■文／何文炯

“以收定支”與“以支定收”

■文／何文炯

何文炯

數(shù)學博士、經(jīng)濟學教授，現(xiàn)為浙江大學公共管理學院教授，浙江大學社會保障研究中心主任、風險管理與勞動保障研究所所長。中國社會保障學會副會長。

一般認為，“以收定支”是我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理的主要原則。仔細推敲，這條原則只是基本醫(yī)療保險基金支付管理的原則，而不是基金管理全過程的原則，更不是基本醫(yī)療保險籌資的原則。

所謂“以收定支”，是指依據(jù)所籌集資金之多寡，確定支出的量，即“量入為出”。在基本醫(yī)療保險中，就是根據(jù)所籌集的保險費，確定保障待遇水平。現(xiàn)行制度與此相關(guān)的有三個要點：一是參保者及其用人單位的繳費規(guī)則；二是中央制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法，各省制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標準和辦法；三是結(jié)算規(guī)則即起付線、封頂線和共付段中的個人負擔比率等，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。這里，關(guān)于“支”的規(guī)則，體現(xiàn)的是保障待遇水平。據(jù)此，統(tǒng)籌地區(qū)有兩項自主權(quán)：一是參保單位的繳費比率，二是結(jié)算規(guī)則。制度建立和運行過程中，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定這兩項事務(wù)，為此，需要考慮多種因素：參保單位及其繳費能力，參保人數(shù)及其年齡、性別結(jié)構(gòu)，本地區(qū)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用規(guī)律，保障待遇水平，參保者個人的醫(yī)藥費用承擔能力，還有與周邊統(tǒng)籌地區(qū)的比較等。無疑，這些因素需要綜合考慮，即在定“收”之時，要考慮“支”的量；在定“支”之時，需要考慮“收”的可能性，即籌資能力。但事實上，這里有一個邏輯關(guān)系：先定報銷規(guī)則還是參保單位繳費比率？如果先定參保單位繳費比率，再定報銷規(guī)則，則叫“以收定支”；反之，如果先定報銷規(guī)則，再定參保單位繳費比率，則就是“以支定收”。

基本醫(yī)療保險權(quán)是一項基本人權(quán)，其責任范圍和保障水平通過法定程序確定，不能隨意改變。從這個意義上說，基本醫(yī)療保險籌資原則應(yīng)當是“以支定收”，即根據(jù)制度設(shè)定的責任范圍和保障待遇水平，估計所需要的資金量，再設(shè)法籌集與之等量的資金，以實現(xiàn)制度目標。當然，在立法之前需要評估籌資能力，即可行性論證，但這不屬于制度執(zhí)行的環(huán)節(jié)，而是制度確定之前的基礎(chǔ)工作。所以，“以支定收”應(yīng)當是基本醫(yī)療保險基金管理的原則之一。

遺憾的是，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險各項制度設(shè)計時，都沒有意識到“以支定收”這項原則的重要性。從前些年的實踐看，由于基金收支平衡之后有較多結(jié)余，按照“以收定支”的原則，各地普遍陸續(xù)提高保障待遇水平，而且給高層領(lǐng)導留下深刻印象——職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余很多，要設(shè)法增加基金支出以降低基金結(jié)余。根據(jù)這一思路，許多地區(qū)在提高保障待遇的同時，還出臺各種旨在降低基金結(jié)余的政策，甚至改變基本醫(yī)療保險部分基金的用途，提出將結(jié)余基金用于保健按摩之類。這就使得基本醫(yī)療保險基金的專項性和嚴肅性受到踐踏。事實上，作為現(xiàn)收現(xiàn)付制的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，如果能夠貫徹“以支定收”的籌資原則，則基金每年收支平衡沒有結(jié)余或者只有少量結(jié)余，也就不會有前述那么多事情，還可以減輕參保者的繳費負擔。

需要指出的是，基本醫(yī)療保險制度運行過程中，保障待遇確定之后，籌資也就確定了。但是，醫(yī)療保險系通過提供醫(yī)藥服務(wù)恢復參保病人健康才能實現(xiàn)其制度目標，因而其基金管理涉及參保人和醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等眾多主體，具有相當?shù)膹碗s性。為了保障參保人的利益并保持基金的平衡，必須制定并嚴格執(zhí)行基金支付的具體細則，使得支出盡量不突破基金預算，這就需要“以收定支”，其本質(zhì)是加強支付管理。因此，基本醫(yī)療保險制度運行中“收”和“支”兩個環(huán)節(jié)的管理都不可偏廢，既要貫徹“以收定支”原則，也要通過“以支定收”的原則充分保障參保人員的權(quán)益，實現(xiàn)制度的持續(xù)健康運行?！?/p>