左園林，何可儀

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院／胡忠醫(yī)院，廣東 廣州510800）

牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械在困難根管治療中的應(yīng)用

左園林，何可儀

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院／胡忠醫(yī)院，廣東 廣州510800）

目的 探討牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械在困難根管治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取186個(gè)因根管鈣化、根管內(nèi)充填物、根管內(nèi)器械折斷、遺漏根管和根管壁側(cè)穿導(dǎo)致的困難根管為研究對(duì)象，采用牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 186個(gè)困難根管中，治療成功率為78.49%，其中根管鈣化、根管內(nèi)充填物、根管內(nèi)器械折斷、遺漏根管和根管壁側(cè)穿成功率分別為74.03%、84.48%、72.73%、80.00%和85.71%。各類(lèi)型困難根管的治療成功率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論 牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械治療各種類(lèi)型困難根管均可取得滿意效果，治療成功率均較高。

牙科手術(shù)顯微鏡；超聲器械；根管治療

隨著根管治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)常會(huì)遇到各種疑難問(wèn)題，如根管鈣化、根管內(nèi)器械折斷、根管內(nèi)充填物等，該困難根管采取傳統(tǒng)根管治療方法很難成功［1］。而顯微超聲技術(shù)的應(yīng)用則能很好地處理上述情況［2］，牙科手術(shù)顯微鏡的放大、照明作用，配合超聲器械的切割功能與振蕩效應(yīng)，對(duì)于傳統(tǒng)治療很難完成的困難根管可取得顯著療效。本研究對(duì)186個(gè)困難根管進(jìn)行牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械治療，評(píng)價(jià)顯微超聲技術(shù)在困難根管治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院口腔科2013年1月至2015年12月收治的125例患者作為研究對(duì)象，均為行傳統(tǒng)根管治療難以完成的病例， 男 52例， 女 73例； 年齡 21～70歲， 平均年齡（44.6±7.4）歲。經(jīng)術(shù)前X線檢查及牙科手術(shù)顯微鏡檢查確診為根管鈣化77個(gè)、根管內(nèi)充填物58個(gè)、根管內(nèi)器械折斷22個(gè)、遺漏根管15個(gè)、根管壁側(cè)穿14個(gè)，共計(jì)186個(gè)困難根管。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根管治療失敗史或有根尖周病、牙髓病變及因修復(fù)需行根管再治療的患牙；②經(jīng)X線片檢查顯示患牙根管細(xì)小或影像斷續(xù)不清，根管內(nèi)存在彌漫性阻塞影像或折斷器械影像等；③患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周病，患牙松動(dòng)超過(guò)Ⅱ度，根周牙槽骨吸收達(dá)根尖1／3區(qū)；②髓底已破壞、縱折牙。

1.3 器械與材料牙科手術(shù)顯微鏡 （Zeiss Pico，德國(guó)），超聲治療儀 （Satelec，法國(guó)），超聲工作尖 ET20D／ET20／ET40（Satelec，法國(guó)），DG16根管探針 （Hu－Friedy，美國(guó)），顯微根管鉗 （Hu－Friedy，美國(guó)），顯微專(zhuān)用面反射口鏡 （Hu－Friedy，美國(guó)），EDTA凝膠，MTA，MTA輸送器，8＃、10＃、15＃銼，C先鋒銼，GG鉆，安全車(chē)針等。

1.4 方法術(shù)前對(duì)患牙進(jìn)行常規(guī)檢查及X線片檢查，明確根管的形態(tài)、走向、彎曲度、可能鈣化部位及程度、分離器械部位、可能遺漏的根管等。①鈣化根管。去除冠部充填物后，充分暴露髓腔，明確根管口數(shù)目及位置，在顯微鏡下辨認(rèn)根管口，采用超聲工作尖去除部分鈣化牙體組織，用小號(hào)手用銼探查根管上段，明確根管方向，采用8?；?0＃銼來(lái)回捻動(dòng)并上下提拉，向根方逐步深入，直至到達(dá)根尖孔，改用 15＃銼繼續(xù)上述步驟，疏通根管。若銼尖與解剖根尖距離≤2 mm或根管完全疏通，則認(rèn)為疏通成功。②根管內(nèi)充填物。主要充填物有牙膠、塑化物、鋅汀等。在取牙膠時(shí)，顯微鏡下用手用H型銼按順時(shí)針?lè)较蛐胙滥z內(nèi)，向冠方反復(fù)提拉。去除鋅汀時(shí)，在顯微鏡下用超聲工作尖直接去除。去除塑化物時(shí)，在顯微鏡下用超聲工作尖去除根管中上段塑化物，再用C先鋒銼或10＃K銼結(jié)合EDTA凝膠來(lái)回捻搓，逐步疏通根管。完全取出牙膠、鋅汀，則認(rèn)為成功。塑化根管疏通至解剖根尖距離≤2 mm或根管完全疏通，則認(rèn)為疏通成功。③根管內(nèi)器械折斷。在顯微鏡下，采用安全車(chē)針或GG鉆擴(kuò)大根管入口，用超聲工作尖去除斷針上方根管壁上的牙本質(zhì)，建立直線通路。采用棉球封閉其他根管口，在斷針頂端周?chē)捎贸暪ぷ骷饽トド倭垦辣举|(zhì)，使之與斷針頂端平齊。圍繞斷針按逆時(shí)針?lè)较虿僮鞒暺餍?，逐步去除斷針上部牙本質(zhì)，注意至少在斷針長(zhǎng)度的1／3以上。輕輕震動(dòng)斷針，使之松動(dòng)彈出。完全取出斷針，則認(rèn)為成功。④遺漏根管。顯微鏡下完全開(kāi)髓，采用超聲工作尖去除覆蓋在根管口處的牙本質(zhì)懸突及鈣化組織，適度擴(kuò)展髓底峽區(qū)，采用DG16探針沿髓腔側(cè)壁與髓底交界線反復(fù)進(jìn)行探查，也可沿牙根發(fā)育融合線探尋根管。找到遺漏根管并完成根管治療術(shù)，則認(rèn)為成功。⑤根管壁側(cè)穿。在顯微鏡下完整地揭開(kāi)髓室頂，充分敞開(kāi)根管冠部，建立直線通路，確保修補(bǔ)穿孔術(shù)區(qū)有清晰的視野。若根管內(nèi)存在充填物，去除原充填物，超聲器械對(duì)穿孔處局部進(jìn)行清創(chuàng)預(yù)備，采取氫氧化鈣糊劑封藥1周。在顯微鏡下采用MTA槍或DG16探針將MTA輸送至穿孔處，DG16探針蘸取生理鹽水置于MTA上輕壓，使穿孔區(qū)嚴(yán)密封閉。根管側(cè)穿完全修補(bǔ)并完成根管治療術(shù)，則認(rèn)為成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采取F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

186個(gè)困難根管中，治療成功率為78.49% （146／186）。各類(lèi)型困難根管治療成功率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。186個(gè)困難根管的平均治療時(shí)間為 （35.96±8.24）min，其中根管內(nèi)器械折斷的治療時(shí)間最長(zhǎng)，不同類(lèi)型的困難根管的治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型困難根管的治療成功率和治療時(shí)間比較 ［n（%），±s］

表1 不同類(lèi)型困難根管的治療成功率和治療時(shí)間比較 ［n（%），±s］

困難根管類(lèi)型 例數(shù) 治療成功 平均治療時(shí)間 （m i n）根管鈣化 7 7 5 7（7 4.0 3） 3 4.9 5 ± 9.4 6根管內(nèi)充填物 5 8 4 9（8 4.4 8） 2 0.0 9 ± 4.3 7根管內(nèi)器械折斷 2 2 1 6（7 2.7 3） 8 7.3 1 ± 8.4 7遺漏根管 1 5 1 2（8 0.0 0） 2 6.9 5 ± 5.0 2根管壁側(cè)穿 1 4 1 2（8 5.7 1） 3 4.8 6 ± 4.1 6 χ2／F 3.0 3 3 3 5.3 9 P＞0.0 5 ＜0.0 1

3 討論

在根管治療中，以根管不通或側(cè)穿為主的困難根管一直是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。近年來(lái)，牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械在各種疑難根管的治療中發(fā)揮重要作用［3］。與傳統(tǒng)根管治療方法相比，顯微根管治療具有良好的放大與照明作用，便于定位根管，同時(shí)能清楚地顯示出根管內(nèi)隱匿部位，降低治療過(guò)程中的不確定性，提高根管治療成功率。超聲治療儀配合超聲工作尖能有效去除髓腔與根管內(nèi)鈣化組織、折斷器械、污染物等。超聲的聲流作用與工作尖的振蕩效應(yīng)有助于根管再治療、根管三維充填等。本研究對(duì)186個(gè)困難根管采取牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械治療后，整體成功率為78.49%，效果滿意。

本研究結(jié)果顯示，根管鈣化是最常見(jiàn)的困難根管類(lèi)型，其次為根管內(nèi)充填物、根管內(nèi)器械折斷、遺漏根管、根管壁側(cè)穿。鈣化根管與長(zhǎng)期外界刺激及增齡性變化導(dǎo)致的修復(fù)性或繼發(fā)性牙本質(zhì)產(chǎn)生有關(guān)［4］。治療鈣化根管時(shí)，常規(guī)采用根管預(yù)備方法難以準(zhǔn)確建立根管通路，而盲目擴(kuò)銼則可能導(dǎo)致根管壁側(cè)穿。在牙科手術(shù)顯微鏡下操作，光源充足，視野清晰，能較容易地區(qū)分正常牙本質(zhì)與鈣化根管的顏色、質(zhì)地差異，再聯(lián)合超聲工作尖能快速去除鈣化組織，工作效率及治療成功率均顯著提高。本研究的77個(gè)鈣化根管中，治療成功率為74.03% （57／77），與陳麗娟等［5］的研究結(jié)果具有一致性。根管填充不完善與塑化治療失敗引起的殘髓炎、根尖周炎患牙需給予根管再治療。在牙科手術(shù)顯微鏡下能較為容易地辨別區(qū)分根管充填材料、根管塑化物和牙本質(zhì)，采取超聲工作尖沿根管走向逐步去除根管充填物，同時(shí)結(jié)合根管銼可疏通根管。根管內(nèi)器械折斷是根管治療中常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥之一。處理根管內(nèi)器械折斷時(shí)，需詳細(xì)了解患者的病史，拍攝X線片、牙CT片等，明確根管內(nèi)折斷器械位置、折斷方向、器械種類(lèi)等。本研究中，根管內(nèi)折斷器械治療成功率為72.73% （16／22）。6個(gè)未能取出的折斷器械中，5個(gè)處于根管彎曲部位以下或根尖1／3處以下，提示分離部位越接近根尖及根管彎曲度越大，折斷器械取出越難；另1個(gè)是在取出過(guò)程中發(fā)生器械再次折斷，為防止其破壞根管壁的完整性，最終選擇放棄取出。為避免折斷器械取出過(guò)程中再度折斷，需謹(jǐn)慎小心、規(guī)范應(yīng)用根管銼針。遺漏根管是造成根管治療失敗的重要原因之一。遺漏根管大部分隱蔽而細(xì)小、根管口鈣化或位置深。在顯微鏡下，通過(guò)利用超聲工作尖敞開(kāi)根管口，適度去除覆蓋在根管口處的牙本質(zhì)懸突及鈣化組織，有助于探尋到遺漏的根管。在臨床工作中需注意的是，對(duì)容易遺漏的根管應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)尋找，避免遺漏。

綜上所述，牙科手術(shù)顯微鏡聯(lián)合超聲器械在各種類(lèi)型困難根管的治療中均可取得滿意效果，對(duì)于重度彎曲根管在治療時(shí)則應(yīng)注意避免引起根管側(cè)穿。

[1]周艷,秦念紅,徐鐵華,等.疑難根管再治療中顯微超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用 [J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11)：666-668.

[2]韓寧,孫克勤.顯微超聲技術(shù)應(yīng)用于鈣化根管治療的相關(guān)研究 [J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,42(4)：453-457.

[3]夏勇,陳偉旭,張平,等.顯微超聲治療根管內(nèi)多種器械折斷的臨床分析 [J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6)：857-859.

[4]楊麗華,李萍,尤欣.顯微超聲技術(shù)治療老年鈣化根管的應(yīng)用 [J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(5)：285-287.

[5]陳麗娟,朱亞橋,王遠(yuǎn)勤,等.顯微超聲技術(shù)處理鈣化根管的臨床效果評(píng)價(jià) [J].廣東牙病防治,2013,21(10)：529-532.

（責(zé)任編輯：常海慶）

Application of Dental Operating Microscope Combined with Ultrasonic Devices in the Treatment of Difficult Root Canals

ZUO Yuanlin,HE Keyi
(Maternal and Child Health Care Hospital of Huadu District/Hu Zhong Hospital,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the application value of dental operating microscope combined with ultrasonic devices in the treatment of difficult root canals.Methods 186 cases of difficult root canals result from root canal calcification,root canal filling,root canal instrument fracture,missing root canal and root canal perforation were selected as objectives and treated with dental operating microscope combined with ultrasonic devices.The treatment effect was evaluated.Results The treatment success rate in 186 cases of difficult root canals was 78.49%.The success rates of root canal calcification,root canal filling,root canal instrument fracture,missing root canal and root canal perforation were respectively 74.03%,84.48%,72.73%,80.00%and 85.71%.No statistical difference was found in the treatment success rate among various types of difficult root canals(P＞0.05).Conclusions Dental operating microscope combined with ultrasonic instruments in the treatment of various types of difficult root canals can obtain satisfactory results,with higher treatment success rate.

Dental operating microscope;Ultrasonic device;Root canal treatment

R781.05

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0601

2016－10－14

2016-12-24

左園林 （1981－）， 男， 湖北廣水人， 本科學(xué)歷， 主治醫(yī)師，從事牙體牙髓治療臨床工作。