劉克君 姚曉騰 荊國杰 李毅毅 胡棟 曾春生 匡健 鄭定柯

廣東惠州市第一人民醫(yī)院(惠州市神經(jīng)外科研究所) 惠州 516000

立體定向穿刺置管引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果

劉克君 姚曉騰 荊國杰 李毅毅 胡棟 曾春生 匡健 鄭定柯

廣東惠州市第一人民醫(yī)院(惠州市神經(jīng)外科研究所) 惠州 516000

目的 觀察立體定向穿刺置管引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 將2014-02—2016-01間收治的45例高血壓基底節(jié)腦出血患者作為觀察組，采用立體定向穿刺引流術(shù)治療，將同期實施內(nèi)科保守治療的45例高血壓基底節(jié)腦出血患者作為對照組。觀察2組患者住院時間、術(shù)后再發(fā)腦出血率及臨床效果和神經(jīng)功能恢復(fù)情況等指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組住院時間少于對照組，治療后再發(fā)腦出血率低于對照組，臨床效果及神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組。組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，立體定向穿刺置管引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。

高血壓；腦出血；立體定向；穿刺引流術(shù)

高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著我國老齡化社會趨勢的發(fā)展，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增高，且致死率及致殘率高。2014-02—2016-01間，我院對收治的90例高血壓基底節(jié)腦出血患者分別采用立體定向穿刺引流術(shù)和內(nèi)科保守治療，并對不同治療方法的臨床效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例患者入院后經(jīng)CT等影像學(xué)檢查均符合全國第四屆腦血管病會議擬定的“高血壓腦出血”診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男68例，女22例；年齡48～76歲，平均60.20歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次基底節(jié)區(qū)腦出血的高血壓患者。(2)血腫量：20～40 mL。(3)出血至治療時間：6 h ～3 d。(4)患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫破入腦室，腦疝發(fā)生。(2)腦動靜脈畸形、動脈瘤及可能的腫瘤性出血。(3)其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病。按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例。2組患者的年齡、性別、出血部位、 血腫量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[1-2]對照組實施內(nèi)科保守治療：均予以吸氧、硝普鈉泵入及口服硝苯地平緩釋片控制血壓。甘露醇及呋塞米脫水降顱壓。血凝酶及氨甲環(huán)酸注射液止血。奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。做好營養(yǎng)神經(jīng)并維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡等對癥治療。 觀察組在保守治療的基礎(chǔ)上實施立體定向穿刺置管引流術(shù)：剃除頭發(fā)，常規(guī)頭皮消毒，局部麻醉。取坐位或半坐位，安裝立體定向框架(安科公司生產(chǎn))，戴頭架轉(zhuǎn)運至放射科行頭顱CT 掃描檢查。要求CT掃描范圍包括立體定向框架，CT 成像標(biāo)定血腫面積最大處，定位圖像血腫的內(nèi)側(cè)中后1/3處。檢查掃描圖像正確后用光盤刻錄CT掃描數(shù)據(jù)，隨后進(jìn)入手術(shù)室。將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入安科專用手術(shù)計劃系統(tǒng)內(nèi)，確定適血腫穿刺靶點及入顱路徑，避開腦部重要功能區(qū)。穿刺方向和置管位置盡量與血腫長軸平行，使接觸面積增大,以利抽吸和引流。腦穿針引流出暗紅色血液后，測量置入深度，將10號硅膠引流管導(dǎo)入血腫腔中。有新鮮出血者可注入凝血酶500 U(溶入5 mL 0.9%氯化鈉注射液中)止血。小心而緩慢地抽吸血腫(清除血腫總量的60%～70%即可)后于血腫腔內(nèi)放置引流管，縫合切口。術(shù)畢通過引流管將2萬IU尿激酶與生理鹽水2 mL混合自引流管低位注入血腫腔。一般閉管1～2 h后排出。之后每隔8 h尿激酶灌洗血腫腔1次，直至血腫清除達(dá)到80%，拔除引流管。2組治療后均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，動態(tài)觀測腦血腫吸收情況、腦水腫程度。密切觀察患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)情況、意識情況。根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物用量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄2組患者住院時間，術(shù)后再發(fā)腦出血率及神經(jīng)功能恢復(fù)等指標(biāo)。臨床效果根據(jù)治療后不同時間進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS分)評分。隨訪調(diào)查2組患者治療前及治療后3個月的NHISS分。并采用NHISS分[3]對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評價。優(yōu)：治療后患者NHISS評分降低≥75%；良：NHISS評分降低25%～74%；無效：NHISS評分降低<25%。神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù) /總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院時間及治療后腦出血再發(fā)率情況 觀察組住院時間(13.92±1.86)d,術(shù)后發(fā)生再出血1例(2.22%)；對照組住院時間(20.76±2.94)d,治療后腦再出血發(fā)生4例(8.89%)。2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組NHISS評分及神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率情況 2組治療前NHISS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月觀察組NHISS評分低于對照組，神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組NHISS評分及神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率情況

3 討論

高血壓腦出血的出血部位常位于基底節(jié)區(qū)，可占腦出血50%以上。血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng),直接破壞腦組織,同時血腫凝結(jié)、液化分解釋放降解物可造成繼發(fā)性腦損傷。臨床對血腫量超過30～40 mL的患者常采取開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療。當(dāng)血腫量≤30～40 mL時(尤其是基底節(jié)部位的出血)，通常采取內(nèi)科保守治療。雖然有效避免了常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，但神經(jīng)功能預(yù)后效果一般。立體定向穿刺置管引流術(shù)治療高血壓腦出血，通過CT結(jié)合立體定向儀定位，定位精確度高、引流管放置位置理想，可顯著減少腦組織誤傷發(fā)生，并能及時清除血腫，解除腦占位效應(yīng)，減少繼發(fā)性損害。同時局麻下手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，減少反復(fù)抽引的危險性，降低再出血概率，為術(shù)后神經(jīng)功能的早期恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件[2-4]。本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組住院時間短、術(shù)后腦再次出血發(fā)生率低，且神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高，應(yīng)用效果滿意。為提高治療效果，我們認(rèn)為：(1)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機：時間是影響血腫質(zhì)地的重要因素，但并非絕對因素。對無活動性出血、有腦受壓表現(xiàn)的患者應(yīng)早期手術(shù)，以減少并發(fā)癥。病后6 h內(nèi)出血量控制在20～40 mL為宜，但對部分意識障礙較淺，無腦疝發(fā)生的患者可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。(2)治療期間合理控制血壓，以有效防止和減少再出血的發(fā)生。

[1] 鄭虎, 張紅波, 袁輝勝,等. CT輔助下立體定向穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志,2016,13(5):386-388.

[2] 王軼, 陳宏朝, 張宗杰,等. 腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 15(5):424-426.

[3] 湯永洋.CT 引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,15(6):79.

[4] 陳維杰, 張俊功, 徐厚池,等. 立體定向穿刺置管引流術(shù)治療中少量高血壓性腦出血的臨床效果分析[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(8):1 026-1 028.

(收稿 2017-02-11)

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