姚 健, 王 軍, 馬 俊, 郁 飛, 李奇志

(江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬金湖醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 淮安, 211600)

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內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的臨床療效分析

姚 健, 王 軍, 馬 俊, 郁 飛, 李奇志

(江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬金湖醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 淮安, 211600)

胃間質(zhì)瘤; 內(nèi)鏡全層切除術(shù); 胃鏡; 固有肌層

胃間質(zhì)瘤(GST)是一種未定的多潛能的間葉組織來(lái)源的黏膜下腫瘤，具有低度惡性潛能[1]。GST多數(shù)缺乏早期的特異性臨床癥狀，容易被忽略，傳統(tǒng)上多采用腹腔鏡或外科手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)已成為治療胃間質(zhì)瘤的有效方法[2-3]。本研究采用EFR治療25例胃固有肌層間質(zhì)瘤患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年9月—2015年12月本院檢查后提示為起源于胃固有肌層、向腔內(nèi)生長(zhǎng)的47例胃間質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)胃鏡、EUS和CT等檢查提示為起源于固有肌層且向腔內(nèi)生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并其他重要臟器功能障礙者; 存在手術(shù)禁忌證者; 合并其他類(lèi)型胃病者。按照接受治療的方式不同分為EFR組25例和腹腔鏡組22例。EFR組患者中，男9例，女16例; 年齡32～75歲，平均53.23±4.76歲。腫瘤直徑8～22 mm，平均12.64±1.21 mm; 病變位于胃底13例，胃體9例，胃竇3例。腹腔鏡組患者中，男7例，女15例; 年齡32～73歲，平均53.69±4.25歲。腫瘤直徑11～25 mm，平均14.77±1.51 mm; 病變位于胃底11例，胃體8例，胃竇3例。2組患者的年齡、性別和病灶大小無(wú)顯著差異。本研究患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)，自愿簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

ERF組: 日本奧林巴斯 胃鏡GIF-Q260J, 透明帽D-201-11304, 高頻切開(kāi)刀KD-620LE和KD-611L, 熱活檢鉗FD-410LR, 一次性?xún)?nèi)鏡用注射針NM-200U-0423, 圈套器SD-210和AS-1-S, 鈦夾HX-610-135; 美國(guó)波士頓止血夾ResolutionTM, 德國(guó)ERBE氬氣刀(ERBE 200D)。腹腔鏡組: 美國(guó)強(qiáng)生超刀、強(qiáng)生直線(xiàn)型切割器閉合器EC60A, 德國(guó)Storz高清成像設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法

EFR組: 胃鏡前端置透明帽，進(jìn)鏡明確病變部位后，用氬離子凝固術(shù)(APC)簡(jiǎn)單標(biāo)記，于病灶表面及外緣黏膜下注射100 mL生理鹽水+2 mL美蘭+1 mg腎上腺素混合液，每個(gè)點(diǎn)1～2 mL, 用高頻切開(kāi)刀切開(kāi)病灶上方黏膜及黏膜下層，并逐步分離顯露病灶，沿病灶外緣2～3 mm切開(kāi)固有肌層，多數(shù)瘤體和漿膜層存在黏連，需要采取“主動(dòng)穿孔”的方法切開(kāi)漿膜層，一定程度充氣使少許氣體進(jìn)入腔外，方便病灶和壁外臟器分離，腔外臟器多為網(wǎng)膜、左肝、膈肌等。用高頻切開(kāi)刀完整切除病灶或者圈套器套切病灶，應(yīng)用鈦夾或波士頓止血夾縫合創(chuàng)面黏膜和黏膜下層，閉合創(chuàng)面。術(shù)中根據(jù)具體情況使用熱活檢鉗電凝止血和創(chuàng)面處理。手術(shù)標(biāo)本用福爾馬林溶液固定后行病理檢查。腹腔鏡組: 本組接受腹腔鏡手術(shù)治療，具體手術(shù)步驟參見(jiàn)參考文獻(xiàn)[4]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后囑半臥體位，常規(guī)禁食，必要時(shí)留置胃管行胃腸減壓，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)消化道出血、腹脹和腹痛等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)癥處理。積極抗感染、抑酸、補(bǔ)液等治療，可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后分別于3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡。

2 結(jié) 果

2組患者均一次性完整切除病變。術(shù)后病理證實(shí)EFR組中4例為平滑肌瘤, 21例為極低及低度惡性間質(zhì)瘤; 腹腔鏡組中3例為平滑肌瘤, 19例為極低及低度惡性間質(zhì)瘤。EFR組術(shù)后有2例患者明顯腹脹，于右肋下細(xì)針穿刺注射器抽吸，放出腹腔淤積氣體后癥狀減輕。其余患者有輕度惡心、腹脹、上腹疼痛等癥狀，經(jīng)抑酸、止吐和抗感染等治療后癥狀均緩解。腹腔鏡組患者存在與EFR組患者相同的不同程度的惡心、腹脹和上腹疼痛等癥狀，對(duì)癥治療后緩解, 2組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，胃鏡檢查顯示手術(shù)部位無(wú)病灶殘留和復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合良好。2組患者在術(shù)后3 d平均體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后通氣時(shí)間方面無(wú)顯著差異，但EFR組患者住院時(shí)間顯著短于腹腔鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

與腹腔鏡組相比, *P<0.05。

3 討 論

胃間質(zhì)瘤(GST)是一種具有潛在惡變傾向的非定向分化的消化道間葉性腫瘤，惡變率2.1%[5], 臨床建議早期發(fā)現(xiàn)早期切除[6]。以往胃固有肌層間質(zhì)瘤因?yàn)榕R近漿膜層，內(nèi)鏡切除容易穿孔，傳統(tǒng)認(rèn)為是消化內(nèi)鏡的手術(shù)禁忌證，多主張外科腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)切除治療，或者定期復(fù)查[7]。但經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)切除的治療費(fèi)用高，患者機(jī)體創(chuàng)傷較大。近年來(lái)，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)已能夠?qū)⑽腹逃屑娱g質(zhì)瘤完整切除，具有安全、有效、微創(chuàng)和恢復(fù)快等特點(diǎn)。

本院采用的EFR技術(shù)切除胃固有肌層間質(zhì)瘤取得滿(mǎn)意的臨床療效，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間3～12個(gè)月，胃鏡檢查顯示手術(shù)部位無(wú)病灶殘留和復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合良好。手術(shù)成功的關(guān)鍵需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)通過(guò)胃鏡和EUS、CT等檢查對(duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，判斷病灶生長(zhǎng)范圍和浸潤(rùn)深度。國(guó)外有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，直徑<5 cm, 邊界清楚、質(zhì)地均勻、無(wú)消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移的病變適合行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。手術(shù)中應(yīng)注意: ① 術(shù)中多在黏膜下重復(fù)注射，使病灶較長(zhǎng)時(shí)間隆起，方便剝離病灶。② 操作仔細(xì)輕柔，及時(shí)有效的止血可以提高手術(shù)的成功率。③在“主動(dòng)穿孔”切除瘤體時(shí)，需要防止瘤體通過(guò)創(chuàng)面掉入胃腔外。④ 胃壁漿膜層切開(kāi)之前多吸氣吸液，在“主動(dòng)穿孔”后控制少許送氣，減輕氣腹程度，可以減少術(shù)后腹腔膿腫和腹膜炎的發(fā)生。⑤ 穿孔創(chuàng)面的修補(bǔ)縫合是EFR技術(shù)成功的關(guān)鍵[9], 目前使用最廣泛的是金屬夾縫合術(shù)[10]。通常用鈦夾沿著創(chuàng)面外緣向中心逐步縫合，閉合創(chuàng)面。若穿孔過(guò)大無(wú)法縫合時(shí)，可持續(xù)吸引胃內(nèi)氣體，使得腔內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓，讓腔外的網(wǎng)膜覆蓋住穿孔部位，再用鈦夾連同網(wǎng)膜一起夾閉創(chuàng)面。⑥ 術(shù)中、術(shù)后注意中觀察腹部情況，若氣腹明顯影響生命體征，需要穿刺排氣。多于右肋緣下方選穿刺點(diǎn)，同時(shí)按壓腹部排氣，直至氣腹明顯減輕后拔出排氣針。術(shù)后常規(guī)給予半臥位、禁食、抑酸、抗感染、補(bǔ)液等治療，其中有部分患者因操作時(shí)間短，氣腹不明顯，沒(méi)有放置胃管進(jìn)行胃腸減壓，經(jīng)保守治療同樣痊愈出院。本研究對(duì)照EFR及腹腔鏡治療患者的手術(shù)安全性發(fā)現(xiàn)2組患者在術(shù)后3 d平均體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后通氣時(shí)間方面無(wú)顯著差異，但住院時(shí)間EFR組顯著短于腹腔鏡組。表明EFR手術(shù)雖然較為復(fù)雜，但并不顯著提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Miettinen M M M. Diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review[J]. Eur J Cancer, 2002, 38(suppl 5): S39-S51.

[2] 秦鳴放, 王震宇, 李煥喜. 胃間質(zhì)瘤的早期診斷及微創(chuàng)治療[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2010, 3(2): 157-161.

[3] 謝子英, 孫大勇, 趙亞剛. 內(nèi)鏡下胃黏膜全層切除治療胃間質(zhì)瘤技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2014, 42(4): 379-381.

[4] 王港, 付衛(wèi), 王德臣, 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹胃間質(zhì)瘤契形切除的臨床對(duì)比研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(2): 126-129.

[5] 韓學(xué)東, 吳清泉, 陳其友. 胃間質(zhì)瘤的診斷與治療[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué), 2006, 30(9): 657-659.

[6] Rosa F, Alfieri S, Tortorelli A P, et al. Gastrointestinal stromal tumors: prognostic factors and therapeutic implications[J]. Tumori, 2012, 98(3): 351-356.

[7] CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專(zhuān)家共識(shí)(2011 年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2011, 16: 836-844.

[8] Walsh R M, Ponsky J, Brody F, et al. Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J]. J Gastrointest Surg, 2003, 7(3): 386-392.

[9] 黃留業(yè). 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療胃固有肌層間質(zhì)瘤的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2014(3): 1-1.

[10] 劉明, 任建林, 葉震世, 等. 內(nèi)鏡下巨大消化道黏膜缺損聯(lián)合縫合術(shù)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24(4): 262-265.

2016-12-09

R 735.2

A

1672-2353(2017)09-131-02

10.7619/jcmp.201709035