-144-02

10.7619/jcmp.201709041