李 紅，尹 軼，張 煒

（湖南省益陽市南縣人民醫(yī)院，湖南 益陽 413200）

肝部分切除治療肝膽管結(jié)石的臨床效果研究

李 紅，尹 軼，張 煒

（湖南省益陽市南縣人民醫(yī)院，湖南 益陽 413200）

目的 探討肝部分切除治療肝膽管結(jié)石的效果。方法 選取肝膽管結(jié)石患者100例，按手術(shù)方法不同將其分為干預組與常規(guī)組，各50例。常規(guī)組以膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)為術(shù)式，干預組以肝部分切除結(jié)合膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)為術(shù)式。對比兩組患者治愈率、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、下床時間。結(jié)果 干預組治愈率92.00%、結(jié)石取凈率96.00%明顯高于常規(guī)組70.00%和76.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組患者并發(fā)癥發(fā)生率12%、術(shù)中出血量（106.25±10.54）mL、手術(shù)時間（1.65± 0.58）h、排氣時間（23.25±1.54）h、下床時間（37.65±1.48）h跟常規(guī)組15%、（104.75±10.36）mL、（1.76±0.62）h、（23.75±2.36）h、（38.36± 1.62）h接近，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 肝部分切除治療肝膽管結(jié)石臨床效果確切，不增加術(shù)中出血風險和創(chuàng)傷，臨床治愈率和結(jié)石取凈率高，值得推廣。

肝部分切除；肝膽管結(jié)石；效果

作為常見膽道難治疾病，肝膽管結(jié)石病變廣，病情復雜，且伴隨較多并發(fā)癥，復發(fā)率高，晚期可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和肝損害，為患者死亡重要原因[1]。本研究探討了肝部分切除治療肝膽管結(jié)石的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年5月～2014年12月肝膽管結(jié)石患者100例，所有患者均經(jīng)B超、CT和膽道探查等確診為肝膽管結(jié)石。按手術(shù)方法不同將其分為干預組與常規(guī)組，各50例。常規(guī)組年齡32～76歲，平均年齡（48.61±2.77）歲。男31例，女19例。干預組年齡33～78歲，平均年齡（48.12±2.74）歲。男32例，女18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 常規(guī)組以膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)為術(shù)式，干預組以肝部分切除結(jié)合膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)為術(shù)式。根據(jù)肝膽管結(jié)石分布情況、肝臟萎縮范圍、是否合并膽管狹窄情況，術(shù)中用膽道鏡、B超等輔助進行結(jié)石去除，對34例區(qū)域性肝膽管結(jié)石患者行規(guī)則性肝切除，剩余16例行不規(guī)則性肝切除，并根據(jù)患者情況，加以以下術(shù)式：8例增加肝實質(zhì)切開取石術(shù)，10例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，5例行肝門膽管切開術(shù)。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治愈率、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、下床時間。治愈標準：手術(shù)后患者腹痛、發(fā)熱等癥狀消失，無并發(fā)癥，可正常生活，經(jīng)超聲、膽道造影檢查顯示無結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預組治愈率、結(jié)石取凈率明顯高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組患者并發(fā)癥發(fā)生率跟常規(guī)組接近，組間數(shù)據(jù)差異不顯著，經(jīng)對比后無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 治愈率、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 手術(shù)指標和康復指標比較 干預組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、下床時間跟常規(guī)組接近，組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 手術(shù)指標和康復指標比較（x±s）

3 討論

肝膽管結(jié)石為常見肝膽疾病，臨床公認治療原則為梗阻解除、引流通暢、徹底清除病灶。但因其發(fā)生肝實質(zhì)病變、膽管梗阻、膽道感染等病理變化，也可伴隨膽管狹窄或膽汁瘀滯，因此病情復雜，容易反復發(fā)作，需選擇合適的手術(shù)方式。

肝膽管結(jié)石為肝膽外科治療難點，研究表明[2]：肝膽管結(jié)石患者可伴隨肝萎縮和纖維化，加上鄰近肝葉肥大，可導致患者肝臟形態(tài)出現(xiàn)變化，因而手術(shù)難度比較大。臨床上肝葉切除為唯一可解決膽管狹窄、切除結(jié)石和病灶的手術(shù)措施，療效確切，但因膽汁瘀滯、膽管擴張、膽管狹窄或肝萎縮、肝膿腫等因素影響，加上結(jié)石分布部位、大小的差異，需遵循個體化手術(shù)方案[3]。

本研究中，常規(guī)組以膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)為術(shù)式，干預組以肝部分切除為術(shù)式。我們在術(shù)中一邊切除一邊檢查切除范圍，以確保徹底清除結(jié)石和失去功能的肝葉，并盡可能保留正常肝組織，減少術(shù)中創(chuàng)傷。為了更好顯露膽管支，本研究將肝左外葉切除，并經(jīng)殘面主膽管支進行引導和分段顯露膽道，確保左側(cè)和右側(cè)二級膽管開口的有效顯露，并預防術(shù)后肝萎縮和降低手術(shù)難度。對合并膽管狹窄者，結(jié)合膽道鏡進行顯露，并將其切開，實施整形空腸Rouxen-Y吻合術(shù)[4]。

需要注意的是，肝部分切除術(shù)需遵循相應的手術(shù)指征，符合以下指征的即可納入：相應肝葉、肝段合并明顯肝萎縮、肝纖維化；合并膽瘺、膽道出血和肝膿腫；有膽管癌變者；膽管狹窄且難以糾正，結(jié)石難以取凈者；兩側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石可采取病變嚴重側(cè)肝段或肝葉切除術(shù)并經(jīng)肝斷面將對側(cè)結(jié)石取出者[5]。

另外，還需要注意肝部分切除術(shù)中需加強并發(fā)癥的預防。（1）選擇合適手術(shù)時機，一般有合并膽管炎者，需先行抗感染治療，確保膽管炎消退后再行手術(shù)；術(shù)中可取膽汁進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以提高抗生素用藥的針對性；關(guān)腹前需先沖洗干凈腹腔，再將腹膜縫合[6]；術(shù)后需給予持續(xù)低負壓引流，避免術(shù)后感染和引流不暢，減少膿腫形成；（2）術(shù)中將肝段或肝葉切除時，需逐個結(jié)扎血管和膽管，避免用大塊鉗夾，需徹底止血，并用生理鹽水反復沖洗，用大網(wǎng)膜緊貼或凝膠噴灑肝斷面，并常規(guī)留置T管，以減輕肝內(nèi)膽管壓力，促進引流通暢，避免發(fā)生膽漏。（3）加強術(shù)前肝臟儲備功能的評估，以促進肝糖原儲備的提高，確保血紅蛋白和血清白蛋白水平的正常維持和肝功能的改善，并嚴格把握手術(shù)指征[7-8]。

本研究中干預組治愈率、結(jié)石取凈率明顯高于常規(guī)組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、下床時間接近，提示肝部分切除結(jié)合膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)治療肝膽管結(jié)石臨床效果確切，不增加術(shù)中出血風險和創(chuàng)傷，臨床治愈率和結(jié)石取凈率高，值得推廣。

[1]高合增.肝部分切除治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(15):118-119.

[2]周江,王力,楊小龍，等.肝部分切除治療肝膽管結(jié)石[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,23(10):100,102.

[3]劉昌華,陳剛.腹腔鏡肝部分切除術(shù)對肝膽管結(jié)石的治療價值探究[J].中外醫(yī)學研究,2015,26(17):39-40.

[4]章富成,李德云,陳兵，等.楔形肝部分切除治療肝膽管結(jié)石[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(8):106-107.

[5]鄒圣海.肝膽部分切除治療肝膽管結(jié)石效果分析[J].當代醫(yī)學,2015,21(7):93-94.

[6]林俊榮,李芬蘭,翁偉建，等.不同手術(shù)方式治療86例肝膽管結(jié)石的療效對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,32(22): 1846-1848.

[7]劉小仕.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J].當代醫(yī)學,2014,20(13):55-56.

[8]尉建華.肝部分切除手術(shù)中肝臟微循環(huán)功能臨床分析[J].當代醫(yī)學,2012,18(7):131.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.057