王 斌, 張鐵錚

(1. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710032; 2. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 麻醉科, 遼寧沈陽, 110000)

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右美托咪定對長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所致肝臟缺血再灌注損傷的影響

王 斌1, 張鐵錚2

(1. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710032; 2. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 麻醉科, 遼寧沈陽, 110000)

目的 評價(jià)右美托咪定對長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所致肝臟缺血再灌注損傷的影響。方法 選取擇期經(jīng)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前及全麻維持期靜脈泵注右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水泵注。于氣腹充氣前1 min(T1)和排氣后30 min(T2)、60 min(T3)、2 h(T4)檢測ALT、AST; 測定血漿IL-8、TNF-α、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)濃度。 結(jié)果 與對照組比較，試驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)ALT、AST顯著降低，血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05)。2組患者術(shù)后住院時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定可減輕長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所致肝臟缺血再灌注損傷。

右美托咪定; 再灌注損傷; 腹腔鏡; 結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)

腹腔鏡手術(shù)中常需CO2建立氣腹，以維持必要的操作空間，研究[1-3]證實(shí)長時(shí)間的腹內(nèi)壓升高會嚴(yán)重影響肝臟、腸道等內(nèi)臟血流的灌注，在氣腹期間內(nèi)臟器官血流量減少，而解除氣腹后血流 恢復(fù)會容易出現(xiàn)缺血再灌注損傷(IRI)[4-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，一些復(fù)雜的手術(shù)也可以采取腹腔鏡進(jìn)行操作，而這需要較長時(shí)間，氣腹時(shí)間可達(dá)3～4 h, 甚至更長，有研究[8]表明氣腹引起的IRI嚴(yán)重程度是與氣腹時(shí)間的長短成正比的。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，很多研究[9-11]表明其具有抗IRI及器官保護(hù)作用。本研究評價(jià)右美托咪定對長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所致肝臟缺血再灌注損傷的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期經(jīng)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的患者70例(平均手術(shù)時(shí)間在4 h左右，氣腹壓力10～15 mmHg), 性別不限，年齡18～70歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(生理鹽水)和試驗(yàn)組(右美托咪定)各35例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)禁食水8 h, 無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2, 開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg, 局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管(肝素抗凝保留，供采集血樣及監(jiān)測動(dòng)脈有創(chuàng)血壓)。所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg, BIS值達(dá)到40～65時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注2.0 μg/mL, 微量泵注瑞芬太尼10～25 μg/(kg·h), 每40 min追加羅庫溴銨0.15 mg/kg, 維持BIS值40～65。術(shù)中根據(jù)BIS及血流動(dòng)力學(xué)來調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度。采用容量控制通氣模式，潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg, 維持氣道壓在30 cmH2O以內(nèi), p(CO2)維持在35～40 mmHg。術(shù)中監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2、PEtCO2和出入量。根據(jù)失血情況，若血紅蛋白80 g/L酌情給予血液制品。每組均于氣腹排氣后停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈注射止吐藥昂丹司瓊8 mg, 給予地佐辛鎮(zhèn)痛。術(shù)畢，待患者自主呼吸完全恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，呼喚可睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，待患者穩(wěn)定后送外麻醉恢復(fù)室。

試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前，靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg共10 min, 全麻維持期持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 對照組給予生理鹽水泵注。于氣腹充氣前1 min(T1)和排氣后30 min(T2)、60 min(T3)、2 h(T4)分別抽取橈動(dòng)脈血樣5 mL, 離心后取上清液, -80 ℃保存。檢測患者肝臟功能的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST); 測定血漿IL-8、TNF-α、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者各時(shí)點(diǎn)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)指標(biāo)比較

2組患者T1各項(xiàng)指標(biāo)血清含量無顯著差異(P>0.05)。與T1時(shí)比較, 2組在T2、T3、T4時(shí)血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著升高, SOD水平顯著降低(P<0.05); 與對照組比較，試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05), 見表2。

2.2 2組患者各時(shí)點(diǎn)ALT和AST的比較

2組患者T1時(shí)ALT和AST血清含量無顯著差異(P>0.05)。與T1時(shí)比較, 2組在T2、T3、T4時(shí)血漿ALT、AST濃度顯著升高(P<0.05); 與對照組比較，試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)血漿ALT、AST濃度顯著降低(P<0.05), 見表3。對照組和試驗(yàn)組的患者術(shù)后平均住院時(shí)間都在12 d左右，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與氣腹充氣前(T1)比較, 2組患者在氣腹排氣后30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)的ALT、AST都顯著升高(P<0.05), 說明2組患者在氣腹排氣后肝臟都受到了IRI, 這也與一些既往研究是一致的[12-14]。但試驗(yàn)組患者在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的ALT、AST顯著低于對照組，說明右美托咪定可減輕患者肝臟的缺血再灌注損傷。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)指標(biāo)比較

與T1比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)ALT和AST的比較

與T1比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，除產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用外，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感興奮、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和利尿的效應(yīng)，主要用于ICU鎮(zhèn)靜和臨床麻醉輔助用藥，其不良反應(yīng)主要是低血壓和心動(dòng)過緩。很多研究[9-11]表明其具有抗IRI及器官保護(hù)作用。

患者肝臟在氣腹期間處于缺血狀態(tài)，造成細(xì)胞缺氧和髙能磷酸化合物分解，代謝產(chǎn)物蓄積。在恢復(fù)血流后處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生大量的氧自由基。氧自由基主要通過脂質(zhì)過氧化作用損傷細(xì)胞[5], 氧自由基可與生物大分子，特別是細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸反應(yīng)從而形成脂質(zhì)過氧化物，脂質(zhì)過氧化物不穩(wěn)定，降解生成丙二醛(MDA), MDA可使DNA、蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)和聚合，造成細(xì)胞的損傷[8, 15]。機(jī)體受到氧化應(yīng)激的損傷刺激后激發(fā)自身內(nèi)源性防御機(jī)制，其中最重要的是以超氧化物岐化酶(SOD)為代表的抗氧化酶體系[16-17], 由于大量氧自由基產(chǎn)生，以SOD為代表的抗氧化酶急劇消耗，從而使這種平衡被打亂，使IRI對機(jī)體損害加劇。與對照組比較，試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05), 說明右美托咪定可以抑制患者在IRI中出現(xiàn)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。

炎癥反應(yīng)是造成IRI的另一重要機(jī)制，目前比較肯定的是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。激活的中性粒細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，如IL-8、TNF-α、IL-6等，從而導(dǎo)致炎性反應(yīng)的失控[18]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是在缺血再灌注損傷中最早出現(xiàn)、最敏感的炎癥因子之一, TNF-α可以促進(jìn)機(jī)體一系列的炎癥反應(yīng)和病理生理過程，包括損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加血管通透性、誘發(fā)IL-6、IL-8等其他炎癥因子的釋放等[19]。目前認(rèn)為由TNF-α、IL-6誘發(fā)的炎癥反應(yīng)在很大程度上是通過誘導(dǎo)產(chǎn)生以IL-8為代表的趨化因子所介導(dǎo)的。IL-8是中性粒細(xì)胞主要的趨化和活化因子，且在炎癥反應(yīng)中起更直接的介導(dǎo)作用[20]。與對照組比較，試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)血漿IL-8、TNF-α濃度顯著降低(P<0.05), 說明右美托咪定可以抑制患者在IRI中出現(xiàn)的炎性反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定可減輕長時(shí)間腹腔鏡手術(shù)所致肝臟缺血再灌注損傷，可能與其抑制炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。

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Effect of dexmedetomidine on liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery

WANG Bin1, ZHANG Tiezheng2

(1.DepartmentofAnesthesia,XijingHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710032; 2.DepartmentofAnesthesia,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110000)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery. Methods Seventy patients with radical resection of colorectal cancer were randomly divided into control group and experimental group. In experimental group, dexmedetomidine was infused before anesthesia induction and in duration of general anesthesia, while the equal volume of normal saline was given in control group. At 1 min before inflation (T1), at 30 min (T2), 60 min (T3), 2 h (T4) after exhaustion, the levels of plasma alanine aminotransferase (ALT), aspartate transaminase(AST), malondialdehyde (MDA) and superoxide dismutase (SOD), and tumor necrosis factor-α(TNF-α) and interleukin-8 (IL-8) were detected. Results Compared with control group, the levels of plasma ALT, AST, MDA, TNF-αand IL-8 decreased significantly and the level of plasm SOD increased significantly at T2, T3, T4in experimental group (P<0.05). There was no significant difference in the time of postoperative hospitalization between the two groups (P>0.05). Conclusion Dexmedetomidine can reduce liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery.

dexmedetomidine; reperfusion injury; laparoscope; radical resection of colorectal cancer

2016-12-18

軍隊(duì)后勤科研重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS12J008)

R 614

A

1672-2353(2017)09-103-03

10.7619/jcmp.201709026