左建華

河南濮陽市紅十字醫(yī)院 濮陽 457000

經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折體會

左建華

河南濮陽市紅十字醫(yī)院 濮陽 457000

目的 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床體會。方法 對32例胸腰椎爆裂性骨折患者采用經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月患者椎體前緣較術(shù)前明顯增加、Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)查CT顯示傷椎椎管減壓充分,椎體內(nèi)植骨塊融合良好。未出現(xiàn)內(nèi)固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角矯正丟失等病例。根據(jù)Frankel神經(jīng)功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前有神經(jīng)功能損傷患者末次隨訪時(shí)均有1～2級的恢復(fù)。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折，植骨融合良好，并發(fā)癥少，傷椎高度和脊柱生理曲度恢復(fù)滿意。

胸腰椎骨折；經(jīng)椎弓根；植骨；內(nèi)固定

胸腰椎爆裂性骨折是骨科臨床常見的脊柱損傷，常導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱移位和腰背部疼痛，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。2014-02—2015-02間，我院對32例胸腰椎爆裂性骨折患者采取經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者均經(jīng)X線片及CT掃描明確診斷。男25例、女8例; 年齡27～62歲,平均32.42歲。致傷原因：高處墜傷10例，車禍交通傷16例，重物砸傷7例。損傷部位：T113例，T1210例，L111例，L25例，L33例。按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評定脊髓損傷程度:C級8例,D級9例,E級15例。傷后至手術(shù)時(shí)：間8 h～10 d。

1.2 手術(shù)方法[1-2]全麻或硬膜外麻醉，俯臥位，以傷椎中心取后正中切口。分離軟組織及肌肉，充分顯露傷椎及其上下各一個(gè)脊椎關(guān)節(jié)突及橫突，保持傷椎的關(guān)節(jié)突和椎板的完整性。在C臂X線機(jī)透視下確定傷椎及上下椎弓根位置并置入4枚螺釘。C臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折。從傷椎椎弓根部打孔，確保周圍無破裂，應(yīng)用撬撥器通過椎弓根孔撬撥壓縮的椎體，復(fù)位壓縮椎體。對有脊髓神經(jīng)損傷壓迫者行椎板切除減壓術(shù)。其中T11椎體骨折采用改良后外側(cè)入路半環(huán)椎管減壓。L1～L3椎體骨折采用全椎板切除減壓。清除軟組織、確定椎管內(nèi)無骨折碎片后，將減壓時(shí)咬除的骨塊或自身髂骨碎片經(jīng)椎弓根孔邊填塞并壓實(shí)，盡量使植骨塊到病椎前緣。然后擰緊左右兩側(cè)螺絲，C臂X線機(jī)復(fù)查植骨量、內(nèi)固定及骨折椎體高度恢復(fù)、后凸畸形糾正滿意和椎管無狹窄后，安裝橫連接。術(shù)后留置負(fù)壓引流管24～48 h,預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月椎體前緣高度及Cobb角改善情況。(2)植骨融合效果。(3)有無內(nèi)固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角明顯丟失等病例。(4)根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前有神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月患者的椎體前緣及Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月患者的椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。隨訪12～24個(gè)月，其間復(fù)查CT顯示傷椎椎管減壓充分,椎體內(nèi)植骨塊邊緣模糊,融合良好,骨塊無吸收現(xiàn)象。未出現(xiàn)內(nèi)固定松脫、斷裂等病例。末次隨訪根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前有神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后均有1～2級的恢復(fù)。

表1 患者手術(shù)前后椎體前緣高度及Cobb角變化情況

3 討論

部分胸腰椎骨折患者合并脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)時(shí)， 需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療解除局部脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱正常的序列和穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定雖然通過椎弓根釘經(jīng)完整的椎弓根打入傷椎椎體,可恢復(fù)椎體全部或者部分高度，并形成一個(gè)節(jié)段性結(jié)構(gòu),分擔(dān)脊柱前柱的負(fù)荷,提高結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[3]，但部分椎體壓縮骨折后骨量丟失，導(dǎo)致椎體撐開復(fù)位后發(fā)生腔隙而提高椎體前緣高度Cobb角的后期丟失率。經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨，不僅可通過以傷椎為支撐點(diǎn)，縱向撐開傷椎及相鄰椎體，有利于恢復(fù)椎體前緣的高度及Cobb角，提高結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；同時(shí)通過傷椎內(nèi)植骨迅速有效地增加傷椎內(nèi)骨質(zhì)量，促進(jìn)傷椎及相鄰椎體間的骨質(zhì)再生，增加了植骨接觸面積，提高了傷椎骨性融合率，防止術(shù)后椎體高度丟失，為內(nèi)固定提供長期的生物力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)功能的恢復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4-5]。我們對32例胸腰椎爆裂性骨折患者應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療，患者術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月的椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)前均明顯改善，植骨融合良好,骨塊無吸收現(xiàn)象。未出現(xiàn)內(nèi)固定松脫斷裂、椎體前緣高度及Cobb角矯正丟失等病例。術(shù)前有神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后均獲得良好恢復(fù)。我們體會：(1)進(jìn)行傷椎椎弓根固定的基礎(chǔ)是必須保持椎弓根完好，同時(shí)植入骨的質(zhì)、量，骨床的準(zhǔn)備等多因素均可影響融合的效果。故術(shù)前應(yīng)行胸腰椎正側(cè)位X線檢查，傷椎、傷椎相鄰椎體經(jīng)椎弓根連續(xù)CT平掃及三維重建及MRI等檢查。了解椎體骨折范圍、椎管受壓情況、椎弓根形態(tài)，測量傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角及椎管橫截面積、脊髓與韌帶結(jié)構(gòu)及椎間盤損傷情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和選擇手術(shù)入路。術(shù)中結(jié)合C臂X線機(jī)透視情況準(zhǔn)確定位病灶，規(guī)范操作，科學(xué)、合理選擇進(jìn)針角度和深度及植骨量。(2)廣泛椎板減壓對正常解剖結(jié)構(gòu)破壞性大，可增加術(shù)后腰椎的不穩(wěn)性，并導(dǎo)致椎管狹窄復(fù)發(fā)率增高。術(shù)中需盡量遵循有限減壓原則，合理選擇減壓方式。

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(收稿 2017-01-21)

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