黃玉，沈良儒，沈海龍，潘大虎

（江蘇省泗洪分金亭醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 宿遷 223900）

胰島素強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者Β細(xì)胞的影響

黃玉，沈良儒，沈海龍，潘大虎

（江蘇省泗洪分金亭醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 宿遷 223900）

目的 研究胰島素強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者胰島Β細(xì)胞保護(hù)。方法選取382例患者，隨機(jī)分配為胰島素組或口服降糖藥組，血糖恢復(fù)正常并維持治療兩周后停止。治療前、后及隨訪1年后測葡萄糖耐量、血糖、胰島素原、胰島素。結(jié)果與口服降糖藥組相比，胰島素組有更多患者在更短時間內(nèi)達(dá)到血糖控制目標(biāo)。胰島素組的一年緩解率明顯高于口服降糖藥組。結(jié)論對新診斷的2型糖尿病患者，早期胰島素強(qiáng)化治療在恢復(fù)和保持Β細(xì)胞功能明顯優(yōu)于口服降糖藥。

胰島素；糖尿病；B細(xì)胞

英國前瞻性研究（UKPDS）[1-2]顯示，不論是否給予生活方式干預(yù)或降糖藥物干預(yù)，隨著時間的推移，2型糖尿病患者的B細(xì)胞功能均會進(jìn)行下降。盡管如此，致力于保護(hù)或恢復(fù)B細(xì)胞功能以改變或延緩2型糖尿病的自然病程仍然在進(jìn)行[3]。因此，選取新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療與口服降糖藥物治療對B細(xì)胞功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月～2014年10月江蘇省泗洪分金亭醫(yī)院內(nèi)分泌科382例患者，所有患者均為新發(fā)病例，從未接受過降糖治療?；颊吣挲g25～70歲，空腹血糖水平7.0～16.7 mmol/L。在3～7 d的導(dǎo)入期僅采用飲食控制。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者被隨機(jī)分配至MDI組、CSII組或口服降糖藥組。MDI組接受餐前諾和靈R胰島素及睡前人胰島素諾和靈NPH（Novo Nordisk諾和靈N）治療，全天劑量按30%、20%、20%、30%4次分配；CSII組患者輸入人胰島素（Novo Nordisk諾和靈R），全天劑量分為50%基礎(chǔ)量及50%餐前量；胰島素起始劑量0.4～0.5 U/kg?？诜堤撬幗M，體質(zhì)量指數(shù)在20～25 kg/m2的患者以格列齊特（賽若非-安萬特）80mg每日2次開始最大劑量160mg每日2次；體質(zhì)量指數(shù)在25～35 kg/m2的患者以二甲雙胍0.5 g每日2次開始，并逐漸增至最大劑量2 g/d；不能達(dá)標(biāo)者，使用格列齊特與二甲雙胍聯(lián)合治療。胰島素組每天調(diào)整劑量，口服降糖藥組每3 d調(diào)整劑量。血糖達(dá)標(biāo)后繼續(xù)維持治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后測定所有患者空腹血糖、胰島素原，隨后進(jìn)行靜脈葡萄糖耐量試驗，分別在葡萄糖負(fù)荷前及負(fù)荷后1、2、4、6和10 min采集靜脈血測定胰島素水平。試驗前一天測定早餐后2 h血糖。靜脈糖耐量試驗過程中的急性胰島素反應(yīng)用于評估基礎(chǔ)B細(xì)胞胰島素分泌第一時相，穩(wěn)態(tài)模型用于評估基礎(chǔ)B細(xì)胞功能（HOMA B）和胰島素抵抗（HOMA-IR）[7]。

1.4 隨訪 干預(yù)結(jié)束后，前3個月、后3個月各隨訪1次，監(jiān)測血糖?？崭寡牵?.0mmol/L或餐后 2h血糖＞10.0mmol/L且一周后復(fù)查如此者，定義為高血糖復(fù)發(fā)組。記錄血糖緩解時間。對于高血糖復(fù)發(fā)者給予胰島素或口服降糖藥物治療。至少12個月未用藥而血糖保持良好控制者定義為緩解組。隨訪12個月內(nèi)復(fù)發(fā)者為非緩解組。隨訪滿一年時復(fù)查上述指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者概況 436例患者接受合格性篩查，其中410例納入標(biāo)準(zhǔn)，其中28例患者在接受干預(yù)前退出研究。剩余382例患者入組。其中23例患者沒有達(dá)到血糖控制目標(biāo)?？诜幹杏?例患者因為二甲雙胍的胃腸反應(yīng)而退出。最終有352例完成短期強(qiáng)化治療，331例完成1年隨訪。

2.2 各項療效指標(biāo)控制情況 3組患者有相似的臨床基線特征治療期間，92.1%的患者在8 d內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)。胰島素組與口服降糖藥組相比，大量患者在更短時間內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)；口服降糖藥組與CSII組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與MDI比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過強(qiáng)化治療，所有患者均部分恢復(fù)了急性胰島素反應(yīng)，3組分別為：CSII組51.1%（68/133），MDI組44.9%（53/118），口服降糖藥組26.7%（27/ 101），CSII組的復(fù)發(fā)風(fēng)險降低44%（95%CI0.40～0.78，P=0.001），MDI組的復(fù)發(fā)風(fēng)險降低31%（95%CI0.50～0.97，P=0.032）。見表1。

2.3 緩解組與非緩解組比較 相比非緩解組，緩解組的基線體質(zhì)量指數(shù)更高，空腹血糖、HbA1c更低，血糖達(dá)標(biāo)時間更短。緩解組中CSII、MDI、口服降糖藥誘導(dǎo)的急性胰島素反應(yīng)均增加，口服降糖藥組中位數(shù)為968pmol/（L·min）大于非緩解組601pmol/（L·min）；干預(yù)一年后CSII、MDI增加的急性胰島素反應(yīng)仍然保持較好，而口服降糖藥組則顯著下降335pmol/（L·min），兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 基線和治療后血糖控制及Β細(xì)胞功能的比較

表2 治療前后緩解組與非緩解組比較

2.4 不良事件 在所有治療者中，無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。胰島素組發(fā)生輕度低血糖患者比例高于口服降糖藥組，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本實(shí)驗在新診斷的2型糖尿病患者中比較了早期短時間使用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療對胰島B細(xì)胞的影響。糖毒性由高血糖產(chǎn)生，通常被認(rèn)為是導(dǎo)致2型糖尿病患者B細(xì)胞功能持續(xù)下降的主要因素[3]。

對各組強(qiáng)化治療血糖維持正常2周的患者比較發(fā)現(xiàn)，胰島素組比口服降糖藥組有更多患者更早達(dá)到血糖控制目標(biāo)。胰島素替代治療可以使β細(xì)胞功能得到某種意義上的休息，減少對已經(jīng)受損的β細(xì)胞的過度分泌。盡管治療后3組的血糖控制、基礎(chǔ)及刺激后胰島素分泌等指標(biāo)的改善沒有差異，但胰島素治療組可以減輕β細(xì)胞的過度刺激。而且1年后，胰島素治療組的急性胰島素反應(yīng)的改善比口服降糖藥組保持的更好，這得益于胰島素強(qiáng)化治療所產(chǎn)生的更徹底的B細(xì)胞休息帶來的有益效應(yīng)。與口服降糖藥組相比，胰島素治療組緩解率明顯提高。從這些觀察結(jié)果我們得出結(jié)論，對新診斷的2型糖尿病患者，早期積極使用胰島素治療在恢復(fù)和保持B細(xì)胞功能方面有獨(dú)特效果，比口服降糖藥能更有效地誘導(dǎo)血糖緩解。磺脲類藥物由于對B細(xì)胞的過度刺激產(chǎn)生不良作用，從而抵消了其減輕高血糖毒性的益處。二甲雙胍沒有刺激胰島素分泌的作用。但是，由于平均空腹血糖為11.2 mmol/L（s=3.1）的患者中，只有一小部分能單獨(dú)應(yīng)用一種降糖藥物達(dá)到血糖控制。

綜上所述，新診斷的2型糖尿病患者早期使用胰島素強(qiáng)化治療在恢復(fù)和維持B細(xì)胞功能以及延長血糖緩解時間方面優(yōu)于口服降糖藥。本研究結(jié)果支持在這些患者中早期開始短期胰島素強(qiáng)化治療。

[1] B Glucose,Analysis.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet, 1998,352(9131):837-853

[2] 廖二元，楚超生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006: 1372-1630.

[3] 王姮，楊永年.現(xiàn)代糖尿病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005:311-332.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.044