劉硯青

這一科室在很多醫(yī)院沒(méi)有引起足夠重視，但其肩負(fù)的職責(zé)并不亞于任何一個(gè)一線科室

盡管請(qǐng)來(lái)眾多明星加盟客串，醫(yī)療題材電視劇《外科風(fēng)云》還是遭遇了不小的尷尬。

編劇具有多年醫(yī)學(xué)背景，劇組在拍攝時(shí)還特別聘請(qǐng)了醫(yī)生顧問(wèn)，但全片還是有很多地方被熱心觀眾揪出了不少漏洞：忙碌的護(hù)士直接把口罩拉到下巴處邊說(shuō)話邊工作；年輕的外科醫(yī)生術(shù)前洗手時(shí)讓沖過(guò)胳膊的水再次回流到手上；資歷深厚的外科主任在手術(shù)室穿著無(wú)菌服時(shí)徒手?jǐn)]起袖子……

以上種種統(tǒng)統(tǒng)違反了醫(yī)務(wù)工作者最基本的無(wú)菌操作原則。更有人總結(jié)：國(guó)產(chǎn)醫(yī)療劇之所以經(jīng)常被懟，就是因?yàn)槔锩鏇](méi)設(shè)醫(yī)院感染管理科。

實(shí)際上，這個(gè)科室，不僅是在電視劇中，在中國(guó)各級(jí)醫(yī)院的存在感也普遍較低。

事關(guān)生死的行政科室

醫(yī)院感染管理科的主要工作是對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行有效的預(yù)防和控制。它是行政管理類(lèi)科室，不直接診治病人，所以并不為人熟知。

“相比院感科，大家可能更熟悉感染科?！鄙虾Ｊ性簝?nèi)感染質(zhì)控中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科兼醫(yī)院感染管理科主任胡必杰告訴《瞭望東方周刊》。

廣義上的感染科包含兩類(lèi)：一是行政類(lèi)的醫(yī)院感染管理科；二是臨床類(lèi)的感染性疾病治療科室——其主要職責(zé)是治療腦膜炎、破傷風(fēng)、肝炎、艾滋病等各類(lèi)傳染病和細(xì)菌真菌等感染性疾病。

“由于我們國(guó)家過(guò)去有很多傳染病，所以很多醫(yī)院都設(shè)有傳染科，雖然現(xiàn)在很多已被稱(chēng)為感染科，但收治的仍是肝炎等傳染病人，與真正意義上的感染科還是不一樣的?！焙亟苤赋?，相比感染科，院感科由于不直接面對(duì)和診治病人，這一科室在很多醫(yī)院并沒(méi)有引起足夠重視。

院感科雖然不是診療科室，但其肩負(fù)的職責(zé)卻不亞于任何一個(gè)一線科室，一旦出現(xiàn)疏漏，后果甚至關(guān)乎生死。

教訓(xùn)最為慘痛的醫(yī)院感染事件當(dāng)屬2003年的“非典”。由于起初沒(méi)搞清“非典”的發(fā)病與傳播情況，北京、廣州、香港的多家醫(yī)院都未能采取嚴(yán)格的防控措施，造成大量患者和醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)被感染甚至死亡。

如今，人為失誤所導(dǎo)致的醫(yī)院感染事件仍在不斷發(fā)生：

2017年1月，山東省青島市某三級(jí)綜合醫(yī)院的血液透析室因違反院感操作規(guī)程，導(dǎo)致9名患者感染乙肝病毒。幾乎在同一時(shí)間，浙江省某中醫(yī)院的技術(shù)人員在一次操作中嚴(yán)重違反“一人一管一拋棄”規(guī)程，導(dǎo)致至少5名治療者感染了艾滋病病毒。

醫(yī)院感染不僅威脅著中國(guó)，也是全世界醫(yī)務(wù)工作者心中的夢(mèng)魘，即使在醫(yī)療體系較為完善的國(guó)家也不例外。

新加坡前總理李光耀生前的治療醫(yī)院新加坡中央醫(yī)院就在2015年遭遇了一次嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。醫(yī)院工作者違規(guī)使用注射針管，導(dǎo)致該院22名腎臟病人患上丙肝，其中4人因并發(fā)癥或敗血癥死亡。

近年來(lái)，隨著公共衛(wèi)生信息逐步透明化，越來(lái)越多的院內(nèi)感染事件被媒體披露。

5%的住院感染率

雖然有研究指出，醫(yī)院感染在發(fā)展中國(guó)家的出現(xiàn)幾率高達(dá)15.5%，但胡必杰告訴本刊記者，中國(guó)目前的醫(yī)院感染發(fā)生率與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相近。

“歐美國(guó)家平均每100名住院患者中會(huì)有3～5人出現(xiàn)感染，由于我們國(guó)家出院后隨訪工作有所欠缺，所以數(shù)字上可能會(huì)有漏報(bào)，從我們目前掌握的情況來(lái)看，中國(guó)住院患者的感染率在5%左右?！焙亟苷f(shuō)。

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)致的感染，不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。

雖然從廣義上講，醫(yī)院感染的對(duì)象應(yīng)該既包括住院病人也包括門(mén)急診就診病人、探視者和病人家屬，但由于門(mén)急診就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院停留時(shí)間短暫、導(dǎo)致感染的因素多而復(fù)雜，常常難以確定感染是否來(lái)自醫(yī)院，所以醫(yī)院感染的統(tǒng)計(jì)對(duì)象主要是住院病人。

不是所有感染都能被預(yù)防

平均每100個(gè)住院患者里會(huì)有5人出現(xiàn)感染，這樣的數(shù)字是否意味著以救死扶傷為己任的醫(yī)院其實(shí)也并不安全？

在胡必杰看來(lái)，雖然近期醫(yī)院感染事件通報(bào)看起來(lái)有所增加，但實(shí)際情況已較過(guò)去大為改觀。

但是，即使醫(yī)務(wù)工作者全都做到規(guī)范操作，也很難把感染率降至零。

在過(guò)去的很多年里，全世界都將傷口化膿視作難以避免的術(shù)后并發(fā)癥。

以截肢手術(shù)為例，歐洲國(guó)家因傷口化膿所導(dǎo)致的術(shù)后死亡率一度高達(dá)50%。直到英國(guó)醫(yī)學(xué)家利斯特提出外科消毒概念后，人們才開(kāi)始有意識(shí)地控制感染。隨著管理意識(shí)不斷加強(qiáng)，醫(yī)院感染近年來(lái)在全球都得到了有效控制，但并非所有感染都可以通過(guò)規(guī)范操作來(lái)預(yù)防。

“從我們目前所掌握的情況來(lái)看，有半數(shù)以上的醫(yī)院感染是可以得到有效防控的?！焙亟芨嬖V本刊記者。

他指出，由于操作不規(guī)范所導(dǎo)致的醫(yī)院感染被稱(chēng)為外源性感染，而由于住院患者免疫力低下及自身菌群紊亂而引發(fā)的感染被稱(chēng)為內(nèi)源性感染。后者單靠阻斷傳播很難做到徹底避免。

抗菌藥過(guò)度應(yīng)用也是禍源

新型醫(yī)療技術(shù)的使用，特別是抗菌藥物的過(guò)度使用，會(huì)在相當(dāng)程度上導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。

呼吸道感染和血流感染是最常見(jiàn)的兩種醫(yī)院感染。血液透析、器官移植等治療技術(shù)在挽救患者生命的同時(shí)，在無(wú)形中也帶來(lái)了血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格規(guī)范操作，絕大多數(shù)血流感染都是可以避免的。而抗菌藥的使用則像一把雙刃劍，它在控制感染的同時(shí)，也極有可能帶來(lái)更為嚴(yán)重的耐藥菌感染。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所所長(zhǎng)王明貴告訴《瞭望東方周刊》，抗菌藥是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要手段，感染風(fēng)險(xiǎn)越高，抗菌藥的使用機(jī)會(huì)也就越多。但與此同時(shí)，抗菌藥的過(guò)度應(yīng)用也很有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。對(duì)某些全耐藥或廣泛耐藥細(xì)菌感染，臨床上幾乎找不到有效藥物，一旦出現(xiàn)感染，患者病死率極高。

“醫(yī)生現(xiàn)在很怕在患者化驗(yàn)單上看到‘R字?！蓖趺髻F告訴本刊記者。

“R”即Resistance，意為耐藥。每多一個(gè)“R”，便意味著又有一種藥物對(duì)患者無(wú)效。

耐藥菌感染已經(jīng)成為危害全球健康的重要?dú)⑹帧?/p>

英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆·奧尼爾在2016年發(fā)布的《全球抗菌藥耐藥回顧》中指出，從2014年年中啟動(dòng)調(diào)查以來(lái)，迄今已有超過(guò)100萬(wàn)人死于各種耐藥菌感染。到2050年，抗菌藥耐藥每年會(huì)導(dǎo)致1000萬(wàn)人死亡，相當(dāng)于每3秒鐘殺死1人。

“以ICU為例，因?yàn)榧辛巳旱奈Ｖ夭∪耍偌由弦獙?duì)患者實(shí)施各種治療，所以這里可以說(shuō)是全院耐藥菌的‘哨點(diǎn)或者集中體現(xiàn)點(diǎn)?！睎|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長(zhǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科主任邱海波說(shuō)。

他指出，ICU要特別重視細(xì)菌耐藥，對(duì)其他科室轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行篩查，其結(jié)果也是對(duì)全院細(xì)菌耐藥發(fā)生情況的一種摸底。在配備足夠數(shù)量醫(yī)生和護(hù)士的同時(shí)，ICU病房要嚴(yán)格規(guī)范感控措施、專(zhuān)人護(hù)理，這樣才有可能降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

巨大的人才缺口

無(wú)論是ICU的建設(shè)還是其他科室防控，做好醫(yī)院感染防控?zé)o疑需要大量的投入。

“醫(yī)院的補(bǔ)貼本來(lái)就很少，公立醫(yī)院想維持運(yùn)營(yíng)肯定要考慮盈利問(wèn)題。多數(shù)醫(yī)院對(duì)院感的重視程度很有限，通常只安排幾個(gè)從事過(guò)消毒隔離工作的護(hù)士來(lái)負(fù)責(zé)?！倍辔粚?zhuān)家對(duì)本刊記者表示，要想有效降低中國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生率，政府層面應(yīng)該考慮出臺(tái)相關(guān)政策，運(yùn)用獎(jiǎng)懲機(jī)制促使各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)相關(guān)防控設(shè)施建設(shè)。

邱海波告訴本刊記者，一些國(guó)家的醫(yī)保資金會(huì)大力支持院感投入，而一旦發(fā)現(xiàn)有人為疏忽導(dǎo)致醫(yī)院感染，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)拒絕支付，讓醫(yī)院為自己的行為付出代價(jià)。

巨大的人才缺口則是中國(guó)醫(yī)院感染防控面臨的核心難題。

一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士告訴本刊記者，雖然全國(guó)各級(jí)醫(yī)院數(shù)目眾多，但真正具備感染防控能力、擁有感染診治相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才、設(shè)有對(duì)應(yīng)科室并能切實(shí)行使其職能的醫(yī)院只有10家左右。

“國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的感染科缺乏專(zhuān)門(mén)從事細(xì)菌真菌感染診治的專(zhuān)科醫(yī)師，而醫(yī)院感染、細(xì)菌真菌感染無(wú)處不在，呼吸科、血液科、泌尿外科、腦外科、ICU都有可能出現(xiàn)，感染科的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求?！蓖趺髻F說(shuō)。

為盡快培養(yǎng)一批可以擔(dān)當(dāng)重任的醫(yī)務(wù)工作者，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所設(shè)立了“細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)項(xiàng)目”。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)張旭東告訴《瞭望東方周刊》，該培訓(xùn)項(xiàng)目希望通過(guò)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行繼續(xù)再教育、到2020年有3000名臨床醫(yī)師接受理論系統(tǒng)培訓(xùn)，重點(diǎn)培養(yǎng)出500名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，促使在全國(guó)300家醫(yī)院建立起有專(zhuān)業(yè)診治能力的感染科，由他們來(lái)帶動(dòng)相應(yīng)學(xué)科發(fā)展，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院起到輻射和帶動(dòng)作用，從而提高全國(guó)的醫(yī)院感染診治和防控能力。