蔣玉蘭，倪 慧，謝立琴，姚坤花，代友華，尹輝明

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機(jī)械通氣期間早期康復(fù)活動(dòng)應(yīng)用于重度AECOPD病人的療效分析

蔣玉蘭，倪 慧，謝立琴，姚坤花，代友華，尹輝明

[目的]探討早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)機(jī)械通氣病人療效的影響,并改進(jìn)早期康復(fù)活動(dòng)流程。[方法]將60例重度和極重度AECOPD機(jī)械通氣病人隨機(jī)分為早期康復(fù)活動(dòng)組和對(duì)照組各30例,對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理方法和隨意運(yùn)動(dòng)鍛煉,早期康復(fù)活動(dòng)組除了常規(guī)護(hù)理外,在病人生命體征平穩(wěn)后針對(duì)其個(gè)體情況制定個(gè)體化早期活動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案。在病人出院或轉(zhuǎn)出ICU前比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、并發(fā)譫妄例次、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。[結(jié)果]早期康復(fù)活動(dòng)組VAP發(fā)生、并發(fā)譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。[結(jié)論]早期康復(fù)活動(dòng)可減少AECOPD機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生,縮短住院時(shí)間。

人工呼吸;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;康復(fù)活動(dòng),早期;護(hù)理

低氧和二氧化碳潴留(即Ⅱ型呼吸衰竭)為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床特征,可并發(fā)肺性腦病。它也是慢性阻塞性肺疾病(COPD)導(dǎo)致病人功能喪失、生活質(zhì)量下降,甚至死亡的重要原因[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,10%～68%的AECOPD病人需機(jī)械通氣治療,35%～67%的COPD機(jī)械通氣病人撤機(jī)困難,約59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī),并需逐步撤機(jī)[2]。譫妄在ICU機(jī)械通氣病人中的發(fā)病率高達(dá)60%～80%,可導(dǎo)致高病死率及長(zhǎng)期認(rèn)知受損[3]。但傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式中,在機(jī)械通氣期間,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和臥床休息是診療護(hù)理常規(guī)。由于他們?nèi)狈\(yùn)動(dòng),會(huì)導(dǎo)致肌萎縮、功能失調(diào)或讓病人喪失最佳的康復(fù)時(shí)機(jī),從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,使1年內(nèi)ICU再入院率或死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。目前研究表明,將運(yùn)動(dòng)療法用于COPD機(jī)械通氣病人,可改善病人的呼吸狀態(tài),降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率,減少機(jī)械通氣和入住ICU時(shí)間[5]。早期鍛煉和運(yùn)動(dòng)可以減少機(jī)體障礙和譫妄發(fā)生率[3]。對(duì)重度和極重度AECOPD機(jī)械通氣期間實(shí)施早期康復(fù)活動(dòng)方案。下面就該方案流程的制定、實(shí)施效果進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2014年7月—2016年6月在我院ICU住院的重度和極重度AECOPD機(jī)械通氣病人60例隨機(jī)分為早期康復(fù)活動(dòng)組和對(duì)照組,各30例,兩組病人年齡、性別及急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)中中重度和極重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和AECOPD的急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);②存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭;③不合并支氣管哮喘和限制性肺病等其他肺病。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)治療方案(包括氧療、抗感染、抗炎平喘等治療)和隨意運(yùn)動(dòng)鍛煉。早期康復(fù)活動(dòng)組除了接受常規(guī)治療護(hù)理外,在病人生命體征平穩(wěn)后針對(duì)其個(gè)體情況制定個(gè)體化早期活動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案。具體實(shí)施如下。

1.3.1 成立早期康復(fù)活動(dòng)醫(yī)療護(hù)理小組 由醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師組成的早期活動(dòng)治療小組,全科醫(yī)護(hù)人員參與。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)前后的病情;康復(fù)治療師指導(dǎo)康復(fù)護(hù)士工作;康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)方案的制定、實(shí)施與指導(dǎo);責(zé)任護(hù)士協(xié)助實(shí)施,每班落實(shí)并觀察記錄運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

1.3.2 早期康復(fù)活動(dòng)流程 病人入ICU 24 h后即評(píng)估病人是否適合早期活動(dòng),設(shè)計(jì)個(gè)體康復(fù)“運(yùn)動(dòng)處方”,包括被動(dòng)活動(dòng)(早期物理治療)、主動(dòng)活動(dòng)、床上活動(dòng)、離床活動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練和肺部物理治療。具體如下：

1.3.2.1 呼吸肌訓(xùn)練 主要是膈肌、肋間肌、腹肌的整體訓(xùn)練,促進(jìn)病人完成吸氣和用力呼氣。

1.3.2.2 綜合物理治療 采取胸部物理振動(dòng)排痰治療(選用常州雅思生產(chǎn)的YS8001系列多頻振動(dòng)治療儀),視病人耐受情況,振動(dòng)頻率30 Hz～50 Hz,每天3次～6次,以協(xié)助排除呼吸道分泌物,促進(jìn)局部血液循環(huán),提高呼吸肌耐力。

1.3.2.3 早期床上活動(dòng) ①被動(dòng)活動(dòng)：神經(jīng)肌肉刺激、四肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練和四肢肌力訓(xùn)練、足泵充氣運(yùn)動(dòng)等;②主動(dòng)活動(dòng)：上肢主動(dòng)活動(dòng)(拉伸彈力帶、上舉啞鈴、上肢拉伸)、下肢主動(dòng)活動(dòng)(空中搭車(chē)、腳踏車(chē)、拱橋運(yùn)動(dòng))、翻身側(cè)臥,軀干移動(dòng);③床上坐：從床上坐立直,即床頭抬高,維持坐姿20 min,每天3次。

1.3.2.4 早期床旁活動(dòng) ①床邊坐：協(xié)助病人坐起,坐在床沿,使雙腳接觸地面,第1次約10 min,病人能耐受后可逐漸增加到30 min,持續(xù)1 d～2 d。②床邊坐椅：當(dāng)病人軀干、上下肢肌肉足夠維持其床邊坐椅時(shí)即可進(jìn)行,第1次嘗試約10 min,病人能耐受后逐漸增加到30 min,每天1次或2次。③床邊站立：a)需要兩種器械設(shè)備支持嚴(yán)重神經(jīng)肌肉功能障礙、不能自行站立者;需用站立床輔助固定以保證安全,在物理治療師和康復(fù)護(hù)士的幫助下站立,每次15 min～30 min。b)軀干及下肢肌力能在一定程度上耐受站立,但不能行走者,需助行器輔助站立。

1.3.2.5 協(xié)助行走 使用助行器或在工作人員扶持下行走,根據(jù)病人耐受程度決定行走的時(shí)間和距離。注意有輛輪椅跟在其后面以保證安全。準(zhǔn)備氧氣氣源,根據(jù)病人脫機(jī)鍛煉情況予以吸氧或呼吸機(jī)輔助或無(wú)創(chuàng)通氣輔助,保證脈搏血氧飽和度(SpO2)>90%、心率在基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)上不超過(guò)20%。

1.3.2.6 護(hù)理 ①運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備。與病人充分溝通取得配合。床旁活動(dòng)前30 min停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),充分排痰,妥善固定各管道,備便攜式血氧監(jiān)護(hù)儀、輔助設(shè)備(助行器、電動(dòng)起立床)、氧氣、呼吸機(jī),必要時(shí)備好移動(dòng)電源。②運(yùn)動(dòng)前安全評(píng)估分級(jí)?？祻?fù)小組評(píng)價(jià)前1 d的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),對(duì)呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估與安全篩查并分級(jí)：綠色(低危,可正常進(jìn)行)、黃色(中危,權(quán)衡利弊后進(jìn)行)、紅色(高危,不宜進(jìn)行),共同商討高一級(jí)的活動(dòng)方案。③運(yùn)動(dòng)中監(jiān)護(hù)。觀察并記錄病人康復(fù)治療反應(yīng),出現(xiàn)病情變化時(shí)暫停活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)完成后,妥善安置病人,記錄生命體征、SpO2、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)的處理及效果。對(duì)于中危病人初次活動(dòng)時(shí),由主管醫(yī)生床旁評(píng)估,康復(fù)護(hù)士執(zhí)行,責(zé)任護(hù)士協(xié)助康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人出院或轉(zhuǎn)出ICU前VAP發(fā)生率、并發(fā)譫妄例次、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間的差異。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)型變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用t檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示,用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期康復(fù)活動(dòng)組實(shí)施康復(fù)活動(dòng)后出科時(shí)VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。早期康復(fù)活動(dòng)組ICU住院期間并發(fā)譫妄3例，次明顯少于對(duì)照組(15例次)。早期康復(fù)活動(dòng)組僅有1例病人在不能脫機(jī)狀態(tài)下第1次下床行走不耐受,暫?；顒?dòng),次日成功帶呼吸機(jī)下床活動(dòng)。

表1 兩組病人出科時(shí)VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 重度AECOPD病人機(jī)械通氣期間早期康復(fù)活動(dòng)安全有效 本研究表明：在康復(fù)過(guò)程中,僅有1例病人在不能脫機(jī)狀態(tài)下第1次下床行走不耐受,暫?；顒?dòng),次日成功帶呼吸機(jī)下床活動(dòng),這證明早期規(guī)范化循序漸進(jìn)康復(fù)流程是安全的。且早期康復(fù)活動(dòng)組病人經(jīng)規(guī)范化的康復(fù)活動(dòng)后VAP發(fā)生率、并發(fā)譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明在重度和極重度AECOPD病人機(jī)械通氣期間應(yīng)用早期規(guī)范化康復(fù)流程是有效的。它能在保證安全的前提下,加速病人的血液循環(huán),提高機(jī)體的氧合能力,增加心肺功能,提升運(yùn)動(dòng)能力;呼吸肌的鍛煉可使肺泡通氣量增加,呼吸肌肌力增強(qiáng),呼氣后肺泡殘存的氣體減少[2];臂肌群的鍛煉可以增強(qiáng)肩帶肌肌力,增強(qiáng)輔助呼吸效能,減輕呼吸短促;四肢肌肉的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉,可消除COPD病人“呼吸困難—活動(dòng)受限—肌群萎縮—活動(dòng)后呼吸困難加重—活動(dòng)進(jìn)一步減少”這一惡性循環(huán)。

3.2 重度AECOPD病人機(jī)械通氣期間早期康復(fù)活動(dòng)降低了VAP的發(fā)生率 早期規(guī)范化循序漸進(jìn)的康復(fù)活動(dòng)流程還可使病人保持半臥位、坐立位及站立位活動(dòng)的時(shí)間更長(zhǎng),避免長(zhǎng)時(shí)間水平臥位,增加肺泡通氣量,減少了口咽部分泌物致誤吸及胃食管反流等高危因素,同時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與幅度逐漸加大,膈肌活動(dòng)也逐漸增強(qiáng),胸廓擴(kuò)張范圍也逐漸擴(kuò)大,膈肌活動(dòng)幅度每增加1 cm,可提高肺通氣量250 mL～350 mL[7],使呼吸道分泌物易于排出,從而有效降低了VAP的發(fā)生。

3.3 重度AECOPD病人機(jī)械通氣期間早期康復(fù)活動(dòng)提高了病人的活動(dòng)耐力 我們康復(fù)活動(dòng)均安排在日間,行呼吸鍛煉和全身運(yùn)動(dòng),隨著運(yùn)動(dòng)量的增加,促進(jìn)晚間睡眠質(zhì)量,呼吸肌也得到充分休息,減少譫妄發(fā)生;并能逐漸消除病人對(duì)體力活動(dòng)的恐懼心理,增強(qiáng)自主呼吸和脫機(jī)的信心,縮短了機(jī)械通氣時(shí)間,也相應(yīng)縮短了ICU住院日。病人轉(zhuǎn)出ICU后,并能堅(jiān)持繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,活動(dòng)耐力進(jìn)一步增強(qiáng),生活質(zhì)量提高,為回歸家庭、社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

為了保證早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃安全有效進(jìn)行,我科選派3名護(hù)士進(jìn)行了康復(fù)規(guī)范化理論與實(shí)踐培訓(xùn),他們?cè)诳祻?fù)治療師的指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)方案,指導(dǎo)并完成早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施,醫(yī)生負(fù)責(zé)病情的評(píng)估,并對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)與安全管理的培訓(xùn),在實(shí)施過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估,適時(shí)調(diào)整,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),改進(jìn)完善。

綜上所述,對(duì)重度和極重度AECOPD病人機(jī)械通氣期間實(shí)施早期康復(fù)活動(dòng)是安全的,效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。

(感謝ICU醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師的大力支持和配合。)

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(本文編輯孫玉梅)

Curative effect analysis of early rehabilitation activities for severe AECOPD patients during mechanical ventilation

Jiang Yulan,Ni Hui,Xie Liqin,etal

(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

2015年湖南省衛(wèi)計(jì)委基金項(xiàng)目,編號(hào):C2015-82。

蔣玉蘭,主任護(hù)師,本科,單位：418000,湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院;倪慧、謝立琴、姚坤花、代友華、尹輝明單位：418000,湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

信息 蔣玉蘭，倪慧，謝立琴，等.機(jī)械通氣期間早期康復(fù)活動(dòng)應(yīng)用于重度AECOPD病人的療效分析[J].護(hù)理研究，2017，31(16)：1994-1996.

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10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.019

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2016-07-31;

2017-05-02)