方清敏，廖文靜

（廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州510050）

疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性及安全性分析

方清敏，廖文靜

（廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州510050）

目的 探討疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性及安全性。方法 收集我院2014年1月至2016年6月收治的行陰道試產(chǎn)的疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦80例設(shè)為觀察組，以同期收治的非疤痕子宮初次妊娠的產(chǎn)婦80例作為對照組，回顧性分析兩組產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果 觀察組與對照組的陰道試產(chǎn)成功率、手術(shù)指征、總產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評分、母嬰并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。結(jié)論 疤痕子宮再次妊娠經(jīng)過綜合評估、嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，陰道試產(chǎn)是安全可行的。

疤痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)；母嬰結(jié)局

隨著我國全面二胎政策的開放，疤痕子宮再次妊娠的孕婦越來越多，要求剖宮產(chǎn)分娩的孕婦隨之也越來越多，疤痕子宮已經(jīng)成為再次剖宮產(chǎn)的常見指征，這不僅推高目前的剖宮產(chǎn)率，而且重復剖宮產(chǎn)會增加母嬰并發(fā)癥。疤痕子宮陰道分娩可以有效控制母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，也可在一定程度上改善我國目前的剖宮產(chǎn)狀況，但如何安全有效地讓有條件陰道分娩的疤痕子宮孕婦進行陰道試產(chǎn)，是目前廣大產(chǎn)科工作者要面對的問題。疤痕子宮陰道分娩具有一定的特殊性，故分娩前充分評估其可行性及安全性是必須的。本研究將我院80例疤痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦與同期初次妊娠的產(chǎn)婦的臨床資料進行對比分析，探討疤痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年1月至2016年6月剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦396例，其中陰道試產(chǎn)80例，設(shè)為觀察組；年齡21～40歲， 平均 （28.8±3.2） 歲； 孕周 34＋2～41＋3周，平均（38.7±4.8）周；距離上次手術(shù)時間2～10年，平均 （4.5± 2.3）年；其中53例孕晚期行超聲檢查，子宮疤痕厚度2.5～5.5 mm，平均 （2.8±0.3）mm。從我院同期收治的初次妊娠產(chǎn)婦中隨機抽取80例為對照組，年齡18～35歲，平均 （27.3± 2.7）年；孕周35＋4～41＋4周，平均 （38.8±1.6）周。兩組產(chǎn)婦的年齡及孕周等比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組納入條件 ①滿足陰道試產(chǎn)條件，且不存在陰道試產(chǎn)禁忌證。②知情告知，自愿參加。③前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段剖宮產(chǎn)，且無術(shù)后感染史。④距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間2年以上。⑤前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠亦沒出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑥超聲檢查提示子宮疤痕處肌層厚度＞2.5 mm，回聲連續(xù)性良好。⑦估計胎兒體重＜3.5 kg。

1.2.2 分娩方法 ①孕婦入院后全面了解其病史、體格檢查及既往病史，由高年資醫(yī)生根據(jù)其臨床資料評估后再決定行陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程啟動后做好交叉配血、輸液、即刻剖宮產(chǎn)及新生兒搶救的準備。②產(chǎn)程中監(jiān)測生命體征，注意宮縮、腹型及子宮下段有無壓痛情況。③產(chǎn)程進入活躍期后盡早給予人工破膜，必要時導尿，盡早識別子宮破裂的跡象。④產(chǎn)程一旦出現(xiàn)異常，如胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯、胎心異常、先兆子宮破裂等，即刻行剖宮產(chǎn)。⑤宮口開全后，胎頭在坐骨棘2 cm以下適當給予陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。⑥胎兒娩出后立即注射縮宮素及前列腺素加強宮縮減少產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率、手術(shù)率、陰道助產(chǎn)率、手術(shù)指征、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h和24 h出血量、新生兒Apgar評分、分娩并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)情況比較 觀察組 59例陰道分娩，成功率73.75%，21例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，手術(shù)率26.25%，手術(shù)指征有胎心異常、相對頭盆不稱、產(chǎn)程停滯、宮縮乏力、羊水糞染 （Ⅱ°～Ⅲ°）、母親要求、胎兒窘迫，其中部分產(chǎn)婦有兩個以上手術(shù)指征；對照組67例陰道分娩，成功率83.75%，13例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，手術(shù)率19.40%。兩組的陰道試產(chǎn)成功率、手術(shù)率、手術(shù)指征比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的陰道試產(chǎn)情況比較［n（%）］

2.2 兩組的陰道分娩指標比較 兩組的總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分比較，均無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的陰道分娩指標比較（x±s）

2.3 兩組的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組共有12例發(fā)生分娩并發(fā)癥，對照組為8例，兩組均未發(fā)生子宮破裂及新生兒重度窒息，組間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表3。

表3 兩組的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

隨著近20年至30年圍生醫(yī)學的發(fā)展，手術(shù)技巧、麻醉技術(shù)、藥物以及搶救等各方面水平的提高，世界各地的剖宮產(chǎn)率也不斷上升。2012年世界衛(wèi)生組織 （WHO）公布的中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，部分地區(qū)甚至高達71.58%［1］。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，母嬰嚴重并發(fā)癥的發(fā)生也隨著增加。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成為我國臨床研究的焦點，而其最大的風險在于發(fā)生子宮破裂，嚴重者可導致母嬰死亡，甚至有些孕婦妊娠晚期在沒有任何征兆的情況下出現(xiàn)不完全子宮破裂［2］。所以，做好規(guī)范管理，選擇合適的病例是必要的。

3.1 再次妊娠年限問題 既往文獻［3］顯示剖宮產(chǎn)再次妊娠以2～4年為宜，如果上次指征不存在，其陰道試產(chǎn)機會與正常孕婦相似，陰道試產(chǎn)成功率達79%。也有研究［4］報道子宮下段肌層疤痕與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限呈正相關(guān)，肌層厚度越大、剖宮產(chǎn)年限越長，其陰道試產(chǎn)成功率越高。本研究中80例產(chǎn)婦距上次手術(shù)時間均在2年以上，試產(chǎn)過程無一例發(fā)生子宮破裂。

3.2 子宮疤痕厚度問題 疤痕子宮再次妊娠的子宮疤痕肌層厚度一直是評估剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)最重要的因素之一，目前可以通過超聲技術(shù)評估妊娠晚期子宮下段疤痕厚度情況，但究竟子宮疤痕厚度多少試產(chǎn)才不會發(fā)生子宮破裂，目前沒有超聲專家推薦界值［5］，也有研究［6］建議以子宮下段疤痕厚度3.5 mm為臨界值。本研究中有53例行產(chǎn)前超聲測量疤痕厚度，其中12例入院時已臨產(chǎn)要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦疤痕厚度于1.6～2.5 mm之間，14例因臨產(chǎn)急診入院未行超聲檢查疤痕厚度也已順利分娩。有研究［7］認為疤痕厚度并非陰道試產(chǎn)的絕對禁忌證，而應該關(guān)注疤痕的連續(xù)性，與本研究的觀察結(jié)果一致。但在實際操作中，子宮疤痕厚度越厚，陰道試產(chǎn)的風險系數(shù)越低，因此，仍需不斷提高超聲檢查疤痕厚度的精確性。

3.3 提高疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功的其它措施 ①門診產(chǎn)檢積極宣教，鼓勵順產(chǎn)，孕期控制體重，將新生兒出生體重控制于＜3.5 kg。②對醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范培訓，提高對子宮破裂的識別和應急處理能力。③臨產(chǎn)后嚴密監(jiān)測產(chǎn)程及生命體征、持續(xù)胎心監(jiān)護，盡早識別子宮破裂的跡象。④有條件者可提供陪伴分娩，減少產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，增加其分娩信心。⑤提倡分娩鎮(zhèn)痛，留置硬膜外導管，一旦出現(xiàn)異常情況可以做到5分鐘即刻剖宮產(chǎn)，保障母嬰安全。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠經(jīng)過綜合評估、嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，陰道試產(chǎn)安全可行，母嬰結(jié)局良好，這不僅可減少重復手術(shù)對產(chǎn)婦的二次傷害，也會降低目前居高不下的剖宮產(chǎn)率。

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[2] 唐蔚,何力,羅曉柳.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析 [J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(18):120-122.

[3] 伍志虹,楊毅紅.疤痕子宮產(chǎn)婦足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)臨床效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2016,38(4):44-46.

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（責任編輯：鐘婷婷）

Analysis on the Feasibility and Safety of Vaginal Trial Delivery with Scarred Uterus Secondary Pregnancy

FANG Qingmin, LIAO Wenjing(Department of Gynaecology and Obstetrics,the People's Hospital of Baiyun District,Guangzhou 510500,China)

ObjectiveToexplorethefeasibilityandsafetyofvaginaltrialdeliverywithscarreduterussecondarypregnancy.MethodsA total of 80 cases of scarred uterus secondary pregnancy with vaginal trial delivery admitted to our hopsital from January 2014 to June 2016 were selected as observation group,and 80 cases of first pregnancy without scarred uterus at the same period were selected as the control group.The clinical data of two groups were retrospectively analyzed.ResultsThe success rate of vaginal trial delivery,operation indications,total delivery process,blood loss,neonatal Apgar score,and maternal and neonatal complications had no significant difference between two groups(P＞0.05).ConclusionsVaginal trial delivery is safe and feasible through comprehensive assessment and close inspection of labor process for scarred uterus secondary pregnancy.

Scar uterus;Secondary pregnancy;Vaginal trial delivery;Maternal and neonatal outcomes

R714.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0509

2016－09－13

2016－12－16

方清敏 （1966－），女，海南臨高人，本科學歷，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。