鄭紅根 陳小微 張偉中 晉 存 史政康 劉耀輝

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

中西醫(yī)結(jié)合

活血消腫湯聯(lián)合低分子量肝素鈣對(duì)骨科大手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)防作用的臨床觀察※

鄭紅根 陳小微△張偉中 晉 存 史政康 劉耀輝

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

目的 觀察活血消腫湯聯(lián)合低分子量肝素鈣預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 將146例骨科大手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組75例予單純皮下注射低分子量肝素鈣治療，治療組71例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用活血消腫湯治療。2組均治療14 d統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后大腿、小腿周徑變化，D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、血液流變學(xué)及血常規(guī)變化，以及彩超檢查雙下肢深靜脈情況，明確有無深靜脈血栓形成。結(jié)果 治療組治療后患側(cè)肢體大腿、小腿周徑均值均低對(duì)照組治療后(P<0.05)，全血高切、中切、低切黏度及血漿黏度改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而2組治療后紅細(xì)胞比容、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間及患側(cè)深靜脈彩超未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 活血消腫湯聯(lián)合低分子量肝素鈣能有效預(yù)防骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。

靜脈血栓形成；中藥療法;手術(shù)后期間;下肢，血液供給

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[1]。骨折患者由于自身基礎(chǔ)病、力學(xué)失穩(wěn)、血管損傷和臥床等因素，易發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombus，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolus，PE)[2]。中醫(yī)藥治療骨折及相關(guān)并發(fā)癥有悠久的歷史，目前低分子量肝素鈣聯(lián)合中藥預(yù)防DVT臨床研究較少。2014-06—2015-12，我們應(yīng)用活血消腫湯聯(lián)合低分子量肝素鈣預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后DVT 71例，并與低分子量肝素鈣預(yù)防75例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腰部、骨盆及下肢骨折：包括髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨下骨折、股骨骨折及脛骨骨折等；②診斷明確，知情同意，接受手術(shù)治療，配合其他輔助治療；③依從性良好，術(shù)后能夠完成隨訪，按照醫(yī)囑進(jìn)行志愿受試；④術(shù)前通過超聲檢查等手段明確無DVT患者；⑤凝血功能及肝腎功能正常患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)傷、開放性創(chuàng)傷，或合并明顯血管挫傷患者；②凝血功能及肝腎功能異?；颊撸虎坌g(shù)前下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前監(jiān)測明顯進(jìn)展患者；④術(shù)后需長期臥床，或患側(cè)肢體需長期制動(dòng)患者。

1.2 一般資料 選取我院骨傷科進(jìn)行骨科手術(shù)的患者146例，均未出現(xiàn)DVT，隨機(jī)分為2組。治療組71例，男28例，女43例；年齡(46.3±4.01)歲；Autar評(píng)分[3]：≤10分3例，11～14分45例，≥15分23例；手術(shù)部位：骨盆骨折7例，髖部骨折20例，股骨骨折12例，脛骨骨折26例，腰部骨折6例；內(nèi)固定方式：鎖定鋼板31例，關(guān)節(jié)假體10例，髓內(nèi)釘21例，椎弓根螺釘及空心釘9例。對(duì)照組75例，男37例，女38例；年齡(47.7±3.91)歲；Autar評(píng)分：≤10分5例，11～14分46例，≥15分24例；手術(shù)部位：骨盆骨折5例，髖部骨折22例，股骨骨折15例，脛骨骨折24例，腰部骨折9例；內(nèi)固定方式：鎖定鋼板29例，關(guān)節(jié)假體13例，髓內(nèi)釘20例，椎弓根螺釘及空心釘13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者入院后進(jìn)行Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分[3]，進(jìn)行分級(jí)預(yù)防，治療組入院第2 d抽空腹靜脈血后開始服用活血消腫湯，至術(shù)后第14 d，手術(shù)當(dāng)日停服，術(shù)后第2 d皮下注射低分子量肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20063909，規(guī)格：0.4 mL∶4100AXaIU)0.4 mL，每日2次?；钛[方基本方：大黃6 g，桃仁10 g，紅花30 g，川芎6 g，牛膝10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g。腫脹甚者加豬苓10 g、茯苓10 g；氣血虛甚者去枳實(shí)、厚樸，重用黃芪30 g；陽虛肢冷者加桂枝6 g。每日1劑，水煎分早、晚2次服。對(duì)照組單用低分子量肝素鈣皮下注射治療，用藥劑量、方法同治療組。術(shù)后2組按照Autar評(píng)分等級(jí)制訂預(yù)防措施，常規(guī)治療及早期功能鍛煉方案相同。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組每日監(jiān)測大腿、小腿周徑，對(duì)比術(shù)前最大及術(shù)后最小周徑均值變化；②血常規(guī)、血液流變學(xué)指標(biāo)，凝血功能指標(biāo)；③監(jiān)測入院后第1 d與術(shù)后14 d雙下肢靜脈彩超，監(jiān)測DVT發(fā)生與進(jìn)展。

2 結(jié) 果

2.1 2組隨訪結(jié)果 術(shù)后共139例得到全程隨訪，平均隨訪(14.0±2.1)個(gè)月，治療組隨訪69例中大隱靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝及手術(shù)干預(yù)，術(shù)后彩超追蹤未見DVT，開放性脛腓骨骨折術(shù)后第2 d發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞1例，于發(fā)病后11 h后死亡，尸檢確診。對(duì)照組隨訪70例中出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞疑似病例1例，臨床未確診，發(fā)病6 h后死亡，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)確診DVT 2例，經(jīng)血管外科干預(yù)后，好轉(zhuǎn)出院，隨訪未發(fā)展為肺動(dòng)脈栓塞。

2.2 2組治療前后大腿、小腿周徑變化比較 見表1。

表1 2組治療前后大腿、小腿周徑變化比較 ±s

由表1可見，2組治療前患側(cè)肢體大腿、小腿周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后患側(cè)肢體大腿、小腿周徑均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見表2。

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ±s

由表2可見，2組治療前紅細(xì)胞比容、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血漿黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而2組治療后紅細(xì)胞比容、D-二聚體及凝血酶原時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后彩超檢查雙下肢DVT情況比較 見表3。

表3 2組治療前后彩超檢查雙下肢DVT情況比較 例

由表3可見，2組治療前后組間、組內(nèi)雙下肢彩超檢查DVT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的診斷及治療極具挑戰(zhàn)性，由于臨床評(píng)估和診斷檢查多樣性的誤差，一方面，漏診誤診可危及生命，另一方面，不必要的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。目前已明確DVT發(fā)生機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷以及血液的高凝狀態(tài)。另一項(xiàng)研究對(duì)已確診DVT和PE患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及關(guān)節(jié)成形術(shù)類型的分析發(fā)現(xiàn)，高齡與DVT、PE發(fā)病率之間最具有相關(guān)性(P=0.02)[5]。

目前，學(xué)者們認(rèn)識(shí)到血栓前狀態(tài)在發(fā)病中起關(guān)鍵性作用[6]。血栓前狀態(tài)是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化[7]，這些因素在血栓形成前己發(fā)生不同程度的變化，而骨科大手術(shù)后患者發(fā)生DVT的時(shí)間窗為7～14 d，因此通過血栓前狀態(tài)干預(yù)，將對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的總體措施包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施及藥物預(yù)防措施[1]。間歇充氣加壓裝置利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率[8]，因而大規(guī)模運(yùn)用于臨床。然而，大多建議間歇充氣加壓裝置作為輔助預(yù)防措施，當(dāng)其與最高風(fēng)險(xiǎn)患者的藥理學(xué)治療聯(lián)合使用時(shí)，可以提供額外的藥物預(yù)防措施來預(yù)防DVT[9]。另一組研究在全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，間歇性氣動(dòng)壓縮裝置與藥物措施臨床預(yù)防DVT的治療效果相當(dāng)[10]。臨床上常用的藥物干預(yù)措施主要為抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物，但采取藥物預(yù)防措施時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)及排除肝腎損害，才考慮使用抗凝藥物[1]。而中醫(yī)藥在治療骨折及相關(guān)并發(fā)癥方面有悠久的歷史。

DVT屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“腫脹”等范疇，患者多年高體弱，素體氣血不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷及長期臥床、納食不佳等因素，致使患者久臥傷氣，氣為血之帥，氣傷則無力推動(dòng)血行，氣機(jī)不暢故血行緩慢，氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)是本病主要病機(jī)，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀消腫為用藥原則[11]?；钛[湯以桃紅四物湯、桃核承氣湯為基礎(chǔ)化裁而成，方中桃紅四物湯以桃仁、紅花、熟地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎組成。桃核承氣湯由活血祛瘀與瀉熱攻下藥組成，方中去桂枝、芒硝，取其破血下瘀之效，去其利下之弊。方中以桃仁、大黃為君，枳實(shí)、厚樸為臣，君臣相使為用，最善破氣逐瘀，攻有形實(shí)邪；牛膝、紅花、熟地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎活血不傷正，為佐藥；甘草為使調(diào)和諸藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，桃紅四物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)及增加機(jī)體非特異性免疫功能的作用[12]。動(dòng)物研究表明，桃紅四物湯能顯著抑制體外血栓和體內(nèi)靜脈血栓的形成，同時(shí)對(duì)血小板聚集引起的肺血栓也有較強(qiáng)的抑制作用[13]。同時(shí)，桃紅四物湯對(duì)多種炎性因子水平有調(diào)節(jié)作用，能減少炎癥滲出和炎癥介質(zhì)的釋放，改善毛細(xì)血管通透性[14]。桃核承氣湯具有抗炎癥介質(zhì)和氧自由基，保護(hù)及促進(jìn)血管內(nèi)皮功能再生的作用[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明桃核承氣湯可顯著抑制血栓形成及血小板聚集，說明桃核承氣湯可能通過抑制血小板聚集而產(chǎn)生抑制血栓形成的作用[16]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，桃核承氣湯能明顯地改善內(nèi)毒素血癥異常血液流變學(xué)的變化，對(duì)抗凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間縮短、降低纖維蛋白原含量[17]。

本研究結(jié)果表明，治療組在改善患側(cè)肢體大腿、小腿周徑，全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢，而治療后2組紅細(xì)胞比容、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間及下肢深靜脈彩超情況未見明顯差異，且未增加不良反應(yīng)。表明活血消腫湯不僅有顯著消腫功效，促進(jìn)患肢盡快消除腫脹，緩解疼痛，且能夠有效改善凝血功能，從而預(yù)防或減少DVT。聯(lián)合低分子量肝素鈣是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的有效方案，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。因此，本研究聯(lián)合使用中藥及低分子量肝素鈣預(yù)防DVT臨床研究是一次有益的嘗試，我們?cè)谥委熃M中發(fā)現(xiàn)盡管一些改善的指標(biāo)仍在參考正常值的范圍之內(nèi)，相對(duì)對(duì)照組而言仍具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of preventive action of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation

ZHENGHonggen,CHENXiaowei,ZHANGWeizhong,etal.

DepartmentofOrthopedics,WujiangDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinSuzhouCity,JiangsuProvince,Suzhou215221

Objective To observe the clinical effects of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on the treatment of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation. Methods 146 patients who were done orthopaedics operation in our hospital were randomly divided into two groups, the control group (n=75) was treated by simple subcutaneous injection of low molecular weight heparin calium, the treatment group (n=71) was treated by blood-activating and detumescence recipe on the basis of control group. The curative effects were evaluated after treatment 14 d in two groups. The circumference of limb thigh and calf,D-dimer prothrombin time, hemorheology, blood rheology and blood routine and double-limbs color doppler ultrasound before and after treatment were observed, for checking the deep vein to clear whether the formation of thrombosis. Results The circumference mean of ipsilateral limb thigh and calf after treatment in treatment group were lower than that in control group(P<0.05). The improvement of the whole blood viscosity and plasma viscosity after treatment in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). There was no statistical difference on hematocrit value, D-dimer, prothrombin time and color doppler ultrasound after treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium can effectively prevent the formation of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics operation.

Venous thrombosis; Traditional Chinese medicine therapy; The period after the operation;Lower limbs; Blood supply

※ 項(xiàng)目來源：江蘇省蘇州市吳門醫(yī)派科研專項(xiàng)研究基金科技項(xiàng)目

鄭紅根(1973—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病的臨床研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.017

R242;R543.053.1;R619.2;R687.42

A

1002-2619(2017)04-0550-04

2016-10-11)

△ 通訊作者:江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215221