張國峰

河南原陽縣人民醫(yī)院普外科 原陽 453500

兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

張國峰

河南原陽縣人民醫(yī)院普外科 原陽 453500

目的 分析比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)及膽總管探查、取石、T管引流術(shù)(LCBDE)與LC聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果。方法 收集260例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，按手術(shù)方式不同分為2組。A組(164例)行LC聯(lián)合LCBDE術(shù)，B組(96例)行LC聯(lián)合EST術(shù)。觀察比較2組的治療效果。結(jié)果 A組患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均顯著少于B組，但術(shù)中出血量較B組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組結(jié)石一次性清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 LC聯(lián)合LCBDE和LC聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石均具有理想效果，但前者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間較少，更適于在基層醫(yī)院開展。

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；LCBDE；EST

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛運(yùn)用于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的治療，并取得優(yōu)異效果[1]?，F(xiàn)收集2010-03—2016-03間在我院行不同術(shù)式治療的260例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)及腹腔鏡膽總管探查術(shù)、取石、T管引流術(shù)(LCBDE)與LC聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開取石術(shù)(EST)的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組260例患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除急(慢)性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石及嚴(yán)重心肺疾病患者，均簽署知情同意書。按手術(shù)方式不同分為2組。A組(164例)：男91例、女73例；年齡(49.4±4.1)歲。膽總管直徑(1.36±0.79)cm。結(jié)石直徑(1.26±0.71)cm。B組(96例)：男53例、女43例；年齡(49.7±4.4)歲。膽總管直徑(1.39±0.82)cm。結(jié)石直徑(1.27±0.78)cm。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組：行LC聯(lián)合LCBDE術(shù)。全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)四孔法施術(shù)。臍下緣做 1 cm切口，穿刺建立CO2人工氣腹，壓力9～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。分別放置腹腔鏡及腔鏡操作器械。腹腔鏡探查確定診斷。用膽囊鉗將膽囊抓起，分離膽囊與周圍組織的粘連，顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管及膽總管。鈦夾夾閉、結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈后離斷。順逆結(jié)合用電凝鉤將膽囊完整剝離，膽囊床電凝止血，取出膽囊。解剖顯露出膽總管，細(xì)針穿刺確認(rèn)后將膽總管前壁切開1 cm左右。用取石鉗取出結(jié)石，插入導(dǎo)尿管用0.9%NaCl反復(fù)沖洗。置入膽道鏡觀察并用取石網(wǎng)籃將膽管內(nèi)結(jié)石取凈，確認(rèn)膽道鏡可順利進(jìn)入十二指腸后置入T管，可吸收線縫合膽總管前壁。經(jīng)T管注入0.9%NaCl無漏出后，小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。排凈CO2常規(guī)縫合戳孔。B組：行LC聯(lián)合EST術(shù)。靜脈麻醉，取側(cè)臥位。經(jīng)口將十二指腸鏡插入，確定十二指腸乳頭位置。先乳頭行逆行膽管造影，明確結(jié)石位置、數(shù)目及大小。電刀切開乳頭括約肌5～15 mm，于內(nèi)鏡下采用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石。再次行膽管造影確認(rèn)無結(jié)石殘留后，留置鼻膽管引流。3～4 d后行LC術(shù)。術(shù)后2～3 d，將鼻膽管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石一次性清除率。

2 結(jié)果

A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間較B組少，術(shù)中出血量較B組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的結(jié)石一次性清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)水平的不斷提高和日趨成熟，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸用于治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。目前主要有LC聯(lián)合LCBDE和LC聯(lián)合EST兩種微創(chuàng)術(shù)式。兩種術(shù)式均有良好的治療效果，亦各有某些不足。LC聯(lián)合EST術(shù)雖可避免放置T管所引起的諸多并發(fā)癥，但需2次麻醉及手術(shù)和放置鼻膽管，增加了住院時(shí)間和住院費(fèi)用[2]。而且有可能發(fā)生十二指腸穿孔、膽道逆行感染、急性胰腺炎等一系列并發(fā)癥[3]。故該術(shù)式較適于結(jié)石數(shù)目少的小結(jié)石、無T管引流的殘留結(jié)石及術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石。LC聯(lián)合LCBDE只需一次手術(shù)，且保留了Oddi括約肌功能，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)少。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行探查和取石，結(jié)石殘留概率少且住院時(shí)間短、住院費(fèi)用相對(duì)較低。其缺點(diǎn)是放置T管引流后，可引起諸多T管相關(guān)并發(fā)癥[4]。

我們收集了260例在我院行不同術(shù)式治療的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，通過對(duì)臨床資料的回顧性分析，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的結(jié)石一次性清除率無顯著差異。除LC聯(lián)合LCBDE組的術(shù)中出血量比LC聯(lián)合EST組較多外，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于LC聯(lián)合EST組。故可根據(jù)患者的具體病情、醫(yī)院的設(shè)備和條件及經(jīng)治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)體化進(jìn)行選擇。

[1] 黃品諺, 丁佑銘, 汪斌,等. 腹腔鏡膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的療效比較[J]. 臨床外科雜志, 2016, 24(5):369-371.

[2] 丁振, 李啟信, 湯朝. 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)[J]. 肝膽外科雜志, 2014, 22(3):203-205.

[3] 湯勇. 不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J]. 臨床心身疾病雜志, 2015, 21(1):64-65.

[4] 侯寶華, 崔鵬, 陳盛,等. 不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(23):3 887-3 889.

(收稿 2017-02-04)

R657.4+2

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1077-8991(2017)03-0056-02