王宇強, 翟 磊, 趙永軍, 李中海, 劉天盛

(武警后勤學院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

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SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定的療效及預后分析

王宇強, 翟 磊, 趙永軍, 李中海, 劉天盛

(武警后勤學院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

脛骨平臺骨折; SchatzkerⅣ型; 后內(nèi)側(cè)入路; 內(nèi)固定

脛骨平臺骨折(TPF)在骨科創(chuàng)傷中十分常見，如果固定不當會引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。TPF由于受到瞬間高強度的外力導致累及后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(TP), 骨折更為嚴重，形態(tài)更為復雜，臨床中對復雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路直接暴露骨折，手術(shù)視野顯露好、創(chuàng)傷小，并能對骨折進行良好的復位及支撐固定[2-3]。本研究選取SchatzkerⅣ型TPF患者32例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2015年6月本科室收治SchatzkerⅣ型TPF患者32例，均行膝關(guān)節(jié)X線片及脛骨平臺CT三維重建。納入標準[4]: ① 術(shù)前證實為SchatzkerⅣ型TPF, 且都為閉合性骨折; ② 在本院行切開復位內(nèi)固定術(shù)。排除標準: ① 開放性骨折; ② 陳舊骨折; ③ 合并其他血管損傷。以上患者在家屬知情的情況下分為觀察組16例(行后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法)和對照組16例(行前內(nèi)側(cè)傳統(tǒng)解剖鋼板置入固定鎖定療法)。

1.2 治療方法

2組患者在明確病情后，給予相應的跟骨牽引，同時進行傷口消毒清理，并對患位實施止血消腫處理，待軟組織允許后進行手術(shù)。觀察組患者采用椎管內(nèi)麻醉，取俯臥位，在脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱切口，保證近端始于腘窩褶皺處，在平臺后方行10 cm左右切口。沿半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)空隙切入，輔助Hoffman鉤牽開半腱肌腱，同時牽開神經(jīng)管束與內(nèi)側(cè)頭，然后將骨膜與半膜肌切開，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折。此時，根據(jù)骨塊損傷情況及大小選擇合適的T型或直行支持鋼板置入骨塊后方鎖定固定。若為撕脫骨折，可使用克氏導針鎖定，并進行空心螺釘固定。對照組患者行前內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，采用椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，在麻醉后，于脛骨前內(nèi)側(cè)處切10～15 cm的縱向口，接著分別切開皮下組織，分離到骨膜處，使骨折處顯露，進行解剖復位后，放置合適的解剖鋼板內(nèi)固定并鎖定。最后，所有患者在術(shù)后12 h內(nèi)進行抗生素預防感染，并在24 h后進行適當?shù)孽钻P(guān)節(jié)收縮運動。對附加石膏托外固定患者在3周后可以去除并進行適當鍛煉。

1.3 療效分析

記錄2組患者術(shù)中手術(shù)時間、出血量、切口長度等，同時在術(shù)后3、6個月進行復查，依據(jù)X線片診斷其骨折愈合狀況，記錄隨訪期間的副反應，愈合時間及6個月后脛骨平臺可以實施的后翻角(PA)與內(nèi)翻角(TPA)情況。術(shù)后6個月依據(jù)美國特種外科醫(yī)院(HSS)標準評定膝關(guān)節(jié)治愈療效：優(yōu)秀為≥85分，良好為70～84分，尚可為60～69分為可，差為≤59分。以優(yōu)秀+良好計算優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間、出血量、切口長度依次為(46.35±5.34) min、(176.41±5.72) mL、(9.35±3.34) cm, 均顯著優(yōu)于對照組的(65.74±6.65) min、(245.74±7.47) mL、(12.74±4.65) cm (P<0.05), 說明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺效果更加明顯。觀察組患者膝關(guān)節(jié)治愈為優(yōu)秀10例，良好4例，尚可2例，差0例，優(yōu)良率為87.50%; 對照組患者膝關(guān)節(jié)治愈為優(yōu)秀4例，良好4例，尚可4例，差4例，優(yōu)良率為50.00%。2組患者優(yōu)良率比較有顯著差異(P=0.0216)。術(shù)后6個月，觀察組患者的脛骨平臺TPA與PA分別為(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，對照組為(75.74±2.65)和(7.164±2.47)度, 2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個月，觀察組患者的HSS評分與膝關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組患者僅出現(xiàn)2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不良反應發(fā)生率為12.50%; 對照組患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，關(guān)節(jié)面坍塌1例，內(nèi)固定斷裂1例，畸形愈合1例，不良反應發(fā)生率為37.50%。觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P=0.0325)。

表1 2組患者術(shù)后3、6個月的HSS評分與膝關(guān)節(jié)活動度情況對比

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前對脛骨平臺發(fā)生骨折的臨床上分型標準很多，基本采用X線片確認后分為Schatzker和AO兩種分型，然后再依據(jù)骨折情況來指導治療[4]。目前, Schatzker分型是比較廣泛應用的骨折系統(tǒng), Schatzker Ⅳ型表現(xiàn)為脛骨平臺的內(nèi)髁發(fā)生骨折。研究[5]發(fā)現(xiàn)，僅利用X線片觀察到骨折分布范圍及情況，不考慮其前后髁，不能對骨折處有效整復以及重建其穩(wěn)定性。近年來，有報道[6]顯示采用CT三維重建可以清晰分析TPF的情況，有很大的指導導向作用，使骨科醫(yī)生對TPF的處理有了深入了解。Schatzker Ⅳ型TPF主要是發(fā)生在TP內(nèi)側(cè)矢狀面，此型骨折的療法含有較大爭議，而傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)鋼板鎖定療法極易引發(fā)內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)面坍塌等并發(fā)癥導致治療成功率較低。但各大醫(yī)療對TPF深入了解發(fā)現(xiàn), Schatzker Ⅳ型TPF會伴隨著不同程度的TP后內(nèi)側(cè)骨折。如果這些患位不能較好復位或不牢固鎖定，表現(xiàn)出差的穩(wěn)定性，就容易發(fā)生內(nèi)側(cè)股骨髁傾向下方半脫位跡象，嚴重者直接導致膝關(guān)節(jié)功能喪失，故及時整復TP后方塌陷，同時多重穩(wěn)定的支撐、固定，是保障其后側(cè)恢復效果的核心[7]。

傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路對TP后方發(fā)生的骨折，一定程度上經(jīng)側(cè)方暴露后內(nèi)側(cè)骨折損傷處，但不能表現(xiàn)出明顯的顯露，這就造成較好糾正后方塌陷增加很大難度[8]。同時傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定前內(nèi)側(cè)療法，螺釘通過前內(nèi)鎖定孔位受限，固定只能于內(nèi)側(cè)平臺，導致內(nèi)后側(cè)患位不能穩(wěn)定固定，出現(xiàn)內(nèi)后側(cè)TPF支撐力不充分，固定不穩(wěn)定，容易剝離誘發(fā)副韌帶損傷，影響切口快速愈合[9]?；赥P的內(nèi)、外側(cè)柱骨折多采用前內(nèi)、前外側(cè)入路，也有研究深入分析將后側(cè)柱細分后內(nèi)、外側(cè)柱，并分別采用后內(nèi)、外側(cè)入路對TP后內(nèi)、外側(cè)骨折實施修復，可以使骨折位充分顯露，有效復位骨折，也進一步整復塌陷。TPF患者通過后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法，可以安放方便，支撐穩(wěn)定牢固，療效較佳[10-11]。本研究顯示，在術(shù)后采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法患者優(yōu)秀例數(shù)為10例，優(yōu)秀率為62.50%, 沒有出現(xiàn)評分差的患者，總體優(yōu)良率高達87.50%; 而傳統(tǒng)療法的優(yōu)秀率僅為25.00%, 優(yōu)良率為50.00%。

采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路鋼板固定TP后內(nèi)側(cè)骨折，也顯示半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭空間可移動性較大，能夠充分使TP后內(nèi)側(cè)顯露，操作視野大，創(chuàng)傷小[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定TP患者手術(shù)時間、出血量、切口長度等指標優(yōu)于傳統(tǒng)療法，說明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺效果更加明顯。這是因為后內(nèi)側(cè)入路是在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭空隙實施操作，對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近的相關(guān)神經(jīng)、血管組織損傷小，安全性高[14]。

采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法不必剝離大面積的內(nèi)側(cè)副韌帶，沒有過度牽拉，對血循環(huán)、軟組織創(chuàng)傷較小，同時能夠直視患位，操作視野良好，準確地整復骨折，強化骨折固定，術(shù)中相關(guān)神經(jīng)、血管損傷低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個月，采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法患者的脛骨平臺TPA與PA分別為(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法的的(75.74±2.65)度和(7.164±2.47)度。同時在術(shù)后3、6個月，患者的HSS評分與膝關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，說明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺療效突出。這是由于此療法降低手術(shù)操作難度，也對相關(guān)軟組織降低損傷，極大利于患者術(shù)后快速恢復與進行一些早期功能恢復鍛煉。

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2016-12-14

河北省高等學?？茖W技術(shù)研究項目(QN2016013)

R 683

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1672-2353(2017)09-137-02

10.7619/jcmp.201709038