吳紹康，韓成龍，陳潮宇，溫洪鵬，黃科

（廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東 湛江 524400）

應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察

吳紹康，韓成龍，陳潮宇，溫洪鵬，黃科

（廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東 湛江 524400）

目的 探討應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘 （PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 選取我院2013年1月至2016年6月期間收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)平均分為對照組和觀察組?；颊呷朐汉缶o予患側(cè)皮膚或脛骨結(jié)節(jié)牽引，拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片，測量股骨髓腔粗細(xì)和頸干角，以便準(zhǔn)備合適的PFNA和動力髖螺釘 （DHS）。觀察組采用PFNA治療，對照組采用DHS治療。觀察兩組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)后患肢負(fù)重時間、Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組的術(shù)中出血量較少，骨折愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)后患肢負(fù)重時間均較短，Harris評分較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。結(jié)論 采用PFNA治療老年股骨粗隆骨折，療效顯著，且創(chuàng)傷小，安全性高，值得推廣。

療效；股骨粗隆間骨折；PFNA

近年來，隨著我國老齡化加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)生率居高不下。目前，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是股骨粗隆間骨折的主要治療手段。傳統(tǒng)內(nèi)固定方式有Gamma釘、DHS等。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，上述方法的失敗率較高。而PFNA具有創(chuàng)傷小、操作簡單、允許早期負(fù)重等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究探討PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年1月至2016年6月收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床查體確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③受傷前肢體活動能力正常；④閉合性骨折。排除術(shù)前長期臥床，患有惡性心律失常、惡性高血壓、腎功能明顯異常、血液病、糖尿病等內(nèi)科疾病或其他手術(shù)禁忌癥患者。將其隨機(jī)分為對照組和觀察組各 40例。觀察組中，女15例，男25例；年齡 63～85歲， 平均年齡 （75.8±3.3） 歲； 右側(cè) 19例， 左側(cè) 21例；Evans－Jensen分型：Ⅰa型3例，Ⅰb型5例，Ⅱb型13例，Ⅱa型9例，Ⅳ型6例，Ⅲ型4例。對照組中，女16例，男24例；年齡65～86歲，平均年齡 （75.9±3.1）歲；右側(cè)20例，左側(cè)20例；Evans－Jensen分型：Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱb型12例，Ⅱa型10例，Ⅳ型6例，Ⅲ型2例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法①術(shù)前處理?；颊呷朐汉蠼o予患側(cè)皮膚或脛骨結(jié)節(jié)牽引，拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片，測量股骨髓腔粗細(xì)和頸干角，以便準(zhǔn)備合適的PFNA和DHS。常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療，有并發(fā)癥者給予系統(tǒng)治療。觀察組采用PFNA治療。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，給予神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥于牽引床上，常規(guī)留置導(dǎo)尿，患肢中立位內(nèi)收約15°，患側(cè)臀部墊起，消除前傾角度，適度牽引患肢，C臂X線機(jī)下縱向牽引復(fù)位，隨后于股骨大轉(zhuǎn)子上方5 cm處作一縱形切口，長約8～10 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)0.5 cm處進(jìn)導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針正側(cè)位均在髓腔內(nèi)，空心鉆擴(kuò)孔，選擇直徑合適的主釘插入髓腔，并拔出導(dǎo)針，調(diào)節(jié)主釘前傾角及深度，置入螺紋導(dǎo)針。透視下確定導(dǎo)針位置良好，選擇相應(yīng)長度的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，根據(jù)骨質(zhì)和骨折情況選擇動力或靜力擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，安裝尾帽。對照組采用DHS治療。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，給予神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥于牽引床上，患肢中立位內(nèi)收。在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，在患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處向下做一直切口，逐層切開皮膚和組織，分離股骨大粗隆外側(cè)部及股骨干上段，盡量閉合復(fù)位，透視下顯示復(fù)位良好后，在定位器引導(dǎo)下，于股骨頭頸方向置入克氏針，經(jīng)透視滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)大針道，并置入加壓螺釘，選用長度合適的套筒鋼板，經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定，擰入螺絲。②術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，外展中立位制動。兩組患者術(shù)后2～3 d均常規(guī)應(yīng)用抗生素，積極給予骨質(zhì)疏松治療，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，同時術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素，防止下肢血栓形成。傷口引流管于術(shù)后24～48 h拔除。觀察組術(shù)后48 h進(jìn)行下肢肌肉主動舒縮鍛煉，并坐起活動。2 w后在床上自行翻身，4 w后下地扶拐行走。對照組術(shù)后第1 d行股四頭肌等長鍛煉，術(shù)后3～4 d可坐起，術(shù)后6～8 d可在床上主動伸屈膝及髖關(guān)節(jié)。病情不穩(wěn)定的患者術(shù)后8～10 w復(fù)查見骨痂形成，可扶拐行走；病情穩(wěn)定的患者術(shù)后4～5 w可扶拐下地。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后患肢負(fù)重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［1］評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動、疼痛、功能、畸形，總分100分，評分越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后患肢負(fù)重時間均顯著短于對照組，Harris評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

H a r r i s評分（分）觀察組 4 0 9 5.2 ± 2 0.3*1 1.6 ± 2.5* 4 5.1 ± 7.2* 5.2 ± 1.3* 8 5.9 ± 6.4*對照組 4 0 1 6 0.3 ± 1 8.6 1 3.6 ± 4.1 5 4.8 ± 6.3 7.2 ± 1.6 7 3.4 ± 7.1組別 n 術(shù)中出血量 （m L）骨折愈合（w）手術(shù)時間（m i n）術(shù)后患肢負(fù)重時間（w）

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n，n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人較為常見的一種骨折。因老年人常合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，多伴有骨質(zhì)疏松，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險較高［2］。臨床多以手術(shù)治療為主，DHS為板式髓外固定系統(tǒng)，其鋼板與鋼板近端套筒結(jié)合部位抗彎力大，固位效果佳，同時還能對骨折端起到內(nèi)固定作用，操作方便，是股骨粗隆骨折的主要治療方法。但其手術(shù)切口大，出血量大，且缺乏一種有效的內(nèi)側(cè)支撐，尤其對于不穩(wěn)定型骨折患者，股骨距失去支撐會加大鋼板的承受應(yīng)力，易造成骨折移位、鋼板折斷等并發(fā)癥［3］，故該術(shù)式并非不穩(wěn)定型骨折患者的理想固定方法。

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，螺旋刀片代替兩枚螺釘固定，相對于DHS具有以下優(yōu)勢［4］：①負(fù)重軸更靠近髖關(guān)節(jié)，力臂顯著縮短，可提高力學(xué)修復(fù)穩(wěn)定和固定強(qiáng)度；②手術(shù)無需剝離軟組織和骨折端，微創(chuàng)、操作簡單，無需擴(kuò)髓，降低手術(shù)風(fēng)險；③螺旋刀片具有逐漸增大的內(nèi)芯，能夠在打入中進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，尖端的接觸面與骨質(zhì)形成錨合力，可達(dá)到較好的固定效果，同時具備穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用，防止復(fù)位后再塌陷、移位、退釘?shù)?。主釘?°外偏角度，與股骨生理解剖特點相符，便于插入髓腔，遠(yuǎn)端鎖定孔可動態(tài)或靜態(tài)鎖定，主釘凹槽和尖端設(shè)計避免應(yīng)力的集中；④PFNA是典型的中心固定裝置，能夠較好地控制中心移位，抵抗強(qiáng)大的剪切力。但PFNA也會出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切出、愈合延遲等并發(fā)癥［5］。故在臨床中應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中使用牽引床，盡可能使骨折復(fù)位滿意，便于術(shù)中操作；髓內(nèi)釘要準(zhǔn)確放置，不可偏外側(cè)或偏內(nèi)側(cè)，避免造成皮質(zhì)骨折；螺旋刀片側(cè)位在股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1／3處，此區(qū)域密度高，可增加刀片把持力，減少切割；螺旋刀片要一次性擊入，否則會影響其穩(wěn)定性，若骨折端分離較大，可適當(dāng)減少刀片的長度。

本研究中，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后患肢負(fù)重時間較短，Harris評分較高 （P＜0.05），同時觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05），表明PFNA療效顯著、微創(chuàng)且安全性較高。

綜上所述，采用PFNA治療老年股骨粗隆骨折，療效顯著，且創(chuàng)傷小，安全性高，值得推廣。

[1]任鴻,肖偉,王庭剛,等.DHS和PFNA治療合并帕金森病老年股骨粗隆間骨折的臨床研究 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(8)：596-599.

[2]馬佶,謝振鈞.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折療效 [J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(24)：4930-4931.

[3]段文江,吳宇,趙紅軍,等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較 [J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1)：41-44.

[4]王海全,田金鳳,焦玉峰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折 [J].山東醫(yī)藥,2011,51(46)：105-106.

[5]周躍江,包洪衛(wèi),王海紅,等.小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折 [J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4)：344-346.

（責(zé)任編輯： 何華）

Clinical Observation on the PFNA in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures

WU Shaokang,HAN Chenglong,CHEN Chaoyu,WEN Hongpeng,HUANG Ke
(Lianjiang People's Hospital,Zhanjiang 524400,China)

ObjectiveTo explore the effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures.Methods 80 cases of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures admitted to our hospital from January 2013 to June 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group equally.After admission,patients

ipsilateral skin or tibial tubercle traction,the lateral position of bilateral femur was scanned,and the thickness and collodiaphysial angle of femoral medullary cavity were measured,in order to prepare suitable PFNA and dynamic hip screw(DHS).The observation group was treated with PFNA,while the control group was treated with DHS.The intraoperative blood loss,fracture healing time,operation time, postoperative limb load time,Harris score and postoperative complications of two groups were observed.Results Compared with those of control group,the intraoperative blood loss of observation group was less,the fracture healing time,operation time and postoperative limb load time were shorter,and the Harris score was higher,with statistical differences(all P＜0.05).The incidence of complications of observation group was significantly lower than that of control group(P＜0.05).Conclusions PFNA in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures has significant curative effect,with small trauma and high safety,which is worthy of promotion.

Curative effect;Femoral intertrochanteric fractures;PFNA

R687.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0643

2016－12－17

吳紹康 （1983－）， 男， 廣東廉江人， 本科學(xué)歷， 主治醫(yī)師，研究方向：骨科創(chuàng)傷。