許明軍 邱良玉 劉敏娟 駱文仙 龍全剛 汪 宇

[湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000]

針刺配合艾灸治療中風(fēng)后尿失禁45例療效觀察

許明軍 邱良玉 劉敏娟 駱文仙 龍全剛 汪 宇

[湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000]

中風(fēng)后尿失禁；針刺；艾灸；對癥補(bǔ)瀉

中風(fēng)是目前危害人類健康的主要疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為中風(fēng)意識清醒后，肢體功能障礙、言語障礙并伴隨排尿障礙，即在膀胱尿液不充盈的狀態(tài)下，隨患者咳嗽、噴嚏、大聲說話等腹壓增加的時候，尿液不受控制地外溢。因此，如何有效地治療中風(fēng)后尿失禁、改善尿失禁癥狀、減少漏尿次數(shù)、提高生活質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者面臨的主要問題。西醫(yī)目前主要以膀胱松弛劑對抗協(xié)同治療此病,但由于副作用大、遠(yuǎn)期療效差、難以長期堅持等不足，故臨床使用受到限制。中醫(yī)主要以針刺、艾灸、中藥綜合治療中風(fēng)后尿失禁,對癥取穴,方法多樣、簡單、無副作用,有利于患者后期康復(fù)。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用針刺配合艾灸治療中風(fēng)后尿失禁，療效更佳，后遺癥少，現(xiàn)詳述如下。

一般資料

90例患者均為2014年5月—2015年10月湖北省十堰市太和醫(yī)院針灸科推拿門診及住院部確診的中風(fēng)后尿失禁患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各45例。觀察組男21例，女24例；年齡42～75歲，平均(52.34±3.68)歲；病程最短6 d，最長3.5年，平均(5.4±1.6)個月。對照組男20例，女25例；年齡43～74歲，平均(51.56±4.23)歲；病程最短7 d，最長3.2年，平均(5.3±1.8)個月。兩組患者在年齡、性別、病程、致病因素等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①在清醒狀態(tài)下小便不能控制而自行流出；②多見于中年以后的經(jīng)產(chǎn)婦女及老年體弱患者；③患者正常排尿，但當(dāng)噴嚏、咳嗽、舉重物、大笑或聽聞水滴聲時尿自出；④神經(jīng)系統(tǒng)病變使大腦皮層對脊髓排尿中樞的抑制減弱，引起逼尿肌不自主收縮所致。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③意識清醒，語言功能不影響一般醫(yī)患交流；④認(rèn)知功能基本正常；⑤同意本研究方案的治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦血管病引發(fā)的尿失禁；②合并有尿路感染、前列腺炎或手術(shù)損傷等其他可能引發(fā)排尿障礙的疾?。虎酆喜⒂袊?yán)重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病的患者；④腦卒中發(fā)病前即存在慢性尿潴留、尿失禁的患者；⑤體質(zhì)虛弱、容易發(fā)生暈針者。

觀察組采用針刺配合艾灸治療，對照組采用常規(guī)藥物治療，分別統(tǒng)計兩組患者的臨床療效并進(jìn)行統(tǒng)計對比。

治療方法

觀察組：①針刺：囑患者平臥放松，針刺前排空膀胱以免刺傷。中風(fēng)后遺癥按常規(guī)取穴法治療肢體、言語障礙。尿失禁取穴：主穴為百會、四神聰、氣海、關(guān)元、中極、提托(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)。配穴：脾腎兩虛型加脾俞、腎俞；肝經(jīng)濕熱型加大敦、行間、太沖；氣虛血瘀型加血海、膈俞。上述穴位常規(guī)消毒后，選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×40 mm、0.30 mm×60 mm兩種規(guī)格的一次性華佗牌針灸針。主穴以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主，先刺百會、四神聰，以15°角沿皮快速向后刺入帽狀腱膜下15～20 mm，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；氣海、關(guān)元直刺25～40 mm，用燒山火手法，以患者腹部出現(xiàn)溫?zé)岣袨槎?；中極向曲骨方向呈75°角斜刺，進(jìn)針25～40 mm，行平補(bǔ)平瀉法，使針感向會陰部放射；足三里可直刺40～45 mm，用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法加強(qiáng)針感；陰陵泉、三陰交直刺30～35 mm，陰陵泉行平補(bǔ)平瀉法，三陰交行小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法使針感向足底放射。脾腎兩虛型配穴以補(bǔ)法為主；肝經(jīng)濕熱型配穴均以捻轉(zhuǎn)瀉法為主；氣虛血瘀型配穴中氣海用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，血海、膈俞以捻轉(zhuǎn)瀉法為主。留針30 min，后期可加用電針增強(qiáng)針感刺激，每日1次，10次為1個療程，休息2 d后進(jìn)行下個療程。②艾灸：患者平臥位灸，針刺后取用長2～3 cm的艾灸段插入氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴針柄上，使艾灸的熱度透過針體刺激腧穴，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血補(bǔ)虛的功效，灸25 min左右，以皮膚潮紅、有熱感透入少腹為度。頭部、四肢等部位采用回旋灸的補(bǔ)法或者雀啄灸的瀉法，如百會、足三里、陰陵泉、三陰交等穴位，根據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行對癥補(bǔ)瀉，以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢膀胱氣機(jī)的功效，以皮膚潮紅、有熱感透入體內(nèi)腧穴為度。每日1次，10次為1個療程。

對照組：中風(fēng)后遺癥按常規(guī)取穴(取穴同觀察組)針刺治療肢體、言語障礙；尿失禁口服金匱腎氣丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,國藥準(zhǔn)字Z11020054)，每日3次，每次6 g,10 d為1個療程。

兩組患者治療3個療程后由專人進(jìn)行療效評定。

治療結(jié)果

1.觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察標(biāo)準(zhǔn)：采用日排尿頻率[2]測定標(biāo)準(zhǔn)。測試標(biāo)準(zhǔn)分為4度。Ⅰ 度：白天可隨意控制排尿，一般3～4 h排尿1次，夜尿1次或無；Ⅱ 度：白天可隨意控制排尿，一般2～3 h排尿1次，夜尿2次；Ⅲ 度：白天有時不能控制排尿，一般1～2 h排尿1次，夜尿3～4次；Ⅳ度：白天不能控制排尿，一般0.5～1 h排尿1次，夜尿4次以上。

(2)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：可隨意控制排尿，尿頻、尿急癥狀基本消失，日排尿頻率測評達(dá)Ⅰ度；顯效：可隨意控制排尿，尿頻、尿急癥狀明顯改善，日排尿頻率測評達(dá)Ⅱ度；有效：尿頻、尿急癥狀有所改善，日排尿頻率測評達(dá)Ⅰ度；無效：尿頻、尿急癥狀無改善，日排尿頻率測評無提高。

2.結(jié)果

(1)治療前后日排尿頻率測試比較：觀察組與對照組患者治療前日排尿頻率測試比較，經(jīng)Ridit分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后日排尿頻率測試與同組治療前Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組治療后日排尿頻率測試Ⅰ度、Ⅳ度與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 觀察組與對照組患者治療前后日排尿頻率測試比較(例)

(2)臨床療效比較：兩組患者痊愈率和總有效率經(jīng)卡方檢驗，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示針刺配合艾灸治療中風(fēng)后尿失禁療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

注：與對照組比較，△P<0.05

討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后尿失禁屬“小便不禁”“遺尿”范疇，是指在清醒狀態(tài)下不能控制排尿，尿液自行排出的病證?！冻嗨椤吩啤吧釉唬翰唤?，謂無禁約，小便多而頻，不計遍數(shù)……蓋陽氣衰微不能約束”?！短绞セ莘健ぶ芜z尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”的原則。林珮琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出“小便不禁，雖膀胱見癥，實肝與督脈、三焦主病也”，尤其強(qiáng)調(diào)“治水必先治氣，治腎必先治肺”?？v觀諸醫(yī)家論述，小便不禁病位雖在膀胱，但與三焦、肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，為腎氣不足，脾氣虧虛，膀胱不能約束，氣化無權(quán)，開闔失常所致。加之本病又與腎、膀胱、三焦功能失調(diào)有關(guān),故本病主要病機(jī)為腦神失養(yǎng),膀胱固攝無權(quán),開闔不利,小便不能統(tǒng)攝[4]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，排尿反射由位于額葉旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞所控制,涉及自主神經(jīng)、軀體神經(jīng),主要由膀胱逼尿肌、內(nèi)括約肌、尿道外括約肌協(xié)同完成排尿過程。腦卒中后尿失禁主要原因為膀胱逼尿肌亢進(jìn),尿道外括約肌松弛所致[5]。

百會為三陽五會，“居一身之最高”，總督一身之陽氣，其脈上達(dá)腦，下連足太陽膀胱經(jīng)，能振奮陽氣，達(dá)到升舉收攝之效；配合四神聰開竅醒神、升陽固脫、補(bǔ)腦益髓，達(dá)到興奮大腦排尿中樞的功能[6]。從解剖上看，其下為大腦皮層的旁中央小葉，可以興奮大腦高級排尿中樞的功能，改善腦部的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)皮層下排尿中樞。氣海、關(guān)元為任脈要穴，也是全身保健強(qiáng)壯要穴，針刺此二穴可以培腎固攝，扶正培元。中極是膀胱的募穴，三陰經(jīng)脈在此和任脈交匯，募穴為臟腑經(jīng)氣結(jié)聚之處，可治本臟腑之病，助膀胱氣化，水道通暢，善治膀胱約束無權(quán)之尿失禁。提托為經(jīng)外奇穴，有益氣升提、固脫止溺之功。陰陵泉有健脾滲濕之效，三陰交能夠振奮腎氣，使之固攝有權(quán)，鼓舞膀胱開合有度，小便得以正常貯存和排泄[7]。以上諸穴合用，達(dá)到開竅醒神、溫腎助陽、通調(diào)水道的目的，針刺不僅激活了下排尿中樞，同時也將神經(jīng)沖動傳向上排尿中樞，引起效應(yīng)器膀胱和尿道功能的改變，從而改善膀胱功能失調(diào)[8]。

灸法在我國有著悠久的歷史。早在《靈樞·官能》記載：“針?biāo)粸?，灸之所宜。”《醫(yī)學(xué)入門》記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！本姆ń柚幕饻睾蜔崃鞍~的藥性，溫經(jīng)通絡(luò)，祛除風(fēng)寒濕邪，灸火的熱力不僅影響穴位的表層，還能通過腧穴深入體內(nèi)，調(diào)整體溫和血漿滲透壓，改善膀胱及盆底肌的毛細(xì)血管血流灌注，從而達(dá)到補(bǔ)腎益氣、溫陽固脫的作用[9]。

中風(fēng)患者一旦伴隨尿失禁癥狀，會給自己和家庭帶來諸多不便和困難，亦會給后續(xù)治療帶來較大難度。針刺配合艾灸辨證治療中風(fēng)后尿失禁可以明顯縮短治療療程，提高療效，穩(wěn)固已有的治療效果，減少后遺癥，且病情不易反復(fù)。在整個治療期間，可配合其他康復(fù)治療增強(qiáng)患者肢體運(yùn)動的恢復(fù)，以提高和恢復(fù)患者生活自理能力。

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2016-07-04)