葛永濤

河南民權(quán)縣人民醫(yī)院普通外科 民權(quán) 476800

經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)對(duì)減輕阻塞性黃疸心肌損害的效果分析

葛永濤

河南民權(quán)縣人民醫(yī)院普通外科 民權(quán) 476800

目的 分析經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)對(duì)減輕阻塞性黃疸心肌損害的作用 。方法 對(duì)46例阻塞性黃疸患者行PTCD進(jìn)行減黃，檢測(cè)手術(shù)前后肝功能、心臟功能指標(biāo)及心電圖異常率的變化，同時(shí)檢測(cè)引流前后BNP水平變化。觀察PTCD對(duì)減輕阻塞性黃疸患者心肌損害的作用。結(jié)果 46例患者經(jīng)治療均順利完成手術(shù)。黃疸均減退，平均血漿總膽紅素、堿性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指標(biāo)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，心電圖異常率較治療前有明顯下降(P<0.05)，患者血漿BNP水平較治療前明顯下降，中心靜脈壓及心排出量均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，治療期間未發(fā)生出血、感染及嚴(yán)重膽瘺。結(jié)論 對(duì)阻塞性黃疸患者實(shí)施PTCD治療在減黃、改善肝功能的同時(shí)，能有效改善心功能，減輕心肌損害。

阻塞性黃疸；心肌損害；經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)

高膽紅素引起心肌損害的機(jī)制有心臟植物神經(jīng)受損、內(nèi)毒素?fù)p害、膽紅素的細(xì)胞毒性作用、氧自由基生成增加、細(xì)胞因子作用等[1]?？杀憩F(xiàn)為心律失常、傳導(dǎo)阻滯甚至心跳驟停[2]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。2012-01—2015-12，我們對(duì)46例阻塞性黃疸患者實(shí)施經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PTCD對(duì)減輕阻塞性黃疸患者心肌損害的作用，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組46例患者中，男32例、女14例；年齡41～78歲，平均56.20歲。膽管癌例30例，胰頭癌9例，十二指腸乳頭癌4例，膽囊癌侵犯肝門部膽管3例。總膽紅素98～423 μmol/L，平均273.46 μmol/L。均依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷。排除原發(fā)心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺病、慢性腎病等影響血漿BNP水平的基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法 治療前30 min肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg。取平臥或側(cè)臥位，彩超下選定預(yù)計(jì)穿刺膽管后，標(biāo)記于體表。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至肝臟漿膜層。穿刺針于彩超引導(dǎo)下進(jìn)入預(yù)定膽管，續(xù)入8.5F導(dǎo)管盡量接近至阻塞部位，回抽見膽汁流出后，固定并接袋引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 (1)血漿BNP及肝功能指標(biāo)測(cè)定：治療前1天及術(shù)后第3天靜脈取血,以乙二胺四乙酸(EDTA)試管,收集全血標(biāo)本2 mL,采取美國(guó)博適Triage快速定量診斷儀測(cè)定BNP水平(正常值0～100 ng/L)。靜脈采血測(cè)定堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。(2)心電圖及心臟相關(guān)指標(biāo)檢查：術(shù)前1d及術(shù)后第3天行常規(guī)心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)竇緩、ST段改變、房早、室早、QT時(shí)間延長(zhǎng)等異常心電圖表現(xiàn)。術(shù)前1d及術(shù)后第3天分別測(cè)量心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排出量。取三次測(cè)量的平均值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTCD治療前后血漿總膽紅素、堿性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指標(biāo)情況 PTCD治療前后血漿總膽紅素、堿性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指標(biāo)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 PTCD治療前后血漿總膽紅素、堿性磷酸酶、AST、ALT等肝功能指標(biāo)

2.2 PTCD治療前后患者血漿BNP水平、心率、中心靜脈壓、心排出量等指標(biāo) PTCD后患者血漿BNP水平、心電圖異常率較治療前有明顯下降，中心靜脈壓及心排出量均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 PTCD治療前后血漿BNP水平、心率中心靜脈壓、心排出量等指標(biāo)情況

3 討論

阻塞性黃疸患者心功能早期可代償，超聲心動(dòng)檢查常無(wú)明顯異常。如何早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)心肌的亞臨床損害是黃疸患者診治的關(guān)鍵。常規(guī)心電圖檢查對(duì)于亞臨床狀態(tài)的心肌損害檢出率較低，而B型腦尿鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)，是檢測(cè)心臟功能損害較為敏感和客觀的指標(biāo),特別是在心臟功能損害的早期即有明顯變化，在不同性質(zhì)的心臟疾病中都顯示良好的應(yīng)用價(jià)值[3]。BNP位于心室隔膜顆粒中，對(duì)心臟的壓力負(fù)荷及容積張力十分敏感，具有釋放早、半衰期短等特點(diǎn)，是心肌損害較為敏感的指標(biāo)，對(duì)有無(wú)癥狀的心臟功能損害均有鑒別意義。本組結(jié)果顯示，術(shù)前BNP平均值明顯高于正常值，經(jīng)PTCD治療后血漿BNP水平明顯下降，提示經(jīng)PTCD減黃治療后可有效減輕心肌細(xì)胞損害，改善心功能。隨著PTCD治療后總膽紅素的下降，其心電圖異常率明顯降低，心排出量較治療前提升，而中心靜脈壓較治療前降低，與余偉等[4]報(bào)道結(jié)果相符。表明PTCD減黃后可有效改善患者的心功能。對(duì)無(wú)法手術(shù)的黃疸患者及手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備均具有重要臨床意義。治療中應(yīng)注意：阻塞性黃疸患者體質(zhì)虛弱，且易合并凝血功能障礙，圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高；患者膽道內(nèi)壓力較高，PTCD減壓瞬間存在膽汁外溢而導(dǎo)致局限性膽汁性腹膜炎可能。故熟練操作減少穿刺次數(shù)及盡早實(shí)施引流為減少并發(fā)癥的有效措施。治療中臨床醫(yī)師應(yīng)與超聲醫(yī)師熟練配合，并提前對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況做好應(yīng)急方案。

[1] 馬秀巖,王世斌,韓家林,等.梗阻性黃疽的血液動(dòng)力學(xué)研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志 2005，21(7)：495-496.

[2] Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y,et al.The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol，2014,63:170-180.

[3] Hernandez-Leiva E, Dennis R, Isaza D, et al.Hemoglobin and B-type natriuretic peptide preoperative values but not inflammatory markers, are associated with postoperative morbidity in cardiac surgery: a prospective cohort analytic study[J]. Cardiothorac Surg,2013,8:170-183.

[4] 余偉,黃長(zhǎng)山,王謙,等. B 型腦尿鈉肽檢測(cè)及外科 Apgar 評(píng)分對(duì)阻塞性黃疸患者術(shù)后心臟主要不良事件的預(yù)測(cè)作用 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016, 26 (12):135-138.

(收稿 2016-12-09)

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