美國特拉華州特拉華市瓦萊羅能源公司煉油廠（以下簡稱“瓦萊羅煉油廠”），是瓦萊羅18家美國煉油廠之一，擁有570名員工，工廠每日可以處理68萬 L原油。

2005年11月5號，瓦萊羅煉油廠正處于維修期間。維修過程中有2名工人喪生，原因是他們進入了一個反應器，那是一個充滿氮氣的密閉空間。

事故調查

美國化學品安全委員會（CSB）對這起事故進行了調查，并發(fā)布了附帶安全建議的調查報告。事實上，對CSB而言這不是個新問題。CSB早在2003年就調查過氮氣窒息的危險并發(fā)布過安全公告，那份公告識別了發(fā)生在1992年到2002年間的85起氮氣窒息事故，共計造成80人死亡，50人受傷。

這起事故的發(fā)生再次表明，企業(yè)并沒有讓工人完全意識到氮氣窒息的危險性。

我們呼吸的空氣中有21%是氧氣，當工作環(huán)境中氧氣含量低于19%時，作業(yè)人員就堅持不了多久。

在大多數的煉油廠和化工工廠里，當使用氮氣等惰性氣體清除管道和設備中的氧氣時，就形成了危險的低氧環(huán)境，這樣的環(huán)境足以讓工作的人員受困其中，而后發(fā)生死亡事故。

Tee Guidotti博士是一名醫(yī)師，在喬治華盛頓大學環(huán)境和職業(yè)健康系任職。他是這樣描述缺氧環(huán)境對一個人的影響：事實上人員在進入到缺氧環(huán)境的那一刻起就受到影響了，當缺氧的空氣開始進入肺部時，流向大腦的血液中的氧就開始下降，從而影響大腦的判斷力，進而影響身體的協(xié)調性，也就是肢體受支配的能力。之后，人員會跌倒而且失去意識；或是失去判斷力找不到出去的路，而造成死亡。

在CSB發(fā)布的有關瓦萊羅煉油廠事故調查報告中，強調了在低氧環(huán)境下工作，嚴格的安全措施的重要性。作業(yè)人員不僅僅是在密閉空間中有危險，在氮氣等惰性氣體流出的開口附近也會有危險。

事故經過

瓦萊羅煉油廠的R1號加氫裂化反應器進行停車維護，連接該反應器的一個大型管道彎頭已經被拆卸了，在平臺的中間形成了一個大型鋼螺栓包圍的開口，作業(yè)人員用紅色膠帶纏繞螺栓并用膠合板和塑料蓋住了開口，這樣氮氣流入反應器，然后從覆蓋的開口流出。

工廠的人員在設備附近掛了一個標志，上面寫著：危險的密閉空間 未經許可請勿入內，然而沒有貼出任何明確的關于氮氣危險的警告。

Matrix承包商的一組人員收到了一份瓦萊羅發(fā)布的許可證，去安裝拆卸下來的管道彎頭?？墒沁@份安全工作許可證沒有警告該小組反應器內充滿了氮氣，許可證中對氮氣清掃項目標注的是“不適用”。

于是，2名承包商的工人移除了膠合板蓋，并且清掃了開口周圍的凸緣。1名工人注意到有一卷管道膠帶在反應器下方1.5 m處。這個發(fā)現也給小組帶來了新的問題，因為這卷膠帶會導致反應器不能通過瓦萊羅工廠的清潔檢查。所以他們需要在安裝彎頭之前把膠帶清除掉。

可是，進入反應器去拿掉膠帶需要經過專業(yè)的培訓，并且要有合適的裝備，同時要請瓦萊羅工廠開出受限空間進入許可證，整個程序需要花幾個小時才能完成。這將會延遲彎頭的安裝，而安裝需要在夜班結束前完成，當時時間已經過半了。另外一個原因是，搬運彎頭的起重機當時剛好有空，可以使用一小段時間。

作業(yè)人員為了避免延誤時間，1人站在開口附近，用一根長軟線試圖勾起那卷膠帶，但是他嘗試了幾次都沒有成功。后來，這名員工為了更加靠近膠帶，他坐在開口凸緣上，并將雙腿懸在里面，但仍不能勾起膠帶卷。

基于現場情況，CSB推測接下來發(fā)生的事可能有如下兩種情形：

第一種情形是：這名工人下到反應器內去快速抓住膠帶卷，然后旁邊的工頭放進梯子讓他爬出來。但是他下到反應器后，吸入了里面的純氮。由于缺氧，他很快就倒下了。

第二種情形是：在凸緣上的這名工人從開口彎下身體試圖靠近膠帶卷?？墒?，在那時他要么意外滑入了反應器內，要么吸入了開口附近的缺氧空氣，失去意識然后滑落了進去。

后面發(fā)生的事情增添了悲劇的嚴重性，一名目擊者看見工頭和承包商管理員往反應器內看，遇難的那名工人躺在里面不省人事，工頭迅速將梯子放入反應器內，并且爬下去救他的下屬工人。然而他并沒有佩戴防護呼吸面罩，也由于缺氧而倒下了。

承包商管理員通過無線電報告了緊急情況，之后瓦萊羅管理人員拉響了警報，不久后公司應急救援人員到達現場，他們看見2名遇難者一動不動地躺在反應器內。

救援人員在開口處伸入一個手持儀表，顯示氧氣低于1% ，這足以讓人致命。于是，應急人員穿著空氣補給呼吸裝置進入了反應器內，使用救援吊索把倒下的人員搬了出來。此時，距離第一個工人倒下已經將近10 min。在試圖復蘇二人失敗之后，2人在醫(yī)院被宣告死亡。但是CSB認為，這2名工人在進入充滿氮氣的反應器之后的幾分鐘內就死亡了。

事故分析

CSB認為這起事故主要原因是，該公司的培訓計劃和工業(yè)規(guī)范操作指導書并沒有充分警告工人們在密閉空間內存在缺氧的危險。

從發(fā)生事故后現場拍攝的視頻也可以看到，反應器內部仍然可以看見那卷膠帶。這種情況下，工人可能會認為他能快速進出完成看似簡單的一個任務。但是安全專家警告那樣做是致命的，對任何工人而言，想要屏住呼吸進去再出來是相當危險的。因為，氮氣窒息的危害不僅限于密閉空間之內。

CSB事故調查的結論：

一是作業(yè)人員沒有嚴格執(zhí)行工業(yè)安全指導書、瓦萊羅工廠安全程序，以及職業(yè)安全和健康標準，沒有充分識別在密閉空間之外開口附近的低氧危害。當人的臉靠近有氮氣外溢的容器的開口時，就不能夠呼吸到帶有正常濃度的氧的空氣，從而影響判斷力以致暈倒。

二是沒有設置警示牌和路障，對試圖進入低氧環(huán)境的工人們預先提供警示。CSB發(fā)現，在瓦萊羅工廠反應器的開口處貼出一個密閉空間警示牌，但是直到發(fā)生了事故以后，瓦萊羅公司才在工作區(qū)域周圍設置了路障，標志上寫著：“危險！氮氣/惰性氣體清掃進行中，缺氧環(huán)境未經授權請勿通過此處”。

三是人員培訓存在缺陷，如果工人們受過充分訓練，同時被告知了正確程序，那事故就不會發(fā)生。當1名工人進入了缺氧密閉空間暈倒時，如果其他工友們沒有適當的呼吸和營救裝備，那只會再一次上演悲劇，將會導致多人死亡。

因為當這樣的事情發(fā)生時，有個人倒下了，其他工人們無不感覺到一種想要救他的強烈的人類沖動，所以他們沒有使用自給式呼吸器，也沒有用空氣補給，就盲目進入受限空間施救，最后他們自己也成了遇難者。

在CSB調查之后，提出了幾條安全建議給瓦萊羅煉油廠。

一是瓦萊羅特拉華市煉油廠需要給維修承包商、貿易部門及安全職能部門，加強在受限空間周圍工作存在缺氧危險性的必要培訓。

二是CSB建議美國石油組織，修改其在受限空間內安全工作的指導書，并將以下關鍵信息傳達給工人們：氮氣會迅速使受害者失去知覺（缺氧窒息）；在失去知覺前不會有任何預兆；缺氧情況可能就存在于密閉空間開口處；任何試圖營救的人員必須嚴格遵守密閉空間進入程序，避免更多生命喪失；在適當地點使用警示牌和路障；氮氣和其他惰性氣體被廣泛應用是化工工廠和煉油廠運作的重要組成部分，但是它們可能是密閉空間內無聲的殺手。

實習編輯 宋亞欣